SANATsIYa BRYuShNOY POLOSTI V GETEROTERMIChESKOM REZhIME KAK METOD PATOGENETIChESKOY TERAPII SINDROMA POSTSANATsIONNOY INTOKSIKATsII U BOL'NYKh S OSTRYM RASPROSTRANENNYM PERITONITOM

Full Text

Актуальность. В последнее время все большее значение в потенцировании интоксикационного синдрома при остром перитоните отводится резорбции из брюшной полости (БП) во время санации экзо- и эндотоксинов, а также токсичных антисептиков. Данные патологические явления объединяются в понятие постсанационной интоксикации. Роль постсанационной интоксикации в настоящее время активно изучается, о чем свидетельствует все возрастающее число публикаций [1, 4], однако пути профилактики данного осложнения не разработаны [2]. Целью настоящего исследование являлось улучшение результатов лечения больных с острым распространенным перитонитом путем дополнения комплексной программы лечебных мероприятий методом санации БП в гетеротермическом режиме, основанном на сочетанном использовании гипер- и гипотермических рабочих растворов. Материал и методы исследования. Клинической апробации разрабатываемого метода предшествовали углубленные экспериментальные исследования. Было установлено следующее: Ни один из изучаемых видов санации БП не влечет за собой выраженных необратимых изменений гомеостаза организма подопытных животных. Санация БП в гипертермическом режиме сопровождается повышением её антибактериального потенциала, однако, параллельно увеличивается скорость резорбции из свободной БП токсических веществ. Санация в гипотермическом режиме снижает интенсивность постсанационной интоксикации, но, в значительной мере снижается и качество деконтаминации БП. Гетеротермический режим санации БП является наиболее оптимальным температурным режимом, так как позволяет повышать эффективность проводимой обработки, не индуцируя нарастание интоксикационного синдрома в постоперационном периоде. Клинические исследования основаны на анализе результатов лечения 35 больных с острым распространенным перитонитом на базе отделения гнойной хирургии Воронежской областной клинической больницы №1. Состояние больных соответствовало стадии II-III согласно классификации В.К. Гостищева и соавт. [3]. Основную группу составили 23 пациента, в возрасте от 17 до 73 лет. В контрольную группу вошли 19 больных, в возрасте от 19 до 77 лет. Основная и контрольная группы больных по тяжести, распространенности перитонита, характеру сопутствующей патологии были сопоставимы. Полученные результаты и их обсуждение. Лечение больных обеих групп начинали с предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Объем помощи включал мероприятия, направленные на коррекцию нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, белкового дефицита, реологических расстройств крови, антибиотикотерапию. Оперативное вмешательство осуществлялось согласно общепринятым современным принципам лечения острого перитонита. Санацию БП у больных контрольной группы производили с использованием гидропрессивного метода [2]. Для получения высоконапорного потока жидкости использовали устройство УПР - 01. В качестве рабочего раствора использовался 0,9% раствор NaCl, содержащий озон в концентрации 1500 мкг/л, с температурой 38оС. В основной группе санацию БП проводили в гетеротермическом режиме. Обработку начинали с промывания БП гипотермическим (t-12-150С) 0,9% раствором NaCl. Объём используемого раствора составил 3-5 литров. Время экспозиции раствора в БП 5-6 минут. Целью данного этапа санации являлось максимально возможное удаление из БП перитонеального экссудата, содержащего значительное количество микроорганизмов, а так же продуктов их жизнедеятельности и деградации. Проведение данного этапа санации в гипотермическом режиме за счет развития регионарного капилляроспазма позволяет достичь снижения степени выраженности постсанационной интоксикации. Применение на первом этапе санации антисептиков считали нецелесообразным ввиду значительного образования на фоне их использования токсических продуктов деградации микроорганизмов. На втором этапе санации производили гидропрессивную обработку БП 0,9% раствором NaCl, насыщенный озоном до концентрации 1500 мкг/л, с температурой 47оС. Параметры гидропрессивной обработки аналогичны таковым в контрольной группе