DINAMIKA FORMIROVANIYa AVTONOMNOY KARDIAL'NOY NEYROPATII U DETEY PRI SAKhARNOM DIABETE

Full Text

Актуальность. Нарушение вариабельности сердечного ритма (ВСР) при сахарном диабете (СД) 1 типа, или автономная кардиальная нейропатия (АКН) занимает особое место среди осложнений этого заболевания, так как приводит к развитию жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти [4] среди этих больных в молодом возрасте. АКН становится прогностически значимой после 15 лет болезни [3], однако начальные изменения кардиальной иннервации закладываются уже на ранних стадиях диабета. Для детей, болеющих СД, ранняя диагностика АКН особенно актуальна, так как может определять качество и прогноз дальнейшей жизни. Наше исследование посвящено изучению преклинических проявлений АКН у детей с СД с целью своевременной диагностики и коррекции. Материал и методы исследования. Обследовано 113 детей в возрасте от 10 до 16 лет со стажем СД 1 типа от впервые выявленного диабета до 13 лет. Все дети были в декомпенсации СД без кетоза (уровень гликозилированного гемоглобина составлял 8- 21%), нормотензивны и не имели жалоб и признаков патологии со стороны сердечно-сосудистой, вегетативной нервной систем (ВНС) и по данным ЭКГ. Группу контроля составили 25 здоровых детей аналогичного возраста. Для оценки зависимости изменений ВСР от длительности СД больные были разделены на группы: с впервые выявленным диабетом, со стажем СД 1 год, 2-3 года и так далее, с интервалом в 2 года. Состояние ВСР оценивалось с помощью кардиоинтервалографии с использованием ритмографа РКС-02 по методике Р.М. Баевского [1]. Записывались серии из 100 R-R-интервалов в состоянии покоя в горизонтальном положении и при проведении активной ортостатической пробы (ОП). Определялись следующие характеристики: М - математическое ожидание длительности R-R-интервалов серии, SDNN - стандартное отклонение длительности R-R-интервалов, мода (Мао) - наиболее часто встречающаяся длительность R-R-интервала, амплитуда моды (Мао) - частота встречаемости моды, вариационный размах (MxDMn) - разность между максимальной и минимальной длительностью R-R-интервалов в серии, вычислялся индекс напряжения Баевского - ИН, показывающий степень централизации регуляции сердечной деятельности по формуле: ИН=Amo/2xMoxMxDMn [1]. При оценке ОП определялись типы вегетативной реактивности (ВР) по степени достоверности изменений параметров ВСР по сравнению с их исходными значениями в покое. Обработка результатов исследования проводилась с использованием пакетов программ “Excel 97” и “Biostat”. Достоверность различий между показателями оценивалась с помощью критерия Уитни-Манна. Полученные результаты и их обсуждение. В состоянии покоя при сравнении параметров ВСР больных СД детей с группой контроля выявлена следующая динамика параметров ВСР: после 3х лет болезни снижались значения MxDMn, после 5 лет -повышался ИН, после 7 лет СД - М, SDNN и Mo снижались, а Aмo - повышалась по сравнению со здоровыми детьми. При сравнении параметров ВСР у детей с различным стажем СД выявлено следующее: по сравнению с группой дебюта СД после 3х лет заболевания достоверно снижались значения М и Мо, после 7 лет - снижались МxDMn, SDNN и возрастал ИН (таб.1). Еще более выраженные различия, чем с группой дебюта, были найдены между группой со стажем СД 1 год и остальными группами больных: уже у детей, страдающих СД 2-3 года, уменьшаются значения SDNN, с 4-5 лет - значения М, Мо и MxDMn. ИН по сравнению с этой группой значимо увеличивался после 7 лет заболевания, а Aмo- только в группе со стажем СД 10-13 лет. Помимо этого, отмечались различия по некоторым показателям между группой детей со стажем СД 2-3 года и группами болеющих более 3х лет: М и Мо уменьшались с 4-5 лет течения СД, SDNN - с 8-9 лет (таб.1). Таблица 1 Характеристики ВСР в состоянии покоя Стаж ИЗСД М, мс SDNN, мс Mo, мс Амо, % MxDMn, мс ИН, у.