INDIVIDUAL'NAYa AKTUAL'NOST' "NEIZMERYaEMYKh" PRIZNAKOV

Abstract

В психосоматической медицине, в неврологии при рассмотрении психовегетативных и так называемых функциональных неврологических нарушений, в малой психиатрии при пограничных состояниях (неврозах) врач имеет дело с состояниями, описываемыми множеством качественных (субъективных) признаков (симптомов, знаков). Такие признаки остается субъективным, и наши знания о нем полностью зависят о предъявления информации пациентом.

Full Text

Актуальность. В психосоматической медицине, в неврологии при рассмотрении психовегетативных и так называемых функциональных неврологических нарушений, в малой психиатрии при пограничных состояниях (неврозах) врач имеет дело с состояниями, описываемыми множеством качественных (субъективных) признаков (симптомов, знаков). Например, такой признак, как головная боль, может быть описан по интенсивности, регулярности или периодичности, пароксизмальности/перманентности, частоте, циркадности и/или сезонности, территории, по связанной с болью степени нарушения сна, аппетита, повседневной активности (то есть качества жизни). Такие параметры признака могут быть отчасти выражены количественно. Тем не менее признак остается субъективным, и наши знания о нем полностью зависят о предъявления информации пациентом. А такие составляющие, как связь с внешними или внутренними факторами, описательные характеристики или особенности болевого поведения цифровой оценке практически не подлежат. В такой ситуации единая, совокупная (обобщенная) количественная характеристика признака представляется, мягко говоря, маловероятной. Однако именно решению этой проблемы были посвящены наши исследования последних лет. Они касались изучения психовегетативного синдрома у лиц молодого возраста. Список части работ приведен в конце статьи [1-8]. Психовегетативный синдром (ПВС) - это состояние, которое характеризуется индивидуальным полиморфизмом функциональных нарушений. Отдельные симптомы, описываются пациентами, имеют множество качественных характеристик. Для выявления ПВС у юношей и девушек в возрасте от 16 до 25 лет использовалась анкета, состоящая из ранее отобранных по информативности 16 признаков, расположенных в порядке убывания их информационных весов. Для каждого признака испытуемый указывал его наличие (01), описательную (вербальную) выраженность - "слабая", "умеренная", "сильная" степень (0123) и индивидуальную актуальность (0123456789). Индивидуальная актуальность (ИА) признаков - параметр, предложенный нами для оценки суммарной субъективной значимости данного признака (следовательно, в том числе и влияния его на качество жизни испытуемого). Уровень ИА (прежде всего ощущений и переживаний, выражаемых жалобами, реже другими способами - сообщение о цифрах АД самих по себе, как факте, об обстоятельствах жизни, работы, взаимоотношений в коллективе и др.) определялся самим пациентом при заполнении анкеты. Так как он мог меняться по ходу болезни и ее лечения, то оказался удобным для динамической оценки субъективной составляющей клинической картины болезни. Значение ИА использовалось для расчета анкетного индекса риска (АИР) вегетативной дисфункции. Результаты детального изучения динамики ИА при ПВС в указанных группах были опубликованы нами ранее [1]. Материал и методы исследования. По значению АИР испытуемые распределились по группам следующим образом. I группа - здоровые (АИР менее 20 баллов), II - с легкими вегетативными сдвигами (АИР от 20 до 50 баллов) и III - лица с ПВС (АИР более 50). В I группе жалобы встречались крайне редко и имели обычно низкую ИА, во II группе чаще, но так же с относительно невысокой ИА. У людей III группы наибольшую ИА имели такие жалобы, как головная боль (средняя ИА по группе 4,2), общая слабость (4,1), боль, тяжесть в области сердца (3,65), потливость (3,6), тогда как жалобы на шум в ушах, чувство жара, понижение АД были низкоактуальными (ИА от 2,3 до 2,6). Анамнестические признаки (перенесенные заболевания, малоподвижный образ жизни, стресс) имели значительную представленность и среднюю ИА от 4,2 до 5,3 баллов у лиц с ПВС. Примерно такую же заметную значимость имели они и среди здоровых молодых людей. Полученные результаты и их