DIAGNOSIS AND TREATMENT OF IRON DEFICIENCY CHRONIC PATIENTS

Full Text

Актуальность. Несмотря на то, что железодефицитная анемия (ЖДА) является широко распространенной патологией - по данным ВОЗ ею страдает каждый пятый житель Земли, в клинической практике дефицит железа диагностируется достаточно редко. Это, прежде всего, связано с тем, что часто симптомы тканевого железодефицита (повышенная утомляемость, мышечная слабость, снижение умственной и физической работоспособности, одышка, ухудшение памяти и проч.) развиваются при уровне гемоглобина, превышающим нижнюю границу так называемой нормы (у женщин - 120 г/л, у мужчин - 130 г/л). Однако у подавляющего большинства здоровых женщин уровень гемоглобина колеблется в пределах 135-140 г/л и этот уровень индивидуален. Следовательно, при оценке анализов крови методологически более правильно ориентироваться не на нижнюю границу нормы, а на среднестатистические показатели уровня гемоглобина. “Латентные” формы железодефицита, протекающие при уровне гемоглобина более 120 г/л, диагностируются редко также из-за отсутствия других информативных и достоверных методов исследования. Особенно затруднена диагностика железодефицита при наличии хронических заболеваний. Это обусловлено тем, что симптомы железодефицита протекают “под маской” основного заболевания, при хронических заболеваниях происходит снижение гемоглобина за счет развивающейся анемии хронических заболеваний (АХЗ). Кроме того, ЖДА и АХЗ имеют сходные клинические и лабораторные признаки, что затрудняет их дифференциальную диагностику. ЖДА связана, как правило, с потерями железа : менструальные кровопотери у женщин, микрокровопотери из желудочно-кишечного тракта, обычно оккультные, обусловленные клинически незначимой патологией и ятрогенные вследствие частых врачебных манипуляций (заборы крови для анализов, потери при проведении гемодиализа). Показано, что при анемии хронических заболеваний (АХЗ) имеются некоторые лабораторные признаки нарушения метаболизма железа которые носят вторичный характер и не требуют назначения препаратов железа. Эта анемия связана с повышенным гемолизом периферических эритроцитов, главным образом, вследствие развития латентного ДВС-синдрома у подавляющего большинства хронических больных на фоне гипорегенераторного состояния костного мозга, обусловленного несколькими причинами : снижением уровня эритропоэтина, стимуляцией макрофагальной системы с гиперпродукцией фактора некроза опухоли - селективно тормозящего эритроидный росток, наличием ингибиторов в периферической крови. Эта анемия носит адаптивный характер, препятствуя тяжелому нарушению микроциркуляции и клинически манифестной гиперкоагуляции. Для ее лечения используются патогенетические методы - антикоагулянты, плазмаферез, энтеросорбенты, в тяжелых случаях - эритропоэтин. Назначение таким больным препаратов железа является бесполезным, и, следовательно, избыточным методом лечения. Кроме того, у части больных с генетической предрасположенностью это может приводить к отложению гемосидерина и развитию гемосидероза с поражением паренхиматозных органов, а также к ухудшению течения инфекционных процессов. Но у части больных хроническими заболеваниями АХЗ осложняется истинной ЖДА, которая нередко усугубляет проявления анемического синдрома, ухудшает качество жизни хронических больных, усиливая слабость, утомляемость, снижая работоспособность, и требует достоверной диагностики из-за схожести клинических лабораторных признаков и обоснованного лечения препаратами железа. Так как уровень сывороточного железа изменяется при клинически манифестном железодефиците, а при латентных формах остается на нижней границе нормы, а ферритин является острофазовым белком воспаления и его концентрация может быть повышена у хронических больных эти показатели не могут быть использованы для выявления дефицита железа у хронических больных. В настоящее время вновь придается решающее значение исследованию морфологии эритроцитов в диагностике ЖДА. Выявление гипохромных эритроцитов, а тем более гипохромных ретикулоцитов при использовании гематологических анализаторов более чем в 90 % случаев позволяют достоверно выявлять дефицит железа на ранней стадии. Материал и методы исследования. Для выявления начальных