KLINIKO-IMMUNOLOGIChESKAYa KhARAKTERISTIKA OSTRYKh PNEVMONIY I OSTRYKh GNOYNYKh DESTRUKTIVNYKh PNEVMONIY U DETEY

Full Text

Актуальность. Заболеваемость пневмониями составляет около 10-15 на 1000 детей первого года жизни, 15-20 на 1000 детей 1-3 лет и около 5-6 на 1000 детей старше 5 лет в год. Считается, что примерно у 1% заболевших ОРВИ в процессе болезни развивается пневмония. В 1997 г. в России от респираторных инфекций умерли 3724 детей до 5 лет. Наиболее частой причиной смерти от респираторных инфекций была пневмония (9% от всех причин смертности детей до 5 лет); распространенность смертности от пневмонии составляла среди младенцев около 146 на 100 тыс. живорожденных, детей 1-4 лет - около 9 на 100 тыс. детей. Тяжелым осложнением острых пневмоний является абсцедирование легочной паренхимы. Острые гнойные деструктивные пневмонии (ОГДП) составляют до 10% от общего числа пневмоний у детей, и хотя в последние годы летальность среди этого контингента больных не превышает 2%, удельный вес ОГДП в общей структуре причин летальности детей при гнойно-септической патологии достигает 50%. Задача нашей работы - определить этиологические факторы, виды поражения легочной ткани и определяемые ими нарушения клеточного и гуморального иммунитета. Материал и методы исследования. Настоящая работа проводилась на базе отделений респираторной инфекционной патологии №2, 3 и отделения торакальной хирургии №19 ДГКБ №7 г. Воронежа. В течение 2000-2002 г.г. под нашим наблюдением находилось 49 детей в возрасте от 3,5 мес. до 14 лет, госпитализированных по поводу острой внебольничной пневмонии, из них у 11(22,5%) пациентов диагностирована ОГДП. Больных в возрасте до 1 года было 3 (4,1%), от 1года до 3 лет - 11 (22,5%), от 3 до 7 лет - 13 (26,5%) и старше 7 лет - 22 (44,9%). У большинства детей (79,6%) выявлено отягощение преморбидного статуса, в том числе 53% пациентов относились к группе часто болеющих детей, у 19 (38,8%) больных отмечалось изменение аллергологической реактивности, у 24,5% состава пациентов имели в анамнезе перинатальное поражение головного мозга, 12,2% - хроническую патологию ЛОР-органов. Этиология уточнена у 3-х больных с ОГДП, выделены Staph. аureus, Klebsiella pneumoniae, анаэробные пептострептококки. В ранние сроки (до 4 дня от начала заболевания) был госпитализирован 21 (42,9%) ребенок, на 5-7 сутки - 12 (24,5%), позже 7 дня - 16 (32,7%). Больные ОГДП чаще поступали в стационар на 2-3 недели от начала болезни. Подъем заболеваемости пневмониями регистрировался в осенне-зимний период (81,6%). Пневмонии протекали в основном в среднетяжелой форме (63,3%), реже - в тяжелой (36,7%). Тяжесть состояния была обусловлена лихорадкой, интоксикацией, катаральным синдромом, дыхательной недостаточностью. Всем больным проводили общеклиническое исследование, рентгенографию органов грудной клетки, бактериологический посев из носа, зева, плеврального выпота в случае выполнения плевральной пункции. Изучали показатели иммунного статуса с использованием моноклональных антител в иммунофлюоресцентном тесте к рецепторам Т-клеток (СD3), Т-хелперов (СD 4), Т-супрессоров (СD 8) и В-клеток (СD20)(В.Х. Хавинсон,1989, К.А. Лебедев, И.Д. Понякин, 1990).Определялся уровень иммуноглобулинов класса А, М, G в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини (1965) со специальными антисыворотками. Степень иммунологических расстройств оценивали по формуле А.М. Земскова (1986) и методом частотного анализа (А.