обсуждение. Динамика значений ИА и АИР позволяла отражать течение болезни. Разработка стандартизованных количественных методов исследования ПВС может позволить не только выбирать индивидуальный план ранней профилактики сосудистой патологии, но и оценивать течение болезни, эффективность лечения и качество жизни молодых людей. Более того, с учетом полученных результатов метод анкетирования в предложенном виде позволяет переходить от простой констатации наличия признака к его количественной оценке (сила и индивидуальная значимость для больного) на любом этапе развития любой патологии, характеризуемой преимущественно описательными признаками. На основании получаемых таким образом данных возможно построение плана дальнейшего обследования и профилактических мероприятий. Использование параметра ИА признака (прежде всего жалобы) и рассчитываемого на его основе АИР (с предварительным расчетом соответствующих информационных весов) целесообразно включить и в комплексную оценку качества жизни больного. Особое значение данный подход приобретает именно в психосоматической медицине, где большая часть проявлений патологии носит как раз субъективный и/или качественный характер. Сотрудниками кафедры неврологии планируется проведение серии исследований характеристик времени индивидуальной актуальности признаков (ВИАП), периоды которого по отношению к моменту осмотра (первого собеседования) могут быть примыкающими или отодвинутыми в прошлое или даже в будущее. Для стандартизации оценки ИА и более тщательного учета особенностей ее динамики нами предлагается выделение и использование следующих составляющих элементов, параметров анализа и оценки, вариантов течения ВИАП (см. рис.1.; звездочкой помечен момент осмотра - точка отсчета времени). 1. Период актуальности (ПА). Временной промежуток, в течение которого признак имел, имеет и/или будет иметь хоть какую-нибудь значимость. Начало болезни (устанавливается врачом) и начало периода актуальности (указывается пациентом) могут не совпадать. Конец болезни и конец периода актуальности, как правило, совпадают (в том числе со смертью или исцелением, с окончанием провоцирующего периода - климакса, беременности, десинхроноза и т.д.). 2. Период неактуальности (ПНА). Временной промежуток, в течение которого признак отсутствует и не имеет какого-либо значения для пациента. Совокупность всех ПА и ПНА составляет ВИАП. 3. Текущая актуальность. Понятие применимо к признакам, актуальным на данный момент. Прежде всего именно с ней приходится иметь дело исследователю. Значение ее в какой-то степени аналогично понятию "мгновенной скорости" в кинематике. 4. Анамнестическая актуальность. Описывает признаки, значимые в прошлом в течение некоторого периода актуальности. Является отсроченной по отношению ко времени обследования. Период неактуальности при этом может быть любым - как очень коротким, так и очень длинным. Чем он длиннее, тем большее влияние может оказать на неточность предъявления уровня ИА пациентами. Рис.1. Периоды и варианты актуальности признаков 5. Прогностическая (прогнозируемая) актуальность. Ее можно также назвать катамнестической или отставленной. Представляет собой ожидаемую актуальность признака с учетом знаний о характере течения патологии (у конкретного пациента). 6. Сплошная актуальность. Предполагает отсутствие периодов неактуальности в течение ВИАП. 7. Прерывистая актуальность. Говорит о наличии периодов неактуальности в течение ВИАП. При этом чередование ПА и ПНА может быть более или менее регулярным по длительности периодов, неравномерным или равномерным. В последнем случае речь идет о периодической актуальности. Отражает чаще всего ремиттирующий (волнообразный) характер течения болезни с эпизодами полного отсутствия данного признака и периодами проявлений его с различной ИА. В случае значительного (более чем в 5-10 раз) превышения по длительности периодов неактуальности периодами актуальности можно пренебречь первыми и вести речь о приближенном переводе прерывистой актуальности в сплошную. Общий период актуальности при возрастает, складываясь из совокупности ПА с незначительными ПНА между ними, может также совпасть с ВИАП. Следует учитывать оценку ситуации самим пациентом (имели ли место вообще периоды неактуальности и др.), сопоставлять ВИАП (часы, дни, недели, месяцы, годы, десятилетия) и время течения болезни. Индивидуальная актуальность может быть также охарактеризована как стойкая (стабильная), нестойкая (лабильная), убывающая, возрастающая (нарастающая) и т.