MONITORING OF STATICOMOTOR AND PSYCHOSPEECH DEVELOPMENT IN FIRST YEAR CHILDREN WITH PERINATAL DAMAGE OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM

Full Text

Актуальность. Перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС) занимает главное место в структуре неврологической заболеваемости у детей, достигая частоты более 30 на 1000 родившихся и являясь одной из причин формирования тяжелых нарушений психоневрологического развития [3, 4, 7]. Современные методы нейровизуализации (нейросонография, рентгеновская компьютерная, магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга) позволяют в ранние сроки диагностировать поражение ЦНС. Однако, выраженность нервно-психических нарушений при сходных морфологических изменениях в мозге может быть различной. Кроме того, в связи с однотипностью и генерализованностью ответных реакций при различных по характеру и локализации патологических процессах в ЦНС, адекватная оценка тяжести психоневрологических нарушений и прогноз развития статикомоторных и психоречевых функций у детей раннего возраста представляет наибольшие трудности. Этим определяется актуальность разработки методологически нового подхода к изучению клиники пери-натальных поражений нервной системы - анализа динамической структуры неврологических синдромов [2, 5, 6, 8, 9]. Материал и методы исследования. Для определения клинических критериев ранней диагностики нарушений развития статикомоторных и психоречевых функций у детей первого года жизни проведено проспек-тивное наблюдение за 108 детьми с перинатальным поражением ЦНС в возрасте от 1 - 3 месяцев до 2-х лет, находившихся в отделениях патологии новорожденных, психоневрологических отделениях для детей раннего возраста Областной детской клинической больницы Воронежа (главный врач - кандидат медицинских наук А.П. Швырев) в период с 1998 по 2002 год. Проводимый мониторинг развития детей включал клиническую оценку тяжести неврологических нарушений с использованием карты балльной оценки 83 патологических неврологических признаков с учетом степени их выраженности, оценку тяжести нарушений психического развития с помощью формализованной карты развития 10 высших психических функций у детей в возрасте до 2 лет, эктрофизиологический анализ формирования симптомов нарушения неврологического развития с помощью электронейромиографического обследования, проводившегося на компьютерном электромиографическом комплексе Меdеlес Sapphire 003W001 (Англия). Все дети получали курсы восстановительного лечения, включающие применение вазодилятаторов, биостимуляторов, корректоров нейрометаболизма и энергетики клетки, де-гидратирующих препаратов, антиоксидантов, повторные курсы массажа, лечебной физкультуры, логопедические занятия, психологическую коррекцию, физиотерапевтические процедуры, ортопедические мероприятия. Были условно выделены 4 степени тяжести нарушений неврологического развития на основе анализа темпов развития крупной моторики у больных детей первых двух лет жизни (табл.1). Таблица 1 Степень тяжести статикомоторных нарушений у детей ранего возраста с перинатальным поражением нервной системы Степень тяжести Приобретенные двигательные навыки Возраст освоения навыка Легкая самостоятельной ходьбы до 1 года 3-х месяцев Средняя самостоятельной ходьбы до 2-х лет 3-х месяцев Тяжелая самостоятельного сидения до 2-х лет 3-х месяцев Крайне тяжелая не освоили перечисленных навыков до 2-х лет 3-х месяцев На основании проведенного изучения динамики признаков нарушения психоневрологического развития в возрастном аспекте определена диагностическая ценность частоты встречаемости каждого клинического симптома и значимость его влияния на уровень степени тяжести. Проведенный линейный корреляционный и факторный анализы, выявили, что в разные возрастные периоды первого года жизни тяжесть поражения ЦНС определяют разные симптомы (табл. 2). В месячном возрасте 64% информации о тяжести перинатального поражения ЦНС содержат данные о сроках настройки и стабилизации жизненно важных функций: акта сосания (г = 0,84), дыхания (г = 0,77), степени выраженности синдрома вегето-висцеральных дисфункций (г = 0,79). Нарушения перечисленных