форм железодефицита мы использовали исследование морфологии эритроцитов и нагрузочную пробу с железом у больных ревматоидным артритом и у здоровых. Исследование морфологии эритроцитов проводилось при микроскопировании мазков периферической крови, окрашенных по Романовскому-Гимза под светооптическим микроскопом. Использование окулярного микрометра позволяло оценивать размеры эритроцитов : диаметром до 5 мкм - микроциты, более 9 мкм - макроциты, от 5 до 9 мкм - нормоциты. Особое внимание обращали на изменение формы эритроцитов : овалоциты, дакриоциты (слезовидные клетки), кодоциты (мишеневидные клетки), а также на присутствие анулоцитов (гипохромные эритроциты). Нагрузочную пробу проводили путем двукратного исследования уровня сывороточного железа до и через 3 часа после приема внутрь 20-25 мг железа (в форме ферроплекса). Полученные результаты и их обсуждение. При исследовании мазков периферической крови здоровых женщин с уровнем гемоглобина 150 г/л и выше, что практически исключает возможность железодефицита, гипохромные эритроциты (анулоциты) не обнаружены, количество пойкилоцитов (главным образом овалоциты) не превышало 5%. Количество макроцитов было не более 0,5 %. Это явилось отправной точкой для трактовки полученных результатов у больных с меньшим уровнем гемоглобина. По мере снижения уровня гемоглобина до 130 г/л у части женщин отмечалось достоверное увеличение (в 2 раза) пойкилоцитов, появление единичных анулоцитов, отмечался анизоцитоз с появлением микроцитов, макроциты практически не встречались. При уровне гемоглобина менее 130 г/л у половины женщин отмечалось дальнейшее увеличение количества пойкилоцитов (кроме анулоцитов встречались дакриоциты и единичные кодоциты) и микроцитов в 3 раза, количество анулоцитов достигало 10-12 %. В группе больных с уровнем гемоглобина менее 120 г/л отмечается дальнейшее увеличение количества анулоцитов и пойкилоцитов, нарастает микроцитоз эритроцитов. Таким образом, более чем у половины женщин с уровнем гемоглобина ниже 150 г/л (но не ниже 120 г/л) отмечались те или иные признаки патологии эритроидного ростка крови (пойкилоцитоз, анизоцитоз и анулоцитоз), которые быстро нарастали по мере снижения уровня гемоглобина. Нагрузочная проба с железом в контрольной группе была отрицательной (практически отсутствовало нарастание уровня сывороточного железа после приема ферроплекса), причем показатели сывороточного железа были в пределах 13-18 мкм/л, что в 1,5-2 раза превышает нижнюю границу нормы. У пациентов с “латентным” железодефицитом имевшим достаточно высокий уровень гемоглобина (122-132 г/л) проба была резко положительной - прирост уровня сывороточного железа составил до 180 % от исходного уровня. У больных ревматоидным артритом с сопутствующей ЖДА проба также оказалась положительной. Части больных ревматоидным артритом с положительной нагрузочной пробой были назначены таблетированные препараты железа (сорбифер-дурулес) по 1 таблетке 2 раза в сутки. Повторное обследование было проведено через 3-4 месяца. Все пациенты отмечали улучшение самочувствия, исчезли проявления сидеропенического синдрома. Уровень гемоглобина увеличился со 103±6,4 г/л до 128±3,99 г/л. При осмотре больных через год у 30 %, не получавших поддерживающей терапии, гемоглобин вновь снизился до 93±3,658 г/л. Выводы. Таким образом, дифференциальная диагностика ЖДА и АХЗ является актуальной проблемой, решение которой даст возможность выявлять дефицит железа на ранней стадии и при сочетании его с хроническими заболеваниями, что позволит проводить своевременное и обоснованное лечение препаратами железа, приводящего к исчезновению симптомов тканевого железодефицита, уменьшению проявлений анемического синдрома, улучшению качества жизни хронических больных и снижение сроков временной нетрудоспособности, а исследование морфологии эритроцитов и нагрузочная проба с железом являются высокоинформативными методами его выявления.

About the authors

V A Beloshevskiy

Voronezh State Medical University

L G Grebennikova

Voronezh State Medical University

V I Bakalov

Voronezh State Medical University

Ye N Mar'ina

Voronezh State Medical University

N I Kazanskaya

Voronezh State Medical University

I A Polina

Voronezh State Medical University

References