д. Убывание и/или возрастание ИА может учитываться либо в пределах отдельно взятого периода актуальности, либо в течение всего ВИАП. При этом расчет осуществляется или по параметру средней ИА, или по множеству показателей текущей ИА. Динамика актуальности признака может быть представлена в виде графика, на котором по оси X откладывается время в удобных для данной ситуации единицах (по длительности - произвольные, но равные), а по оси Y - уровень индивидуальной актуальности, определенным образом меняющийся (или не меняющийся) с течением времени. График позволяет учесть доступный изучению период актуальности признака или состояния как элемент или основную составляющую внутренней картины болезни (ВКБ), рассчитать среднюю ИА (рис. 2) на протяжении всего периода, оценить вклад данного признака в показатель АИР. Рис.2. Динамика индивидуальной актуальности Иллюстрацией к вышесказанному является представленный на рис.2. ряд фигур, характеризующих определенные ситуации динамики ИА. Каждая фигура описывает период актуальности (а иногда и ВИАП) выбранного признака целым рядом определений, понятий. Так, фигура А соответствует актуальности возрастающей (с течением времени), сплошной (нет ПНА), нестабильной (в течение ПА велика разница между максимальной и минимальной ИА; количество ПА с различной ИА также велико), неравномерной (велика разница в длительности фрагментов ПА с различной ИА). Фигура Б соответствует актуальности убывающей, равномерной (длительность фрагментов с ПА с различной ИА приблизительно одинакова или, по крайней мере, сопоставима), сплошной, нестабильной. Если рассматривать их совместно (без ПНА) и последовательно, это может соответствовать возникновению какого-либо курабельного состояния, его течению и реконвалесценции. Фигура В может быть описана как равномерная, нестабильная, прерывистая, без четкой тенденции к возрастанию или убыванию. Фигура Г также не показывает существенных изменений величин ИА с течением времени, стабильная, неравномерная, сплошная (может соответствовать хронической ситуации с относительной адаптацией). Совокупность графиков ИА по ряду ведущих признаков покажет в общих чертах основную структурную часть ВКБ. Актуальность признаков некоторыми пациентами может восприниматься по-разному в зависимости от настроения, внешних обстоятельств, сопутствующих ощущений, особенностей личности и т.д. Можно предложить коэффициент надежности получаемой информации - КНИ (среднее арифметическое ИА в разных оценках + отклонение от среднего: чем оно больше, тем менее надежна информация). Скажем, при невралгии тройничного нерва можно ожидать высокий уровень КНИ, а при психалгии у истероидной личности - низкий, либо наоборот, ригидную оценку (отклонение, близкое к нулю). Можно столкнуться с ситуацией, когда оценка пациентом своего состояния, ощущений, признаков количественно затруднена (низкий образовательный ценз и др.). Величина ИА (ось Y) становится неконкретной, однако это не исключает ранжирования признаков. В этом случае допустимо использование математических операций "больше", "меньше", "равно" с расстановкой набора полученных признаков по убыванию актуальности ("гибкий профиль")[4]. Дальнейшая работа осуществляется с группой наиболее актуальных признаков, возможно, с переходом с ряда 0123456789 (цифровая ИА) на ряд 0123 (слабая, умеренная, сильная выраженность признаков). Можно перевести работу с ИА на визуально-аналоговую шкалу. Выводы. Результаты наших (Протасов И.С., Кочукова (Манжина) И.В.) предыдущих исследований, связанных с оценкой уровня ИА, значения изучения ИА для оценки ВКБ с ранжированием признаков и построением "жестких" и "гибких" профилей, были неоднократно представлены на научных конференциях различного уровня (см. ниже). Их также можно найти в сети Internet (http://www.vsma.ac.ru/publ/priam/v-3-2/part-1.html#5 и др.) в электронной версии сборника "Прикладные информационные аспекты медицины" за 2000 и 2001 гг.