функций, сохраняющиеся более 3-х недель жизни, не связанные с существованием определенных анатомических дефектов, заболеваниями сердечно-легочной, пищеварительной систем свидетельствуют о тяжелой или крайне тяжелой степени поражения нервной системы. В возрасте 2-3 месяцев жизни степень тяжести перинатального поражения нервной системы определяют тринадцать симптомов нарушения неврологического развития. При этом более 25% информации о тяжести патологии нервной системы в этом возрасте, несут данные о нарушении восприятия (зрительного, слухового, патологии развития эмоционально-коммуникативных функций), 25% - о патологии сосательного поведения ребенка, способности глотать и удерживать пищу. Период 2-3 месяцев жизни следует признать критическим периодом отражения внешней среды, настройки зрительного и слухового анализатора, появления эмоционального контакта с матерью и родными. По мере развития ребенка количество и значимость клинических симптомов нарушения неврологического развития связанных с тяжестью поражения ЦНС и проявляющихся патологией рефлекторной сферы, уменьшением объема активных движений, снижением силы, изменением мышечного тонуса и позы ребенка, возрастает и в возрасте 3-6 месяцев жизни составляет уже 60% информации. Возраст старше 3-х месяцев является началом периода приоритетного развития статикомоторных функций. Таблица 2 Нарушения, определяющие тяжесть перинаталы-юго поражения ЦНС у детей в зависимости от возраста Характер нарушения Коэффициент корреляции (г) > 1-3 мес > 3-6 мес > 6-9 мес > 9-12 мес Нарушение развития психоневрологических функций биологического развития и самообслуживания 0,7 0,71 0,8 0,82 крупной моторики 0,72 0,71 0,72 0,72 мелкой моторики * 0,7 0,77 0,77 зрительного восприятия 0,78 0,74 0,74 0,75 слухового восприятия и импрессивной речи 0,72 0,72 0,76 0,7 эмоционального и коммуникативного развития 0,77 0,71 0,8 0,76 голосовых реакций и экспрессивной речи * 0,75 0,79 0,77 Отдельные симптомы вегетативно-соматические дисфункции 0,72 0,71 * * патология иннервации взора * ' 0,76 0,79 0,77 псевдобульбарный синдром 0,76 0,8 0,81 0,8 патологическая постуральная активность * 0,81 0,84 0,85 патологические синкинезии * 0,73 0,78 0,8 старт-рефлекс * * 0,75 0,77 персистенция физиологич. рефлексов новорожденного * * * 0,74 Ограничение объема активных движений в: плечевых суставах 0,73 0,84 0,85 0,85 локтевых суставах * 0,72 0,79 0,74 лучезапястных суставах * 0,8 0,82 0,8 тазобедренных суставах 0,74 * * 0,74 коленных суставах * * * 0,75 голеностопных суставах * * 0,73 0,71 проксимальных отд. рук * * 0,73 0,71 дистальных отделах рук * * * 0,76 проксимальных отд. ног * * 0,7 0,81 дистальных отделах ног * 0,71 0,74 0,76 Нарушение мышечного тонуса в: в руках 0,84 0,88 0,83 0,75 в ногах 0,84 0,88 0,83 0,81 Патологические установки плече-лопаточная контрактура * 0,7 0,75 0,84 флексорная установка пальцев рук * * 0,77 0,79 Аддукторная контрактура бедер 0,78 0,75 0,75 0,72 Примечание: коэффициент корреляции достоверен при г < 0,7 Анализ развития у детей первого года жизни крупной и мелкой моторики, биологических функций и самообслуживания, зрительного и слухового восприятия, эмоционально-коммуникативного развития, предречевого этапа развития экспрессивной и импрессивной речи, мышления, игры позволил выявить основные закономерности их становления у детей с различной степенью тяжести поражения ЦНС перинатального генеза. Задержка развития каждой отдельной функции регистрировалась нами в относительных единицах - "возрастных периодах": один возрастной период для детей от 1 до 3-х месячного возраста соответствовал 2-м неделям, от 3-х месяцев до 1 года - 1 месяцу и от 1 года до 2-х лет - 3 месяцам жизни. Результат исследования регистрировался графически для каждой отдельной функции, что позволяло судить о "тотальном" или "парциальном" характере нарушений (рис. 1). Рис.1. Профиль развития психоневрологических функций у детей с различной тяжестью нарушений развития статикомоторных функций. а) в возрасте 2-х месяцев жизни (п = 24). б) в возрасте 4-х месяцев жизни (п = 45). нарушение развития статикомоторных функцииобозначены: 1 -легкой степени;2 - средней степени тяжести; 