KAChESTVO DISPANSERIZATsII I GORMONOTERAPII BOL'NYKh ZLOKAChESTVENNYMI I DOBROKAChESTVENNYMI OPUKhOLYaMI ShchITOVIDNOY ZhELEZY POSLE EKSTRAFASTsIAL'NOY GEMITIREOIDEKTOMII

Full Text

Актуальность. Необходимым условием успешного диспансерного наблюдения за оперированными больными является четкая преемственность и согласованность в лечебной тактике между врачами стационара и поликлиники, куда больной направляется после выписки из стационара, а в поликлинических условиях - между онкологом и эндокринологом [1]. Основными задачами диспансерного наблюдения являются: раннее выявление рецидивов и метастазов опухоли; выявление и коррекция послеоперационных осложнений - прежде всего гормональных нарушений [1, 2, 3]. Причем, речь идет в первую очередь о терапии тиреоидными гормонами, цель которой не только поддержать эутиреоидное состояние, но и воздействовать на центральное звено тиреоидного гомеостата - подавить избыточную секрецию тиреотропина. В этом заключается принципиальная особенность гормонотерапии у больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы. Дело в том, что стойкое высокое содержание тиреотропина в крови может стимулировать рост рецидива или метастазов рака щитовидной железы, а также способствовать возникновению рака молочной железы [4, 5, 6]. Необходимость в компенсации функции щитовидной железы у онкологических больных после операции не вызывает сомнений. Однако, до настоящего времени нет унифицированных схем приема препаратов, не установлена зависимость их доз от объема операции [3]. Подводя итоги данных литературы о медицинской реабилитации больных раком и доброкачественными опухолями щитовидной железы, приходится констатировать, что этот вопрос мало изучен. Отсутствуют работы о качестве диспансеризации больных после экстрафасциальных операций, о схемах гормонотерапии L-тироксином и связи качества гормонотерапии с состоянием оставшейся доли щитовидной железы после гемитиреоидэктомии. Все это послужило основанием для проведения данной работы. Материал и методы исследования. Нами изучено качество диспансеризации и гормонотерапии у 90 больных, которым была выполнена экстрафасциальная гемитиреоидэктомия. Причем, 46 из них были оперированы по поводу рака и 44 по поводу аденомы щитовидной железы. У всех пациентов диагноз подтвержден при плановом гистологическом исследовании. У этих больных было изучено состояние тиреоидного гомеостата и проанализированы результаты ультразвукового исследования оставшейся части щитовидной железы. Содержание гормонов щитовидной железы определяли в сыворотке венозной крови. Забор крови осуществляли из локтевой вены, натощак, в утренние часы. Исследование гормонального фона проводилось иммуноферментным методом коммерческими тест-системами производства ЗАО "ДИАплюс" и ООО "Хема". Тест-системы произведены по технологии и с использованием импортных компонентов фирм "ROCHE", Швейцария и Diatech Diagnostics Inc., США. Уровень активности тиреоидной системы оценивали по данным содержания в сыворотке тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). Полученные результаты и их обсуждение. При анализе полученных данных оказалось, что на постоянном диспансерном наблюдении у врача онколога находились 22 (48%) больных раком щитовидной железы, а у врача эндокринолога 24 (52%) пациента. Наблюдались одновременно у онколога и эндокринолога только 10 (22%) больных. УЗИ щитовидной железы проводилось только 24 (52%) пациентам. Гормоны в сыворотке крови Т3, Т4, ТТГ определялись только у 3 (7%), а у остальных (21/46%) пациентов определялся только ТТГ. Гормоны щитовидной железы постоянно принимали всего лишь 16 (35%) больных, а остальные совсем их не принимали или принимали нерегулярно. Из 44 больных, оперированных по поводу доброкачественных опухолей щитовидной железы, у онколога никто не наблюдался, а у эндокринолога на диспансерном учете состояли 15 (34,1%) пациентов. УЗИ щитовидной железы в процессе наблюдения проводилось нерегулярно, лишь у 8 (18,2%) больных. Тиреоидный гомеостат с определением трех гормонов (Т3, Т4, ТТГ) исследовался всего у 3 пациентов (7%), а у 9 (21%) определяли один из этих показателей. Постоянно принимали гормоны щитовидной железы всего 10 (23%) пациентов. Состояние тиреоидного гомеостата изучено у 71 больного, из которых оперировано по поводу рака 34, а по поводу аденомы щитовидной железы 37 пациентов. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц (табл. 1). Таблица 1 Состояние тиреоидного гомеостата у больных раком и доброкачественными опухолями щитовидной железы после гемитиреоидэктомии Диагноз абс Гормоны Т3 (нг/мл) Т4 (нмоль/л) ТТГ (мкМе/мл) Рак щитовидной железы 34 1,5±0,1 113,1±9 1,4±0,3 Доброкачественные опухоли 37 1,5±0,2 107,2±10 1,7±0,2 Контроль 30 1,6±0,2 105,3±11,2 2,8±0,5 Согласно полученным данным, у больных раком и доброкачественными опухолями щитовидной железы по сравнению с лицами контрольной группы нет существенных различий в концентрации гормонов Т3 и Т4. В то же время уровень ТТГ у этих пациентов, оставаясь в пределах нормы, был достоверно ниже в 1,6 раза, чем в контрольной группе (р 0,05). При тщательном анализе оказалось, что из 71 больного у 23 (32%) были отмечены различные гормональные изменения (табл. 2). Согласно полученным данным уровень ТТГ в пределах нормы был у 64 (90,1%) пациентов, тироксин - в 60 (84,5%) случаев, а трийодтиронин - в 46 (64,8%) наблюдениях. Таблица 2 Содержание гормонов в сыворотке крови у больных раком и доброкачественными опухолями щитовидной железы после гемитиреоидэктомии Содержание гормонов Т3 (0,75-2,1 нг/мл) Т4 (62-162 нмоль/л) ТТГ (0,3-3,9 мкМЕ/мл) абс. % среднее абс. % среднее абс. % среднее Меньше нормы 12 16,9 0,6±0,06 5 7 38±7 2 2,8 0,1±0,03 Норма 46 64,8 1,1±0,05 60 84,5 113,2±3,3 64 90,1 1,4±0,1 Больше нормы 13 18,3 3,3± 0,2 6 8,5 175±5 5 7,1 5,1±0,5 Для анализа состояния оставшейся доли щитовидной железы в зависимости от состояния тиреоидного гомеостата всем больным проводилось ультразвуковое исследование щитовидной железы. В зависимости от полученных результатов были сформированы 4 группы (табл. 3): 1 группа - нормальная структура ткани щитовидной железы; 2 группа - наличие викарной гипертрофии; 3 группа - наличие гипо- и гиперэхогенных образований до 1 см в диаметре; 4 группа - наличие узлов в оставшейся доле более 1 см в диаметре. Таблица 3 Показатели тиреоидного гомеостата у больных раком и доброкачественными опухолями щитовидной железы после гемитиреоидэктомии в зависимости от состояния щитовидной железы (по данным УЗИ) Группы Кол-во б-х (абс./ %) Гормоны Т3 (нг/мл) Т4 (нмоль/л) ТТГ (мкМЕ/мл) Контроль 30 1,6±0,2 105,2±11,3 2,8±0,5 1 группа 35/49,3 1,8±0,2 124,0±7,2 1,7±0,2 2 группа 11/15,5 0,7±0,1 98,4±15,2 1±0,1 3 группа 14/19,7 1,6±0,3 99,3±10 2,5±0,6 4 группа 11/15,5 1,4±0,3 110±6,5 1,3±0,2 При анализе полученных результатов обращает на себя внимание то, что у пациентов с нормальной структурой ткани щитовидной железы по сравнению с контрольной группой отмечалась некоторая тенденция к повышению концентрации гормонов Т3 и Т4 и достоверное снижение уровня ТТГ. У больных второй группы с викарной гипертрофией оставшейся доли щитовидной железы отмечалось достоверное снижение концентрации гормонов Т3 и ТТГ и имелась тенденция к снижению уровня тироксина. В третьей группе пациентов, у которых при ультразвуковом исследовании в оставшейся доле щитовидной железы имелись гипо- и гиперэхогенные образования отмечена тенденция к снижению концентрации тироксина при нормальных показателях Т3 и ТТГ. В группе больных с узлами в оставшейся доле щитовидной железы отмечено лишь пониженное содержание ТТГ (р< 0,05). Концентрация Т3 и Т4 при этом не отличалась от таковой у лиц контрольной группы. Итак, полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что в абсолютном большинстве случаев гормональный статус больных раком и доброкачественными опухолями щитовидной железы после гемитиреоидэктомии был в пределах нормы. Однако, в части случаев имело место существенное достоверное отклонение от нормы содержания гормонов щитовидной железы, а также тиреотропного гормона гипофиза. А именно, у 25 из 71 пациента (35,2%) имелось отклонение от нормы уровня Т3, а в 11 случаях (15,5%) отмечено отклонение от нормы концентрации Т4. Уровень ТТГ не соответствовал норме в 7 наблюдениях (9,8%). Отсутствие должного диспансерного наблюдения этого контингента пациентов у врачей привело к тому, что им не проводилась должная коррекция тиреоидного гомеостата. Это привело к тому, что при УЗИ щитовидной железы нормальная структура ткани обнаружена в 49,3% случаев, а у 11 (15,5%) больных в железе были выявлены узлы. Троим (6,5%) из этих пациентов были выполнены повторные оперативные вмешательства по поводу рецидива рака щитовидной железы и одному по поводу рецидива аденомы. Выводы. 1. Согласно полученным данным отсутствие должного контроля за оперированными больными привело к тому, что после гемитиреоидэктомии у 25 (35%) из 71 больного имелись отклонения в содержании трийодтиронина, меньше нормы концентрация его была у 12, а больше нормы - у 13 пациентов. Отклонения от нормы концентрации тироксина отмечены в 11 случаях (15,5%), из них меньше нормы она была в 5 случаях и больше нормы - в 6 наблюдениях. Отклонения от нормы уровня ТТГ выявлены в 7 случаях (9,9%), причем меньше нормы он был только у 2, а больше - у 5 больных. 2. Изменения в тиреоидном гомеостате оказывают существенное влияние на состояние оставшейся доли щитовидной железы после гемитиреоидэктомии. Так, нормальная структура ткани щитовидной железы была выявлена лишь в 49,3% случаев. При этом узлы в оставшейся доле щитовидной железы диагностированы у 11 из 71 больного (15,5%). 3. После операций на щитовидной железе по поводу доброкачественных и злокачественных опухолей все пациенты должны находиться на диспансерном наблюдении у онколога и эндокринолога с обязательным определением в крови уровня гормонов Т3, Т4, ТТГ и проведением ультразвукового исследования щитовидной железы каждые 3 месяца в первый год, а в последующем ежегодно.

About the authors

E V Savenok

Voronezh State Medical University

N A Ognerubov

Voronezh State Medical University

N A Savenok

Voronezh State Medical University

A I Kravtsov

Voronezh State Medical University

References