ANALYSIS OF REGISTER DATA OF WOMEN SUFFERING FROM CHRONIC HEART FAILURE

Abstract

Monitoring of patients with a triad of diagnoses: chronic heart failure, arterial hypertension, coronary heart disease, determination of patterns, the formation of a portrait of a patient with the above diagnoses.

Full Text

Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) - основная причина смерти во всем мире. В структуре ССЗ лидерами остаются артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность. Основными причинами развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) в Российской Федерации являются АГ (95,5 %), ИБС (69,7 %) [1]. Профилактика, лечение и реабилитация пациентов с ХСН - одна из наиболее сложных проблем здравоохранения во всем мире, что обусловлено ее высокой распространенностью, многообразием клинических подходов к выбору схемы терапии и высокой стоимостью лечения. Материал и методы исследования. Исследование проведено ретроспективно. Использованы данные медицинских карт амбулаторного/стационарного больного, данных Регистра пациентов с ХСН. В исследование было включено 217 женщин с диагнозом хроническая сердечная недостаточность (ХСН), артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), возраст старше 40 лет. Полученные результаты и их обсуждение. Число пациентов с ХСН I и II функциональных классов распределено примерно в равных долях: IФК - 113 человек (53%), IIФК - 100 человек 47%. Стенокардия была зарегистрирована у 186 человек (86%). Преобладали пациенты со II функциональным классом - 126 человек (58%). Инфаркт миокарда перенесли 73 человека (34%). Ишемический инсульт перенесли 5 женщин исследуемого контингента. Пациентов с геморрагическим инсультом не было. Дисциркуляторная энцефалопатия зафиксирована у 1 человека. У всех пациенток диагностирована стойкая АГ, среднее значение систолического артериального давления (САД) составляла 77 мм.рт.ст., диастолического артериального давления ДАД 148 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений - 77 в минуту. В таблице 1 представлено распределение значений артериального давления в возрастных группах. Таблица 1. Средние значения величин артериального давления в возрастных группах контингента исследования Возраст, полных лет Количество человек САД, мм.рт.ст ДАД, мм.рт.ст 53 - 60 11 139 85 61 - 70 49 144 87 71 - 80 75 148 88 81 - 90 68 142 87 91 - 101 14 151 87 Результаты клинического обследования представлены в таблице 2. Таблица 2. Соотношение частоты встречаемости различных симптомов, выявленных при клиническом обследовании пациентов. Симптом Количество человек % от численности контингента Пальпаторное обследование Двусторонний отек лодыжек 85 39 % Пульсация яремных вен 2 1 % Гепатомегалия 75 35 % Аускультативное обследование Хрипы в легких - в нижних отделах 7 3 % Хрипы в легких - по всем легочным полям 53 24 % Как следует из данных таблицы более трети пациенток имели отеки лодыжек и гепатомегалию (39% и 35% соответственно от числа всех обследованных). Следующий по частоте встречаемости симптом - хрипы в легких по всем полям встречался практически у четверти всех обследованных - 24% от численности контингента. Крайне редко зафиксированы случаи пульсации яремных вен (2 пациентки - 1 %) и хрипы в нижних отделах легких (7 пациенток - 3%). Так же при клиническом опросе установлено, что на боль или дискомфорт в груди жаловалась 201 пациентка (93%). Из них непосредственно загрудинную боль или дискомфорт испытывали 185 человек (85%), у 62 человек (29 %) боль или дискомфорт возникала при физической нагрузке. Отметили, что боль/дискомфорт в груди проходит в покое и/или после приема нитроглицерина 63 человека (29%) (рис.1). Рис. 1 Распределение пациенток по характеру загрудинных болей. Большая часть пациенток - 210 человек (97%) определяли уровень своей физической активности как «обычный». При этом жалобы на одышку предъявляли 205 человек (94%). Характеристика проявлений одышки следующая: пароксизмальная ночная одышка - 14 пациенток (6%); одышка при обычной физической нагрузке - 108 (50%), одышка при ходьбе по ровной местности - 75 (35%), одышка при подъеме - 168 (77%), одышка в покое - 3 (1%), ортопноэ - 1 человек, ночной кашель у 2 человек (1%). По результатам физикального обследования у основной массы пациенток отмечался избыток массы тела, среднее значение ИМТ = 26 кг/см². Ожирение у 9 человек (4%). ОТ ≥ 80 см у 107 женщин (49%), ОТ ≥88 см у 89 женщин (41%). Семейный анамнез отягощен по случаям раннего развития ИБС у 59 пациентов (27%), артериальной гипертонии - 58 пациентов (27%). Опрос о наличии вредных поведенческих привычек выявил следующе. Злоупотреблявших алкоголем среди обследованного контингента не было, никогда не курили 199 человек (92%), курить бросили 11 (5%) человек. Уровень своей физической активности основная масса пациенток определяет как «средний» - 207 человек (95%). Основная масса пациенток старается придерживаться режима рационального питания. Результаты инструментального обследования следующие. ЭХО-кардиография выполнена у 39 человек (18%). Установлено, что ИММ ЛЖ (N - 124 г/м²), среднее значение ИММ ЛЖ = 126 г/м². Фракция выброса левого желудочка %, среднее значение = 64%, диастолическая дисфункция ЛЖ имеется у 23 человек. Нарушения локальной сократимости выявлено у 40 человек, повышение давления в ЛА у 21 человека. Заключение по результатам электрокардиографического исследования: гипертрофия левого желудочка - 66 человек (30%), признаки перенесенного Q-инфаркта миокарда - 57 человек (26%), тахиаритмия - 21 человек (10%), мерцательная аритмия- 9 человек (4%), прочие нарушения - 185 человек (85%). Следует отметить, что электрокардиограмм, охарактеризованных специалистом как «норма» не было. По результатам рентгенографического обследования (Rg ОГК) выявлено увеличение размеров сердца (кардиомегалия) - 19 человек (9%), застой в легких (отек) 1 человек (0,5%). Инвазивная коронарография была проведена у единичных пациентов, стеноз в сегменте N1 выявлен у 6 человек (3%). Результаты лабораторного обследования представлены в таблице 3. Установлено, что повышение значения глюкозы натощак ≥ 6,1 ммоль/л зафиксировано у 49 человек (23%), глюкозы ≥ 5,8 ммоль/л 84 человека. Глюкозотолерантный тест (ГТТ) - глюкоза через 2 часа после сахарной нагрузки определен у 13 человек (6%), 4 человека с повышенными показателями глюкоза ≥ 7,8 ммоль/л. Гликированный гемоглобин определен у 7 человек (3%), повышен у 3 человек (Hb≥ 7,5 %). Общий холестерин сыворотки крови (значение, мг/дл) - повышенное значение у 142 65% пациенток (х ≥ 200 мг/дл). Общий анализ крови: гемоглобин повышен 202 человек (93%), (N - 120-150). Таблица 3. Результаты лабораторного обследования биохимических показателей сыворотки крови и общего анализа крови. Показатель Среднее значение Глюкоза натощак 5,8 ммоль/л Глюкозотолерантный тест 5,9 ммоль/л Холестерин ЛПНП 135 мг/дл Холестерин ЛПВП сыворотки кров 80 мг/дл Триглицериды 159 мг/дл Общий холестерин 194 мг/дл Уровень креатинина 11 мг/дл Уровень мочевины 6,7 ммоль/л Мочевая кислота 232 мкмоль/л Гемоглобин 131 г/л Mdrd (скф) 57 мл/мин/1,73 m² По результатам анализа активности пациенток в плане получения консультативной помощи и самообразования по поводу организации бытовых и реабилитационных мероприятий выявлено следующее. Обучение в «Школе больных АГ» или «Школе больных ХСН» среди контингента обследования не проходил никто. Консультацию по методам прекращению курения получали, 146 человек (67%), по организации рациональной физической активности и рациональному