3 - тяжелой степени; 4 - крайне тяжелой степени. В возрасте старше 1-3 месяцев жизни тяжесть заболевания главным образом определялась нарушением обеспечения жизненно важных функций, патологией зрительного и слухового восприятия (рис.1, а). Задержка становления перцептивных функций у детей с крайне тяжелой степенью нарушения развития статикомоторных функций составляла 3-5 возрастных периодов. К 6 месяцам жизни у больных с легкой и средней степенью нарушения развития статикомоторных функций отмечалась нормализация зрительного и слухового восприятия. У пациентов с тяжелой и крайне тяжелой патологией задержка становления перцептивных функций составляла 3-5 возрастных периодов и было характерно прогрессивное увеличение степени их дефицита, сопутствующее нарушение эмоционально-коммуникативного развития препятствовало формированию социально-коммуникативно-познавательных мотиваций. При крайне тяжелой степени нарушения развития статикомоторных функций нередко сохранялись явления афонии за счет выраженности псевдобульбарного синдрома, при меньшей степени тяжести задерживалось гуление (рис. 1,6). Преобладание степени задержки развития эмоционально-коммуникативных функций и импрессивной речи над степенью задержки становления голосовых реакций, при отсутствии патологии зрительного или слухового анализатора, свидетельствовало о необходимости динамического наблюдения за ребенком в связи с возможностью нарушения психоречевого развития и формирования дефекта развития интеллекта в старшем возрасте. В возрасте 6-9 месяцев функциями, нарушение развития которых свидетельствует о тяжести поражения нервной системы, являются крупная и мелкая моторика, ведущие к задержке формирования навыков самообслуживания, игры. Формирование мелкой моторики у детей с нарушением развития статикомоторных функций средней и тяжелой степени на 1-5 возрастных периодов опережает формирование крупной моторики. Нарушение перцептивных, эмоционально-коммуникативных, речевых функций сохраняется и прогрессирует только в группе крайне тяжелых больных или при заболеваниях, сопровождающихся нарушением интеллектуального развития, в остальных группах на фоне восстановительного лечения отмечено существенное повышение темпов развития перечисленных функций (рис.1, в). К 9-12 месяцам у детей с легкой степенью поражения произошла нормализация развития статикомоторных функций. Задержка становления выпрямительных реакций у больных крайней степени тяжести составляла к году более 11 возрастных периодов и продолжала нарастать. Во всех группах больных, в том числе и при крайне тяжелой степени нарушения развития статикомоторных функций, отмечен определенный прогресс в формировании эмоционально-коммуникативного, эмоционально-познавательного, речевого развития по мере расширения двигательных возможностей, однако, одновременное нарастание несоответствия фактических навыков нормативным создавало картину процессуального процесса (рис.1, г). Данные электронейромиографических методов обследования 77 детей первого года жизни с перинатальным поражением нервной системы и синдромом двигательных расстройств не выявили грубой патологии периферического нейромоторного аппарата. Проведение стимуляционной ЭНМГ у 39 детей первого года жизни с синдромом мышечной дистонии на фоне перинатального поражения нервной системы позволило выявить возрастные закономерности изменения скоростей проведения импульсов (СПИэфф.) по двигательным волокнам нервов верхних и нижних конечностей у больных этой группы. Сопоставление темпов нарастания СПИэфф. по нервам верхних и нижних конечностей показывает, что существенное увеличение СПИэфф. по нервам рук происходит в воз расте 6-9 месяцев жизни, что, видимо, обусловлено развитием манипуляционной функции рук, к концу первого года жизни, напротив, отмечено интенсивное увеличение СПИэфф. по нервам ног, что связано с формированием функции спорности и ходьбы. Приведенные сведения несколько отличны от нормативных данных [1] о динамике изменения СПИэфф. по нервам конечностей у здоровых детей (опережение СПИэфф. по нервам рук в возрасте 3-6 мес., по нервам ног в возрасте 6-12 мес.), что мы можем связать с темповой задержкой развития