INFLUENCE OF MEDICAMENT THERAPY AND SURGERY ON LIFE QUALITY OF PATIENTS WITH ACQUIRED HEART DISEASE

Full Text

Актуальность. В настоящее время, в РФ достаточно остро стоит проблема приобретенных пороков сердца. Абсолютное число пациентов с приобретенными пороками сердца, зафиксированное в медицинских учреждениях страны в 2000 г., составило 238618. Увеличилась частота выявления клапанной патологии, при сокращении распространенности ревматизма в подавляющем большинстве регионов РФ. Вероятно, такая ситуация обусловлена в определенной степени состоянием кардиологической службы, социально-экономическими факторами (уровень жизни населения, обеспеченность лекарственными средствами). Несомненно, что из почти 240 тыс. человек с выявленным поражением клапанов сердца не все в данный период нуждаются в оперативном лечении, но наличие случаев позднего направления (или обращения) таких пациентов к кардиохирургам до настоящего времени имеет место и доказывает недостаточную эффективность диспансеризации этого контингента, необходимость участия в их наблюдении кардиохирурга. Приобретенные пороки являются одной из основных нозологических форм, на фоне которых происходит развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН). Несмотря на внедрение новых методов терапии, уровень смертности и инвалидизации больных с ХСН не снижается. В настоящее время состояние пациентов оценивается врачом на основании выраженности симптомов и с помощью различных клинико-лабораторных показателей. В то же время для конкретного пациента важно насколько заболевание ограничивает его функциональные возможности, психоэмоциональное положение и социальный статус. Неудовлетворенность результатами медикаментозного лечения данного вида пороков сердца, побуждает исследователей к поиску различных немедикаментозных методов лечения патологии. Наиболее часто используются оперативные методы лечения. Коррекция клапанных пороков сердца путем протезирования осуществляется уже в течение 40 лет. Применение протезов более совершенных конструкций позволило увеличить продолжительность периода, в течение которого у больных не возникают осложнения, непосредственно связанные с протезированием. Оперативное лечение устраняет причину и уменьшает степень выраженности СН. Тем не менее, эффективность протезирования клапанов часто снижается за счет ремоделирования и дилатации полостей сердца, обусловленных имплантацией жесткого диска в проекцию клапана и удалением структур клапана, что приводит к СН. Поскольку направление на хирургическое лечение больных с приобретенным пороком сердца не всегда решает задачу коррекции СН и восстановления функции сердца, разработка схем консервативного лечения на разных этапах формирования порока сердца поможет отдалить период декомпенсации и улучшить прогноз у таких больных. Для определения прогноза больных с ХСН необходимо одновременно учитывать влияние множества факторов, прямо или косвенно воздействующих на выживание пациентов. Такие аспекты существования индивидуума, как физическое состояние, эмоциональный, психологический и социальный статус с начала 80-х годов, стали объединять в понятие ''качества жизни'' (КЖ). Исследование уровня КЖ используется для более полной оценки тяжести заболевания и эффекта от проводимого лечения. Это связано с тем, что лечебные мероприятия, уменьшая проявления болезни, не всегда приводят к улучшению КЖ больных. Такие больные получают множество лекарств, имеют физические и диетические ограничения, их страдания связаны прежде всего с одышкой и слабостью. Стабильные периоды сменяются периодами обострения, их смертность остается высокой. Лечение может способствовать улучшению КЖ, но сокращать саму жизнь, как это происходит в случае применения новых негликозидных инотропных препаратов, которые улучшают деятельность сердца, но сами являются токсичными. Таким образом, встает вопрос, насколько изменения КЖ и изменения функционального состояния больного являются взаимосвязанными. Наиболее полезным считается исследование КЖ при использовании разных методов в лечении заболевания. Возможность повышения КЖ, в настоящее время может считаться показанием к оперативному лечению. В то же время, несмотря на широкое распространение и большое социально-экономическое значение приобретенных пороков, в отечественной и зарубежной литературе проблеме изучения КЖ при приобретенных пороках сердца и влиянию разных методов лечения на КЖ, посвящено незначительное количество работ. Это побудило нас провести настоящее исследование и изучить влияния медикаментозных и оперативных методов лечения на КЖ у этой категории больных. При выборе методики для исследования КЖ у больных с данной патологией, включенных в исследование руководствовались тем, что они должны включать все основные аспекты КЖ: выраженность симптомов заболевания, восприятие пациентом своей болезни и функциональные способности пациента. При оценке КЖ предусматривалось два способа получения информации от пациентов; заполнение анкет самим пациентов и исследование КЖ по почте. В нашем исследовании использованы две методики: Ноттингемский профиль здоровья (NPH) и