М. Земсков, 1990). Полученные результаты и их обсуждение. У всех детей заболевание начиналось с острой респираторной инфекции. Клиническая картина острой неосложненной пневмонии характеризовалась непродолжительной лихорадкой у всех больных, сохранявшейся в среднем в течение 3-х дней. Интоксикация отмечалась у 95% детей и длилась в среднем так же 3 дня, одышка наблюдалась у 59,4% больных и регистрировалась в течение 2-х дней, кашель сохранялся около 2-х недель, аускультативная картина в легких - 8-9 дней. У 36,8% больных воспалительный процесс в легких сочетался с бронхообструктивным синдромом. Абсцедирующие пневмониии протекали значительно тяжелее. Интоксикационный синдром, синдром дыхательной недостаточности сохранялись в среднем 21-22 дня, кашель - 28 дней, аускультативная картина в легких - 28-31 день. В отличие от неосложненных пневмоний в клинике ОГДП регистрировались кардио-респираторный синдром длительностью 19 дней, и гепатомегалия, сохранявшаяся в течение 31 дня. У 72,7% больных деструкция легочной ткани осложнялась выпотным плевритом. В 18,2% случаев ОГДП протекала на фоне сепсиса. Рентгенологически очаговые формы поражения легких были характерны для неосложненной пневмонии, абсцедирующая пневмония чаще была двусторонней (45,4%) и носила полисегментарный характер(54,5%). Дети с острой пневмонией провели в стационаре в среднем 18,4 койко-дней, а с ОГДП - 35,2 койко-дней. При изучении состояния микрофлоры верхних дыхательных путей у 1/2 (52,6%) детей из зева высевались патогенные микроорганизмы, из них одинаково часто встречались ассоциация Гр(+)кокков + дрожжеподобных грибков и монокультура Str. pyogenes (по 16%), реже Str. viridans (13%), коагулазоотрицательный стафилококк - (5%). Из носа микроорганизмы выделялись в монокультуре: коагулазоотрицательный стафилококк (26%), Staph. aurеus и Staph. epidermidis (5%). В общем анализе крови при неосложненной пневмонии в острый период лейкоцитоз до 15*109 /л выявлен у 34,5% больных, свыше 15*109/л - у 5,3%; палочкоядерный сдвиг отмечался у 24,5% детей; повышение СОЭ более 40 мм/ч регистрировалось у 26,3% пациентов. Кроме того, анемия легкой степени обнаружена у 15,8% больных, анемия средней степени тяжести - у 5,3%. При деструктивной пневмонии патологические изменения гемограммы были более выраженными. Так, лейкоцитоз до 15*109 /л наблюдался у 54,6% больных, а свыше 15*109 /л - у 36,3%. Повышение палочкоядерных нейтрофилов встречалось во всех случаях ОГДП, повышение СОЭ более 40 мм/ч было у 81,8% детей. У 54,5% состава больных отмечалась анемия I степени, у 1/3 - анемия II степени. Общий анализ мочи у больных неосложненной пневмонией выявил сопутствующую органическую патологию почек у 2 детей, а у 2 больных ОГДП - функциональные почечные нарушения. Рентгенологическая картина при острой пневмонии нормализовалась в 2,5 раза быстрее, чем при ОГДП. Анализ показателей иммунного статуса выявил следующие изменения. Начальный период острой неосложненной пневмонии характеризовался снижением содержания общих лимфоцитов, Тхелперов, Тсупрессоров, В-лимфоцитов, снижением иммуноглобулина класса А и повышением иммуноглобулина класса М. Наиболее страдало Т-клеточное звено иммунитета. У 57,2% детей выявлена 2-3 степень иммунологической недостаточности по содержанию Т-лимфоцитов; у 62,8% - по содержанию Тхелперов; у 42,1% - Тсупрессоров. Избыток 2-3 степени выраженности Ig М регистрировался у 42% пациентов, что отражало остроту патологического процесса. При деструктивной пневмонии отмечалась гиперпродукция по всем сывороточным иммуноглобулинам (чаще Ig M (81,8%)), дефицит 2-3 степени по В-клеткам (у 72,7%) и Т-супрессорам (у 45,5%). Выводы. Таким образом, острые пневмонии преимущественно отмечались у детей дошкольного и школьного возраста, протекали на неблагоприятном фоне. Тяжелым осложнением острых пневмоний являлось деструктивное поражение легочной паренхимы, этиологически обусловленное различными видами Гр(+) и Гр(-) бактерий. Острый период болезни как при неосложненной, так и при абсцедирующей пневмонии характеризовался значительными нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета, требующих медикаментозной коррекции.

About the authors

N P Kuprina

Voronezh State Medical University

Email: kafmedm@mail.ru

S P Manankova

Voronezh State Medical University

S P Kokoreva

Voronezh State Medical University

Email: kokorevasp@hotmail.com

L V Ovechkina

Voronezh State Medical University

V B Kotlova

Voronezh State Medical University

Email: det.infection@vsmaburdenko.ru

M V Popova

Voronezh State Medical University

References