больных. Объём используемых растворов был равен 3-5 литров, продолжительность обработки составляла 10 мин. Проведение данного этапа санации в гипертермическом режиме позволяет увеличить бактерицидность рабочего раствора. Наиболее выражен данный эффект при использовании растворов, содержащих растворенный озон, так как повышение температуры ведет к снижению стабильности данного соединения, а выделяющиеся при разложении озона активные формы кислорода обладают выраженными антибактериальными свойствами. В послеоперационном периоде всем больным производили восполнение дефицита ОЦК, коррекцию сдвигов КОС и водно-электролитного баланса, восполнения белковых потерь, дезинтоксикационную терапию, а так же стимуляцию желудочно - кишечного тракта при наличии длительного пареза. Антибактериальную терапию осуществляли с учетом результатов бактериологического исследования. Контроль за эффективностью лечения проводили, оценивая результаты общеклинических методов исследования, данных общего и биохимического анализов крови, коагулограммы, с последующей интерпретацией полученных результатов в системе оценки степени тяжести и прогноза SAPS, а так же данных бактериологического исследования, характера осложнений, летальности. При анализе результатов клинической апробации данного метода было установлено значительное снижение степени выраженности интоксикационного синдрома после проведения санации БП в гетеротермическом режиме. Исходно у больных обеих групп был отмечен высокий уровень эндогенной интоксикации. После гетеротермической санации уже на 1-е сутки концентрация МСМ была ниже нормы на 5,0%, в контрольной группе аналогичный показатель превышал норму на 96,10%. На 3-и сутки после санации концентрация МСМ в основной группе от нормальной достоверно не отличалась, в контрольной - была выше её на 86,11%. Содержание мочевины в крови после проведения санации в гетеротермическом режиме возвращалось к физиологическим границам уже на 2-е сутки, содержание креатинина - на 3-и сутки после санации, в то время как в контрольной группе превышало норму на 106,11 и 106,33%, соответственно. Проведение санации БП в гетеротермическом режиме вело к снижению степени выраженности общевоспалительных реакций. Так, на 1-е сутки после санации, в контрольной группе содержание лейкоцитов в крови было увеличено на 106,39%, а в основной группе - на 30,14%. Послеоперационный период у больных основной группы так же характеризовался сокращением периода гипертермии, нестабильной гемодинамики. В предоперационном периоде концентрация билирубина в основной группе больных превышала таковую в контрольной, однако уже на 1-е сутки после санации содержание билирубина в контрольной группе было увеличено по сравнению с нормой на 150,26%, в основной группе - на 113,59%. Активность АлАТ, АсАТ в раннем постсанационном периоде была увеличена в обеих группах, однако на 3-и сутки после санации гиперферментэмия была отмечена только у больных контрольной группы. Снижение рО2 в крови больных контрольной и основной групп не сопровождалось увеличением содержание СО2, рН было смещено в сторону субкомпенсированного алкалоза. В результате бактериологических исследований установлено, что санация брюшной полости в гетеротермическом режиме вела к снижению частоты бактериемии с 15,79% в контрольной группе до 13,04%. При оценке полученных данных в системе SAPS отмечено снижение степени тяжести больных основной группы на 1-е сутки послеоперационного периода на 0,64 бала по сравнению с контролем. Включение в комплекс лечебных мероприятий метода санации БП в гетеротермическом режиме позволило сократить количество повторных операций в 2,21 раза, снизить летальность больных с 15,79% в контрольной группе до 8,70% в основной. Выводы. Таким образом, санация брюшной полости в гетеротермическом режиме является эффективным и безопасным методом лечения больных с острым перитонитом. Использование разработанного метода считаем показанным во всех случаях перитонита при наличии выраженного интоксикационного синдрома, а так же обусловленного развитием анаэробной инфекции, Гр (-) инфекции.

About the authors

A A Gluhov

Voronezh State Medical University

Email: glukhov-vrn@yandex.ru

I N Banin

Voronezh State Medical University

References