моторных функций у детей с перинатальным поражением нервной системы. С целью адекватного сопоставления степени увеличения с возрастом СПИэфф. по нервам верхних и нижних конечностей определен коэффициент прироста скоростей. Он вычислялся по формуле: (СПИ ст - СПИ мл): СПИ мл 100%, где СПИ ст- СПИэфф. по нерву в старшей возрастной группе, СПИ мл - СПИэфф. по тому же нерву в младшей возрастной группе. График иллюстрирует неравномерность темпов увеличения СПИэфф. с возрастом и различие этих показателей в группе здоровых детей и детей с синдромом мышечной дистонии (рис. 2). Рис.2. Сравнительная динамика коэффициентов прироста СПИэфф. А -здоровые дети, Б - синдром мышечной дистонии. Высокие коэффициенты прироста СПИэфф. по большеберцовому нерву в течение первого месяца жизни у детей с синдромом мышечной дистонии, по нашему мнению, свидетельствует о существующей у них относительной гестационной незрелости каудального. При исследовании СПИэфф. по нервам конечностей у 19 детей со спастической формой детского церебрального паралича (ДЦП) выявлены относительно более низкие значения скоростей в возрасте 9-12 месяцев на 13-17%; при синдроме мышечной гипотонии у 19 детей раннего возраста с атонически-астатической формой ДЦП отмечено повышение СПИэфф. на 5-35% по сравнению с нормой в возрасте 4-9 месяцев жизни, что согласуется с литературными данными [1, 5]. Тяжелая патология развития статикомоторных функций сопровождалось нарушением темпов изменения СПИэфф. по нервам конечностей, отсутствием характерных "пиков" в возрастной динамике коэффициентов прироста скоростей, характеризующих приоритетные периоды функционального развития верхних и нижних конечностей (рис.3). Рис.3. Динамика коэффициентов прироста СПИэфф. у детей со спастическими формами ДЦП. Изучение трансформации форм детского паралича с возрастом позволило заключить, что клинические симптомы видоизменяются по мере созревания надсегментарных и сегмен-тарных структур ЦНС. В возрасте 6 месяцев преобладают 2 малодифференцированные формы: атонически-астатическая (40%) и спастическая (52%). По мере созревания нервной системы и роста ребенка структура меняется: к 2 годам происходит дифференциация спастической формы ДЦП с ее трансформацией в двойную гемиплегию (14%), спастическую диплегию (24%), гемипаретическую форму (21%); большой удельный вес (24%) имеют смешанные формы (преимущественно спастико-гиперкинетическая). Выводы. Таким образом, проведенные исследования показывают, что корректная оценка степени тяжести поражения ЦНС и прогнозирование дальнейшего развития ребенка на первом году жизни невозможны без учета критического периода развития приоритетных функций, в котором находится пациент на момент осмотра. В первый месяц жизни - это своевременное становление и стабилизация жизненно важных функций (актов дыхания, сосания), обеспечение нервной системой адаптации организма к новьм постнатальным условиям внешней и внутренней среды (степень выраженности синдрома вегето-висцеральных дисфункций); во второй - третий месяцы жизни - формирование перцептивных функций и становление эмоционального контакта между ребенком и близкими; с 3-х месячного возраста тяжесть пери-натального поражения ЦНС можно определить на основе оценки данных только неврологического статуса. Неравномерность темпов нарастания скоростей проведения импульсов по двигательным волокнам верхних и нижних конечностей согласно данным электронейромио-графического обследования иллюстрирует наличие периодов приоритетного формирования моторики рук и ног, различных для здоровых детей и детей с синдромом мышечной дисто-нии вследствие перинатального поражения ЦНС. При ДЦП выявлено нарушение возрастных закономерностей изменения темпов прироста СПИэфф. в виде отсутствия приоритетных периодов функционального развития верхних и нижних конечностей. Таким образом, функциональное состояние сегментарно-переферических структур при ДЦП отражает грубое нарушено весего процесса нейроонтогенеза у больных детей.

About the authors

I S Kleymyonova

Voronezh State Medical University

A F Neretina

Voronezh State Medical University

I A Skvortsov

Voronezh State Medical University

References