DIFFERENTIAL APPROACH TO PSYCHOSOMATIC CORRECTION IN THE THERAPY OF PAROXYSMAL CILIARY ARRHYTHMIA

Full Text

Актуальность. Ведущее место среди всех аритмий по тяжести клинических проявлений, частоте осложнений и неблагоприятным исходам занимает мерцательная аритмия. Мерцательная аритмия (МА) - это хаотическое, нерегулярное возбуждение отдельных предсердных мышечных волокон или групп этих волокон с утратой механической систолы предсердий и нерегулярным, не всегда полноценным возбуждением и сокращением миокарда желудочков, т.е. всего сердца. К сожалению, в настоящее время наблюдается значительный рост распространенности МА среди населения. Можно сказать, что она имеет эпидемический характер. Занимая второе место по частоте после экстрасистолии, МА составляет 40% случаев нарушений ритма и 0,4% в общей популяции. Среди лиц старше 65 лет частота встречаемости МА у мужчин составляет 6,2%, у женщин - 4,8%. Из всех МА пароксизмальная форма составляет 40%, из них у лиц молодого возраста - 0,5%. В данной работе далее будет рассматриваться именно пароксизмальная мерцательная аритмия (ПМА). [6, 7] Для пароксизмальной мерцательной аритмии (ПМА) характерно внезапное начало, возникновение практически в любом возрасте, сложно прогнозируемое течение. Кроме этого, ПМА сопровождается снижением трудоспособности вплоть до полной ее потери, катастрофическим ухудшением качества жизни, сокращением ее продолжительности. Не следует забывать и о том, что ПМА является основной причиной повторных госпитализаций, роста смертности среди лиц трудоспособного возраста, страдающих нарушениями ритма. Около 30% случаев ПМА возникают у людей, не имеющих клинических и эхокардиографических признаков сердечно-сосудистых заболеваний. Это так называемая “первичная” форма. В остальных 70-80% случаев ПМА возникает при различных заболеваниях сердца. Это ишемическая болезнь, острый инфаркт миокарда, врожденные и приобретенные пороки сердца. В развитии ПМА немаловажную роль играют также генетическая предрасположенность, тиреотоксикоз, констриктивный перикардит, гипертрофическая и дилятационная формы кардиомиопатии, тромбоэмболия легочной артерии, артериальная гипертония, осложнения хирургических вмешательств, таких как аорто-коронарное шунтирование, торакотомия. Обсуждаются и другие причины возникновения: пролапс митрального клапана с митральной регургитацией, кальцификация митрального кольца и идиопатическое расширение правого предсердия. В ряде случаев ПМА может возникнуть в ответ на острую интоксикацию, например алкогольную, и исчезнуть при устранении ее.[1] В последнее время существенно возрос интерес к пароксизмам мерцания предсердий, возникающим в результате нарушения функции вегетативной нервной системы. Известно, что симпатическая и парасимпатическая нервные системы находятся во взаимодействии в регуляции сердечного ритма. Это так называемый вегетативный гомеостаз.[6, 7] Но на самом деле все гораздо сложнее. Существует акцентированный антагонизм - при различной степени активности одного из отделов вегетативной нервной системы эффект другого отдела также будет различен, то есть стимулы блуждающего нерва тем больше снизят ЧСС, чем больше она была предварительно повышена за счет симпатической активности. Но чем сильнее стимулы блуждающего нерва, тем большим будет возрастание ЧСС в результате одинаковой симпатической стимуляции. Таким образом, ритм сердца - это временами простая сумма симпатической и парасимпатической стимуляции, а временами симпатическая или парасимпатическая стимуляция может сложно взаимодействовать с исходной симпатической или парасимпатической активностью. Снижение активности в одном отделе вегетативной нервной системы приводит к возрастанию в другом. Это функциональная синергия. Становится ясно, что симпатическая и парасимпатическая нервные системы находятся в динамическом взаимодействии.[8] В связи с чем были даже выделены следующие формы ПМА: вагусная, адренергическая и смешанная.[5] Из этого следует, что у больных пароксизмами МА имеется нарушение вегетативной регуляции, заключающееся в повышении централизации управления сердечным ритмом, а поскольку, между психической и вегетативной сферами существует тесная связь, то нетрудно понять, какую важную роль в возникновении и развитии ПМА играют личностные особенности пациента, его эмоциональный статус. В современную медицину прочно вошел термин психовегетативный синдром (син.: психосоматический) - это нарушение самочувствия, поведения, периферических нейрогуморальных функций. Изменения происходят одновременно во всех трех областях постепенно или приступообразно. Патогенетически имеет место единая психофизическая дисрегуляция, которая является primum movens всех этих симптомов. При подобных нарушениях в вегетативных тестах обнаруживается нарушение функций. Чаще это случается в возрасте 30-60 лет, так называемый возраст трудовых перегрузок. Подобные типы называются психосоматическими больными. Они ограничены в своих внешних связях, лишены заместительных фантазийных структур, у них блокировано вербальное выражение агрессии, выход эмоций развернут в сторону вегетативной системы, вызывая вначале функциональные, а затем и органические изменения.