Миннесотский опросник (MLHFQ). Эти методики уже в течение ряда лет использовались для оценки КЖ у больных с разной патологией, в том числе и у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Материал и методы исследования. Результаты работы основаны на наблюдении за 95 больными с ревматическими пороками сердца (45 женщин и 50 мужчин), находящимися на стационарном обследовании и лечении в ревматологическом и кадиохирургическом отделениях ГУЗ ОКБ N1 г. Воронежа, с клиническими признаками сердечной недостаточности; I-II стадии недостаточности кровообращения по NYHA и I-III ФК. Время наблюдения составило от 3-х до 12 месяцев. Возраст больных был от 38 до 68 лет (53±7,9 года). Все пациенты получали традиционную на 2000-2002 г. терапию ХСН, включающую мочегонные (98%, чаще фуросемид), ингибиторы АПФ (90%, чаще эналаприл), сердечные гликозиды (56%, чаще дигоксин). Были сформированы две группы больных; первую составили 60 пациентов, которые подверглись хирургической коррекции порока; вторую 35 пациентов, которые по различным причинам отказались от протезирования клапанов или оно им не предлагалось. Все пациенты подвергались тщательным специальным и общеклиническим методам обследования. Исследование динамики КЖ проводилось при поступлении в стационар - исходный уровень и через 2 месяца наблюдения. Полученные результаты и их обсуждение. Динамика показателей качества жизни, определяемая по различным методикам, представлена в таблицах 1 и 2. Таблица 1 Динамика показателей качества жизни по MLHFQ ФК Медикаментозная терапия (n=35) Опериративное вмешательство n=60) исходно через 2 мес исходно через 2 мес I 20±3,3 22±3,5 - - II 68,4±5,4 69±5,6 60,2±4,3 40,3±3,2 III 74±5,2 75±4,3 80±5,3 60±3,3 Таблица 2 Динамика показателей качества жизни по данным NPH (I-часть) NPH Медикаментозная терапия (n=35) Опериративное вмешательство (n=60) исходно через 2 мес исходно через 2 мес Энергичность 68 72 70 32 Болевые ощущения 27 26,8 26 8 Эмоциональные реакции 40 47 40 27,2 Сон 56 58 60 35 Социальная изоляция 24 25 20 11 Физическая активность 58 60 68 25,4 При анализе причин, приводящих к снижению КЖ у больных с приобретенными пороками сердца, по данным НПЗ установлено, что наиболее выраженные ограничения пациенты испытывали по разделам: ''эмоциональные реакции'', ''сон'', ''энергичность'', ''физическая активность''. При сравнении уровня КЖ у пациентов мужского и женского пола с приобретенными пороками сердца различий, по используемым методикам, получено не было. При определении влияния возраста на показатели КЖ выявлена положительная корреляционная связь между возрастом и Миннесотским опросником и между возрастом и разделом НПЗ ''энергичность'', по другим разделам НПЗ связи получено не было. При изучении динамики КЖ в целом, у больных после проведения оперативного лечения (протезирования клапанов), по данным используемых анкет происходит повышение его уровня, что связано со значительным уменьшением выраженности СН и с ослаблением ее влияния на КЖ. По данным нашего исследования установлено, что после оперативного вмешательства улучшения были отмечены, прежде всего, по тем разделам анкет, которые отражали тяжесть проявлений СН и ограничение тех возможностей, которые она вызывала в повседневной жизни: сердцебиения и перебои в работе сердца, боли в сердце, одышка, головные боли, повышенная утомляемость, слабость, затруднения работы по дому, реализацию привычного отдыха, хобби, поездки из дома куда-либо. Также после оперативного лечения наблюдалось улучшение показателей: дополнительных материальных расходов, связанных с лечением, приобретением лекарств (резко сократилось количество принимаемых препаратов), платой за другие медицинские услуги; ночного сна и психоэмоционального состояния больных. Достоверной динамики показателей, отражающих социальные аспекты (отношения с друзьями, близкими, профессиональная деятельность) не произошло. По всей видимости, это связано с высокой инвалидизацией этой группы пациентов. ФК, в процессе наблюдения достоверно изменился с III на II. В группе оперированных больных уменьшение степени выраженности СН приводило к улучшению показателя КЖ, и стало выше, чем в группе медикаментозного лечения. При изучении динамики КЖ в группе медикаментозной терапии в конце периода наблюдения установлено, что с течением времени в связи с сохраняющимся пороком сердца и прогрессирующей СН КЖ у них ухудшается. Прежде всего ухудшаются показатели психоэмоционального статуса, физических возможностей, энергичности хотя ФК за время наблюдения достоверно не изменился. Выводы. Таким образом, КЖ больных с приобретенными пороками сердца является относительно независимым показателем тяжести состояния пациентов и не всегда коррелирует с клиническими характеристиками СН. Показатель КЖ может использоваться для оценки эффективности лечения и как дополнительный критерий при подборе индивидуализированной терапии.

About the authors

E V Minakov

Voronezh State Medical University

E A Fursova

Voronezh State Medical University

Email: fursova_elena_76@mail.ru

N V Golovchenko

Voronezh State Medical University

References