е. Дебют n=11 842±124 58±40 836±151 30,1±11,9 310±232 93,4±7,3 1год n=12 807±122 76±37 771±173 24,2±13,1 357±166 58,8±5,0 2-3 года n=20 797±116 51±31 *** 795±118 27,1±11,4 259±15 107±10,3 4-5 лет n=12 717±94 ** *** **** 51±47 *** 754±182 ** *** **** 27,8±14,0 193±9,4 * *** 162±71,6 * 6-7лет n=18 760±96 37±21 * *** 766±103 ** 25,2±10,1 174±89 * *** 138,9±10 * 8-9 лет n=9 583±94 * ** *** **** 35±35 ** *** **** 680±93 * ** *** **** 37,0±19,9 * 188±17,2 * ** *** **** 315,8±36 * ** *** 10 -13 лет n=10 675±106 * ** *** **** 38±34 *** 648±101 * ** *** **** 51,5±33,0 * *** 164±14,9 * ** *** **** 948,1±156 * *** Контроль n=25 803±118 61±32 739±198 23,2±10,5 404±30 74,8±8,5 Примечание: знаками отмечены - * достоверность различий с группой контроля; ** - достоверность различий с группой дебюта СД; *** - достоверность различий с группой со стажем СД 1 год; **** - достоверность различий с группой со стажем СД 2-3 года. При анализе данных ОП изучались особенности ВР каждой группы. Нормальный тип ВР, полученный в контрольной группе, включал в себя достоверные изменения всех параметров ВСР в ортостазе (ОС) по сравнению с их исходными значениями в покое. При этом в ОС значения М, SDNN, Мо и MxDMn снижались, а Амо и ИН - возрастали. При СД изменения ВР по ряду показателей отмечены у детей в дебюте заболевания и после 7 лет его течения. В дебюте СД при проведении ОП отсутствовало достоверное снижение SDNN и MxDMn, в группе со стажем СД 8-9 лет дополнительно к этому - отсутствие повышения Амо, со стажем 10-13 лет - не было различий по ИН в ОС по сравнению с исходным значением в покое (таб.2). Обсуждая результаты исследования, следует отметить, что, учитывая небольшой объем выборки R-R-интервалов, мы будем говорить только о работе автономного контура регуляции ВСР [1], не учитывая влияния более высоких уровней. Таблица 2 Типы вегетативной реактивности у детей при сахарном диабете Параметры ВСР Стаж СД (в годах) контроль дебют 1 2-3 4-5 6-7 8-9 10-13 M - - - - - - - - SDNN - # - - - - # # Mo - - - - - - - - Амо + + + + + + # # MxDMn - # - - - - # # ИН + + + + + + + # Примечание: знаками отмечены + - достоверное повышение значений показателя при переходе в ортостаз; достоверное снижение значений показателя при переходе в ортостаз; # - ареактивность показателя при переходе в ортостаз Такой подход более корректен при изучении нарушений ВСР при СД, так как при этом заболевании происходит формирование патологии в интракардиальных нервных элементах, т. е., изначально будут нарушаться эфферентные реакции на импульсы, поступающие из центра. Повышение ИН, характеризующего степень централизации управления ВСР, в дебюте заболевания свидетельствует о напряжении адаптационных механизмов в новом состоянии (декомпенсации СД). В этой группе отсутствует усиление тонуса симпатического отдела, так как не выявлено повышения Амо, но относительно снижаются парасимпатические влияния в виде уменьшения MxDMn и SDNN. Через год болезни наступает стабилизация вегетативного гомеостаза: все параметры соответствуют таковым в контроле, ИН также нормализовался. После 3х лет течения СД снижается MxDMn, что свидетельствует об ухудшении деятельности холинэргических механизмов, возможно из-за снижения синтеза ацетилхолина [2]. На этом фоне значения Амо, характеризующие вклад адренергических механизмов в регуляцию ВСР не меняются и даже возрастают после 7 лет СД по сравнению с группой контроля и болеющими 1 год (таб.1). Т.