[3] В условиях нарастающей медицинской специализации важно сохранить целостную картину патологии человека в неразрывной взаимосвязи психических и соматических явлений. Общепризнанный тезис о единстве психического и физического здоровья на практике означает, что клиническая картина внутренних болезней наряду с симптомами, отражающими собственно соматические нарушения, включает в себя и проявления вторичных психических расстройств, возникших вследствие соматических влияний. Сами пароксизмы мерцательной аритмии наносят удар по психическому состоянию пациентов, являясь тяжелым стрессом. ПМА вызывает ухудшение общей и центральной гемодинамики, которое приводит к изменениям в головном мозге, что в свою очередь вызывает патологические церебральные влияния на миокард. Образуется своего рода “замкнутый круг”. Из этого следует, что ПМА сама по себе отрицательно влияет на психическое состояние пациентов, способствует развитию вторичных психовегетативных нарушений, прогрессированию аритмии.[2] Повышение эффективности лечения больных ПМА возможно путем добавления к базисной антиаритмической терапии препаратов, дифференцированно корригирующих психосоматический статус. Становится очевидным, что устраняя невротические расстройства, можно добиться улучшения со стороны деятельности вегетативной нервной системы.[4] Тщательно выявляя признаки вегетативной дисфункции с помощью специального опросника лиц, в структуре личности которых преобладали тревоги, депрессии, фобии необходимо лечить прежде всего транквилизаторами с анксиолитическим действием. Цель настоящей работы - изучить ближайшие и отдаленные результаты этого применения, исследовать оптимальные комбинации корректоров психосоматического статуса и антиаритмических препаратов. Материал и методы исследования. Для этого набрано 100 человек, как мужчин, так и женщин от 26 до 68 лет, страдающих пароксизмальной формой мерцательной аритмии, получающих лечение ПМА по стандартной схеме. С помощью теста Спилбергера-Ханина (ЛТ, СТ), торонтской алекситимической шкалы, госпитальной шкалы тревоги и депрессии установлен психовегетативный статус каждого пациента. Качество жизни установлено с помощью опросника SF-36. Также изучена клиника ПМА в каждом конкретном случае по данным анамнеза, электрокардиографического исследования, холтеровского мониторирования. Спектр нарушений в эмоциональной сфере был представлен депрессиями, соматическими симптомами, фобическими и тревожными расстройствами, нарушениями сна и снижением настроения. Все они отмечали разную степень снижения качества жизни. В результате оценки психосоматического статуса пациенты разделены на 4 группы В первую группу входят пациенты, страдающие нарушением сна, соматическими симптомами (головная боль, головокружение и т.д.), депрессиями. Курс лечения их дополняет препарат коаксил в дозировке 37,5 мг/сутки. Вторая группа включает лиц, страдающих эмоциональным напряжением, страхом, беспокойством, в их курс лечения добавлен реланиум в дозировке 5 мг/сут. Третью группу составляют пациенты с неврозом тревоги. В дополнение к стандартной терапии им назначен транксен в дозировке 50 мг/сут. Четвертую группу образуют лица со стандартной схемой лечения ПМА без добавления средств, дифференцированно корригирующих психосоматический статус. Полученные результаты и их обсуждение. Предварительные данные показывают, что дифференцированное назначение корректоров психосоматического статуса приводит к более быстрому и стойкому восстановлению синусового ритма, а также улучшению общего самочувствия пациентов, в частности повышению качества их жизни. В то время как в группе пациентов, лечение которых ограничивается стандартной схемой, восстановление синусового ритма происходит в более продолжительные сроки, качество жизни остается на прежнем уровне. Последующее наблюдение позволит произвести статистическую обработку результатов, что приведет к выработке оптимальных схем лечения пароксизмов мерцательной аритмии, учитывающих психосоматический статус конкретного больного. В свою очередь это позволит сократить длительность пребывания в стационаре, снизить осложнения и инвалидизацию у данной группы пациентов, улучшить качество их жизни и уменьшить материальные затраты на лечение.

About the authors

V M Provotorov

Voronezh State Medical University

Email: v.m.provotorov@yandex.ru

V S Trifonova

Voronezh State Medical University

References