DERMATOLOGICAL ASPECTS OF POLYCYSTIC OVARY SYNDROME IN THE FIRST TRIMESTER OF PREGNANCY

Full Text

Актуальность. Необходимость изучения дерматологических проявлений избытка андрогенов обусловлено тремя основными факторами: широкой распространенностью и тенденцией к неуклонному росту гиперандрогенных состояний, психотравмирующим воздействием на пациентку отражения в зеркале и потенциальной угрозой наличия серьезного эндокринного расстройства, для которого внешние проявления являются лишь верхушкой айсберга [1]. В первую очередь необходимо различать гиперандрогению (гиперандрогенемию) - избыточное содержание андрогенов в крови и гиперандрогенизм - клинические проявления избытка андрогенов. Вирилизм следует расценивать как крайнюю степень клинического проявления избытка андрогенов, выраженный гипераднрогенизм. Андрогензависимые дермопатии представляют собой совокупность признаков поражения избыточным количеством андрогенов кожи и ее придатков. Клиническими проявлениями являются гирсутизм, себорея, акне, алопеция, и нигроидный акантоз, хотя, по данным ряда авторов последний признак в большей степени является следствием инсулинорезистентности, часто сопутствующей гиперандрогенемии. Гирсутизм представляет собой патологический рост терминальных волос (темных, длинных, жестких) в андрогензависимых зонах: над верхней губой, подбородок, область бакенбардов, грудь, околососковая область, белая линия живота, поясница, внутренняя поверхность бедер. Жирная себорея - патологическое состояние, характеризующееся нарушением нейроэндокринной регуляции сальных желез и проявляющееся избыточной продукцией кожного сала в области лба, носогубного треугольника, волосистой части головы, а также на груди, спине, плечах. Акне (угри) - хроническое воспалительное заболевание кожи, возникающее вследствие гиперпродукции кожного сала и фолликулярного гиперкератоза. Основными морфологическими элементами дерматоза являются открытые и закрытые комедоны, папулы, пустулы, узлы. Андрогенная алопеция - патологическая потеря волос преимущественно в лобной и/или теменных областях, сопряженная с влиянием андрогенов. Патогенетические механизмы развития андрогензависимых дермопатий могут протекать по трем основным сценариям: гиперандрогенемия, повышенная чувствительность рецепторов к нормальному количеству андрогенов крови или локальное нарушение метаболизма андрогенов [3, 7]. В то же время, такое патологическое состояние, как идиопатический гирсутизм, является заболеванием с не установленной причиной и не сопровождается гиперандрогенемией. Трудности диагностики истинных причин дерматологической патологии обусловлены разнородностью патогенетических механизмов, приводящих к сходным клиническим проявлениям, что диктует необходимость междисциплинарного подхода к изучаемой проблеме, задействующей такие специальности, как дерматология, гинекология, эндокринология, психотерапия [4]. Однако наиболее частым эндокринным расстройством в структуре гиперандрогенных состояний является синдром поликистозных яичников (СПКЯ), занимающий порядка 85%. СПКЯ является многофакторным, генетически обусловленным эндокринным заболеванием, характеризующимся хронической ановуляцией и гиперандогенизмом или гиперандрогенемией яичникового происхождения. Даже изолированные клинические проявления заболевания являются тяжелым стрессогенным фактором, обусловливая у пациенток с СПКЯ высокую частоту развития тревожных и депрессивных расстройств, не говоря уже о совокупном влиянии нарушений менструального цикла, проблем с фертильностью и метаболических нарушений, часто сопутствующего ожирения и отдаленной перспективы СПКЯ: сахарного диабета, сердечно - сосудистых заболеваний, рака тела матки и молочных желез [5, 6]. Частота депрессивных состояний у пациенток с СПКЯ вне беременности достигает 41%, а тревожных расстройств - 28, что значимо превышает общепопуляционные значения. В работе J.H. Hung и соавт. (2014) была изучена степень влияния такого тяжелого стрессового фактора, как установленный диагноз «бесплодие» у пациенток с СПКЯ на выраженность и частоту развития психоэмоциональных нарушений, а также зависимость последних от концентрации андрогенов