питанию получали 149 человек (69%). В таблице 4 представлены результаты изучения качественной и количественной составляющей объема повседневной лекарственной терапии. Таблица 4. Наименование и частота использования средств фармакотерапии. Название препарата Количество пациентов % Ингибиторы АПФ 122 56 % Антагонисты рецепторов ангиотензина - II 34 16% Прямой ингибитор ренина 1 0,5% Бета-блокаторы 119 55% Антагонисты кальция дигидропиридиновые 14 6% Антагонисты кальция недигидропиридиновые 16 7% Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики 77 35% Калийсберегающие диуретики 24 11% Петлевые диуретики 36 17% Агонисты имидазолиновых рецепторов 2 1% Статины 118 54% Ацетилсалициловая кислота 122 56% Непрямые антикоагулянты 12 5,5% Клопидогрель 20 9% Нитраты короткого действия 60 28% Нитраты продленного действия 32 15% Нитроглицерин 77 35% Дигоксин 9 4% Из данных таблицы 4 следует, что более половины пациенток принимают следующие препараты: ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, статины, ацетилсалициловую кислоту. Около трети исследуемого контингента принимают тиазидовые диуретики, нитраты короткого действия, нитроглицерин. Наиболее редко, менее 3% от числа обследованных постоянно принимают прямой ингибитор ренина (одна пациентка), агонисты имидазолиновых рецепторов (2 пациентки), дигоксин (9 пациенток). По частоте встречаемости сопутствующих и фоновых заболеваний можно отметить следующее. Сахарный диабет II типа диагностирован у 67 человек (31%), хронические обструктивные заболевания легких имеют18человек (8%), подагру 3 человека (1%), цирроз печени 1 человек (0,5%). По данным мониторинга течения хронической сердечной недостаточности (ХСН) в совокупности с ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертензией (АГ) в представленном срезе информации группы пациентов было отмечено следующее. Женщины старше 40 лет (от 53 лет до 101 года) с установленным диагнозом DS = ХСН+ИБС+АГ имели преимущественно I (53%) и II (47%) функциональные классы ХСН. Т.е. у 50% пациенток ограничение физической активности отсутствует; привычная физическая нагрузка не вызывает симптомов; повышенная физическая нагрузка может сопровождаться одышкой и другими признаками нарушения функций миокарда, замедленным восстановлением сил. У 47% пациенток II ФК - физическая активность частично ограничена, повседневные нагрузки вызывают дискомфорт в области сердца или ангинозные боли, приступы тахикардии, слабость, одышку; в состоянии покоя состояние самочувствие нормализуется, больной чувствует себя комфортно. На фоне терапии (приверженности к терапии) ФК ХСН может варьировать, повышаться или снижаться. У основной массы пациенток - 86% ХСН сопровождалась стенокардией с преобладанием II функционального класса стенокардии (58%). Боль возникала уже при обычной ходьбе, когда человек проходил больше 200 метров. Также грудная «жаба» развивалась, если больной поднимался по лестнице выше 2 этажа, выходил на улицу в очень холодную погоду, переедал. Инфаркт миокарда перенесли 73 человека (34%). У всех пациенток зафиксирована стойкая АГ со средними значениями 148/88 мм. рт.ст., что соответствует АГ 1-й степени тяжести (140-159/ 90-99 мм.рт.ст.), нужно отметить, что 34,5% пациентов АГ 2-й степени тяжести (160-179/ 100-109 мм.рт.