е., симпатические нейроны сердца остаются сохранными и даже несколько усиливают свое влияние на ВСР по мере роста стажа СД, а парасимпатические оказываются более уязвимыми. Об этом свидетельствует и тот факт, что уже в дебюте заболевания на фоне выраженного вегетативного дисбаланса отмечалось относительное снижение MxDMn и SDNN в покое и их ареактивность при проведении ОП, тогда как на характеристиках симпатического отдела декомпенсация в это время практически не отражалась. Патогенез поражения нервных волокон при при СД в настоящее время полностью не выяснен. Среди причин называются накопление в цитоплазме ней-ронов сорбитола в результате активации полиольного пути окисления глюкозы [2], оксидативный стресс и поражение эндоневральных сосудов, ухудшающее трофику нервного волокна [3].Возможно, играет роль и снижение синтеза NO, основной фермент полиольного пути - альдозоредуктаза - является конкурентом NO-синтазы [2]. При анализе результатов ОП для нормального типа ВР, полученного в контрольной группе, было характерно снижение М, Мо, SDNN и MxDMn и повышение Амо и ИН при переходе в ОС. У детей со стажем СД от 1 до 7 лет тип ВР не отличался от нормального, несмотря на то, что в состоянии покоя у них после 3х лет болезни фиксировались нарушения состояния ВСР. Изменения ВР отмечались в дебюте СД, когда MxDMn и SDNN не реагировали на ОП, т.е., нарушались функции парасимпатического отдела. Затем они исчезали, что может свидетельствовать о больших адаптационных резервах сердечно-сосудистой системы и ВНС детского организма, и появлялись снова уже после 7 лет заболевания. Но в группах с большим стажем СД дополнительно к ним отсутствовало увеличение Амо, а затем, после 10 лет болезни - и ИН по сравнению с исходным уровнем (таб.2). Т.о., нормальное реагирование на ОП демонстрировали только показатели М и Мо, характеризующие гуморальный канал регуляции ВСР. Нарушения ВР в дебюте СД, вероятно, связаны с изначально более высокой чувствительностью парасимпатических нервных элементов к повреждающему воздействию при СД. С началом инсулинотерапии, через год, по данным нашего исследования, достигается стабилизация вегета-тивного статуса и ВР не отличается от нормальной. После 7 лет болезни, когда обменные нарушения в нейронах приобретают более стойкий характер, изменения реакции на ОП появляются снова, однако, учитывая имевшуюся у детей в этих группах ареактивность симпатических характеристик (Амо), можно думать, что к этому времени начинается также повреждение и симпатических нейронов сердца. Из этого следует, что адаптация сердечной дея-тельности к ОП после 7 лет заболевания осуществляется преимущественно за счет гуморальных факторов на фоне несоответствия реакции вегетативных ре-гуляторных механизмов. Выводы: 1. В дебюте СД отмечается вегетативный дисбаланс, сопровождающийся усилением централизации управления сердечным ритмом, и преходящие нарушения вегетативной реактивности. 2. Через год СД состояние ВСР приближается к норме. 3. С 2х - 3х лет СД снижается вклад парасимпатических влияний на регуля-цию ВСР. 4. Симпатический нервный аппарат сердца поражается после 7 лет СД. 5. Вегетативная реактивность у детей не страдает до 8-9 лет течения СД. Начиная с 8го года болезни, адаптация сердечной деятельности к ортостатической пробе осуществляется преимущественно за счет гуморальных механизмов на фоне ареактивности интракардиальных вегетативных структур.

About the authors

I G Kuznetsova

Voronezh State Medical University

T G Stol'nikova

Voronezh State Medical University

N N Novikova

Voronezh State Medical University

N N Sinyachkina

Voronezh State Medical University

T I Mordasova

Voronezh State Medical University

V D Gurova

Voronezh State Medical University

References