в крови исследуемых. Авторы пришли к заключению, что взаимосвязи между изучаемыми параметрами нет, реакция каждой конкретной пациентки индивидуальна и зависит от взглядов на жизнь и особенностей обменных процессов организма [8]. В то же время, в работах подчеркнуто значение для любой женщины удовлетворенности своей внешностью и связанной с этим реализации в социуме. В связи с тем, что СПКЯ - заболевание, «крадущее женственность», дерматологические проявления эндокринопатии, наряду с ожирением и избыточной массой тела, вероятно, могут являться основной причиной тревожных и депрессивных расстройств [2, 5]. В то же время нам не удалось встретить в литературе описания того, как собственно беременность влияет на кожные проявления и психоэмоциональное состояние пациенток с СПКЯ, а также влияния коррекции метаболических нарушений на прегравидарном этапе на указанные параметры. Материал и методы исследования. Нами было проведено исследование, целью которого была оценка выраженности проявлений андрогензависимых дермопатий у беременных пациенток с наиболее распространенной эндокринопатией, сопровождающейся гиперандрогенизмом - СПКЯ, а также взаимосвязи кожных проявлений с показателями углеводного обмена, микронутриентным статусом, психоэмоциональным состоянием женщин. Интерес к этой теме обусловлен небольшим количеством литературных данных о дерматологическом аспекте при СПКЯ у беременных, влиянии терапии, проведенной на прегравидарном этапе на косметологические и биохимические проявления заболевания. Для участия в исследовании были отобраны беременные пациентки с СПКЯ в первом триместре. В Iа - подгруппу основной группы вошли 60 пациенток, чья беременность наступила после тщательной подготовки: снижения массы тела, устранения метаболических нарушений, коррекции микронутриентного статуса. Во вторую - 60 пациенток с СПКЯ и спонтанно возникшей беременностью, не прилагавшие ни малейшего усилия для ее возникновения. Группу контроля составили здоровые беременные женщины в первом триместре. Помимо оценки дерматологических проявлений избытка андрогенов нами были проанализированы антропометрические показатели, метаболический и микронутриентный статусы пациенток: мы измерили уровни глюкозы, инсулина, гомоцистеина, фолатов, витамина D крови. Полученные результаты и их обсуждение. Распространенность андрогензависимых дермопатий была выше у беременных пациенток с СПКЯ, что отражено на рисунке 1. Ни одна из женщин не указала на положительную или отрицательную динамику гирсутизма, выраженности проявлений акне и жирной себореи, алопеции в связи с наступлением беременности на момент постановки на учет. Проявления гиперандрогенизма у пациенток, получивших адекватную прегравидарную терапию, наблюдались лишь в 23,3% случаев, и, по субъективному восприятию пациенток, положительная динамика андрогензависимых дермопатий была обусловлена проведенным лечением и заключалась в уменьшении количества угревых высыпаний вплоть до их полного отсутствия, снижении сальности кожи и волос, прекращении роста терминальных волос на лице и теле, уменьшении выпадения волос на голове. Структура дерматологических проявлений в подгруппах основной группы была различна. В Ib подгруппе с наибольшей частотой встречались: жирная себорея (68,3%), гирсутизм (56,7%), акне (11,7%), тогда как в Iа - лидирующие позиции занял гирсутизм (18,3%), себорея встречалась в 16,7% случаев, а акне - в 11,7%. Распространенность алопеции составила 15% для Ib подгруппы и 3,3% - для Iа. Рис. 1. Распределение дерматологических проявлений избытка андрогенов у беременных пациенток с СПКЯ Анализ антропометрических данных продемонстрировал, что среднее значение ИМТ было выше у беременных с СПКЯ: 26,8 ± 1,9 в сравнении с ИМТ у здоровых беременных пациенток: 24,4 ± 0,7 кг/м2 (р<0,001). В то же время, пациентки, прошедшие прегравидарную подготовку, имели среднее значение ИМТ 25,0 ± 1,3 кг/м2, тогда как пациентки подгруппы Ib - 28,7 ± 2,6 кг/м2, и со слов большей части представительниц данной подгруппы, самостоятельные попытки снизить массу тела успехом не увенчались. Телосложение по типу «яблоко» встречалось у 65,0% пациенток подгруппы Ib, и у 23,3% - Iа. С