ст). Пальпаторно двусторонний отек лодыжек у 39% пациентов, гепатомегалия у 35% пациенток. Аускультативно хрипы в легких 24%, у единиц хрипы в легких по всем полям. У основной массы пациенток 93% были жалобы на боли в груди/дискомфорт, загрудинную боль в груди/дискомфорт 85%, при физической нагрузке у 29%, боль в груди/дискомфорт проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина 29%. При этом уровень физической активности 97% пациенток определяют, как «обычный». Жалобы на одышку предъявляли 94% пациенток, у 50% одышка возникала при обычной физической нагрузке, 35% ходьба по ровной местности, 77% одышка при подъеме, 1% одышка в покое,1 % ночной кашель, 1 человек ортопноэ. При этом уровень физической активности 95% пациенток определяют, как «средний». Основной процент пациенток с избытком массы тела (среднее значение ИМТ = 26 кг/м²), 4% пациенток с ожирением. По данным инструментального обследования: ЭКГ - нормального заключения не было ни у одной пациентки; гипертрофия левого желудочка у 30% пациенток; признаки перенесенного Q-инфаркта миокарда у 27% пациенток; тахиаритмия у 10% пациенток; мерцательная аритмия у 4% пациенток; прочие нарушения у 85% пациенток. ЭХО КГ: выполнена у 39 человек (18%): среднее значение ИММ ЛЖ повышено 126 г/м² (N - 124 г/м²); среднее значение фракции выброса левого желудочка 64%; диастолическая дисфункция ЛЖ имеется у 11% человек; нарушения локальной сократимости имеется у 18% человек; повышение давления в ЛА имеется у 10% человека. Rg ОГК заключение: увеличение размеров сердца (кардиомегалия) - 9% человек; плеврит - не было; застой в легких (отек) 1 человек. По лабораторным данным: у основного процента пациенток уровень значения глюкозы крови натощак повышен или достигает верхней границы нормы (62%), уровень общего холестерина сыворотки крови повышен у 65% пациенток. Диагноз сахарный диабет 2-го типа подтвержден у 67 %. ХОБЛ 18%. Подагра 3%, 1 человек с циррозом печени. Женщины представленной группы не злоупотребляют алкоголем, 92 % пациенток никогда не курили, 5% бросили курить, стараются придерживаться рационального питания. Комбинированная базовая терапия для пациенток этой группы представлена: ингибиторами АПФ 56%, ацетилсалициловой кислотой 56%, бета-блокатарми 55%, статинами 54%, тиазидовыми диуретиками 31%, нитратами короткого действия 28%, петлевыми диуретики 17%, антагонистами рецепторов ангиотензина II 16%, нитратами пролонгированного действия 15%, калийсерегающие диуретиками 11% и клопидогрелем 9%, антагонистами кальция недигидропиридиновые 7%, дигоксином 4%, антагонистами кальция дигидропиридиновые 6%, непрямые антикоагулянты 5,5%, агонистами имидазолиновых рецепторов 1%, прямой ингибитор ренина 0,5%. Интересным показалось следующее наблюдение: статистический диссонанс между процентом жалоб на: одышку, боль в груди/дискомфорт, избыток массы тела, повышенное кровяное давление (АГ), лабораторных данных, инструментальных данных и комбинированной базовой терапии и оценку собственного уровня физической активности как «обычного» и «среднего». Данною ситуацию, вероятно, можно объяснить недостатками проведения опроса на приеме или отражению данных опроса в медицинской документации. С другой стороны, данная ситуация может определенным образом отражать уровень культуры заботы о себе женщин с ССЗ, к своему здоровью, степень комфортности личности: привычное «как все», «также как другие» отношение к своему здоровью. Выводы. Результаты анализа информации, включенной в регистр пациенток с хронической сердечной недостаточностью выявлено преобладание IФК и IIФК ХСН; наличие стенокардии у большей части пациентов с ФК II. Инфаркта миокарда встречается у трети пациенток, жалобы на боль в груди на одышку предъявляют практически все исследованные. Семейный анамнез отягощен по ИБС, АГ у трети пациентов, при этом вредные привычки (алкоголь, курение) отмечены и небольшого числа женщин. Среднее значение ИМТ = 26 кг/см², различная степень избытка массы тела встречается у 94% исследованного контингента, при этом рационального питания и физической активности стараются придерживаться все. Результаты исследования отражает не высокий уровень культуры заботы о своем здоровье у женщин с ССЗ, в приоритете использование средств фармакотерапии.