целью определения наличия тревоги и депрессии была использована госпитальная шкала (HADS), искомые состояния были выявлены у 25% пациенток в подгруппе Iа, у 87% - в подгруппе в Ib (среднее значение у пациенток с СПКЯ - 56%), тогда как у здоровых беременных пациенток - лишь в 19% случаев. Высокий уровень невротизации, установленный при помощи экспресс-методики Хека и Хесса, был определен у 55% пациенток с СПКЯ: у 45% в Iа подгруппе и у 65 - в Ib, в то время как в контрольной группе данный показатель составил 16,7%. Большая часть пациенток Ib подгруппы, говоря о причинах психоэмоциональной лабильности, в первую очередь ссылались на недовольство своей внешностью, тогда как подавляющее большинство пациенток Iа подгруппы волновало здоровье будущего малыша. Анализ образа жизни пациенток изучаемых групп продемонстрировал явную неорганизованность в Ib подгруппе: большая часть пациенток не занимались физической культурой, страдали пищевой аддикцией, были неуравновешены психически: разговоры на тему модификации образа жизни с целью коррекции лишнего веса вызывали негативную реакцию у 63,3% пациенток, 28,3% (17) женщин имели длительный анамнез курения, из них 58,8% (10 пациенток из 60!) - продолжили курить во время беременности, что отражает полное отсутствие силы воли, способности собраться и отказать себе в «удовольствии» даже если цена - здоровье будущего малыша (рисунок 2). Только 2 пациентки из 60 в Iа подгруппе курили до начала прегравидарной терапии и бросили курить незамедлительно после ее начала. Курящие женщины из группы контроля (4 из 30) смогли отказаться от пагубной привычки только в половине случаев. В связи с обязательным включением в прегравидарную терапию занятий физической культурой 70% пациенток, добившись желанной беременности, продолжили занятия, 21,7% женщин из подгруппы Iа указывали на сложности в соблюдении диеты и связанные с этим переживания. Рис. 2. Анализ образа жизни пациенток изученных групп Изученные нами показатели углеводного обмена и микронутриентного статуса приведены в таблице 1. Таблица 1. Изученные показатели углеводного обмена и микронутриентного статуса Исследуемые показатели Группа контроля (n=30) Ia подгруппа (n=60) Ib подгруппа (n=60) Глюкоза крови, ммоль/л 4,6 ± 0,4 5,0 ± 0,6 4,4 ± 0,3 Инсулин, мкЕд/л 8,9 ± 1,7 14,4 ± 2,1 7,5 ± 1,6 Индекс HOMA 1,81 3,2 1,46 Фолиевая кислота, нг/мл 11,4±1,4 4,2±1,1 6,1±1,4 Гомоцестеин, мкмоль/л 5,7±1,5 7,6±1,4 5,6±1,3 Витамин D, нг/мл 29,2±0,8 17,6±0,9 23,4±1,6 Как видно из данных, представленных в таблице, показатели углеводного обмена у беременных с СПКЯ, прошедших прегравидарную подготовку, не имели достоверных различий с таковыми у здоровых беременных, тогда как женщины, страдающие СПКЯ и не получившие коррекцию, имели инсулинорезистентность, а 5 пациенток - уровень глюкозы натощак более 5,1 ммоль/л. Наилучшие показатели микронутриентного статуса имели пациентки Iа подгруппы, получавшие в составе комплексной терапии фолиевую кислоту и витамин D. Уровень гомоцистеина у здоровых беременных женщин и пациенток с СПКЯ, получавших лечение, был сопоставим, тогда как в подгруппе Ib - достоверно выше. Выводы. Распространенность андрогензависимых дермопатий у пациенток с СПКЯ во время беременности высока и соответствует таковой вне беременности. Дерматологический аспект выступает значимой причиной психоэмоциональных нарушений пациенток с СПКЯ. Причины, приводящие к подобным психическим нарушениям понятны: косметические проявления заболевания, избыток массы тела или ожирение, нерегулярный менструальный цикл, бесплодие, угроза гестационных осложнений, а также неприятных отдаленных последствий эндокринопатии. Проведенная прегравидарная подготовка эффективна не только в улучшении показателей углеводного обмена и микронутриентного статуса, но также способствует улучшению состояния кожи и снижению уровней невротизации, тревожных и депрессивных расстройств.

About the authors

V. V Enkova

Voronezh State Medical University

A. A Olina

Research Institute of obstetrics, gynecology and reproduction. D.O. Otta

E. V Dontsova

Voronezh State Medical University

O. V Khoperskaya

Voronezh State Medical University

References