CLINICAL AND LABORATORY FEATURES OF ENTEROVIRUS MENINGITIS IN CHILDREN

Full Text

Актуальность. Энтеровирусные менингиты занимают значительный удельный вес в структуре нейроинфекций у детей. В период сезонного повышения заболеваемости частота их выявления составляет до 90-95% всех регистрируемых менингитов. Целью исследования явилось изучение клинико-лабораторных особенностей у детей при серозных менингитах энтеровирусной этиологии. Материал и методы исследования. Нами проведен анализ 291 истории болезни детей в возрасте от 1 года до 15 лет с диагнозом энтеровирусного менингита, получавших лечение на базе 7 ДГКБ г. Воронежа с 1991 по 2001 г.г. Среди них преобладали мальчики - 64,6%. Преимущественно болели дети с 3 до 8 лет (63,5 %), дети до 2 лет составили 6%. Диагноз ставился на основании сопоставления клинико-эпидемиологических данных с результатами вирусо-серологического обследования. У 35% больных в кале были обнаружены антигены вирусов Коксаки В3, В5 или ЕСНО 11 типа, при серологическом исследовании крови - нарастание титров антител в 4-8 раз. Полученные результаты и их обсуждение. Клиническая картина энтеровирусных менингитов отличалась значительным многообразием. В 82,8% случаев (241ребенок) заболевание начиналось остро с повышения температуры, рвоты, часто многократной и головной боли. Лишь в 15,5% (45 детей) нами отмечены продромальные явления в виде недомогания, снижения аппетита, вялости, длительность которых не превышала 1-2 суток. У большинства пациентов менингеальные знаки были выражены не резко, а иногда сомнительно и сохранялись в среднем 6,2±0,17. У 14 человек (4,8%) они совсем не определялись. Манифестация заболевания у 28 детей (9,6%) была с судорожным синдромом, чаще это были дети до 3 лет. В этой группе они регистрировались в 42% случаев. У детей старшего возраста в 20 наблюдениях (6,9%) отмечалось нарушение сознания. Характерен был внешний вид больных в острый период заболевания: гиперемия лица (38,8%), сухие губы, инъекция сосудов склер (15,8%), бледность кожных покровов (15,8%), чаще при поступлении дети были адинамичными, сонливыми. Нередко на фоне заторможенности ребенок становился раздражительным, проявлялся негативизм. Язык чаще сухой, обложен белым налетом, почти у всех детей в первые дни болезни отмечалась гиперемия и зернистость слизистой оболочки дужек зева, задней стенки глотки, реже мягкого неба. В 11% случаях (32 наблюдения) имела место герпангина, в 6,9% отмечено появление пятнисто-папулезной сыпи, в 12,7% случаев - миалгия. Со стороны сердца у 73 пациентов (25,1%) при поступлении обнаруживались приглушенность сердечных тонов, систолический шум, тахикардия, реже брадикардия. У 3 пациентов (1%) были жалобы на боли в сердце. Продолжительность этих изменений колебалась от 5-6 дней до 3-4 недель. Нарушения проводимости были зарегистрированы у 1 ребенка. Основные клинические проявления острого периода инфекции у детей с проявлениями энтеровирусного менингита представлены на рисунке 1. Течение энтеровирусного менингита обычно доброкачественное, чаще среднетяжелое; относительно легкое течение отмечалось в 28,5% (83 ребенка), тяжелое - 9,97% (29 человек). Люмбальная пункция проводилась у всех детей на 1-2 день госпитализации и в динамике, изучено 439 анализов спинномозговой жидкости, взятых у 291 больного. В острый период заболевания цитоз редко превышал 800?106/л. В 1-2 сутки заболевания у 68% преобладали нейтрофилы, но спустя 2-3 дня цитоз становился лимфоцитарным. Нормализация его наступала к 3-4 неделе заболевания. Содержание белка в 50,3% случаев (145 наблюдений) в острый период было нормальным, в 35,8% (103 анализа) определялся “разведенный” белок. Уровень сахара и хлоридов чаще не отличался от нормы. Со стороны периферической крови при поступлении отмечался умеренный лейкоцитоз, лейкопения встречалась реже и составила 9,9% (29 наблюдений). В 63,9% регистрировался нейтрофилез, однако значительного сдвига лейкоцитарной формулы влево не было. СОЭ повышалось умеренно или оставалось в пределах нормы. Рис.1. Клинические симптомы начального периода энтеровирусных менингитов В первом исследовании крови у 40,2% (117 детей) отмечалась анэозинофилия, и только у 5-ти количество эозинофилов превысило 5%. При исследовании крови в динамике количество лейкоцитов и СОЭ нормализовались ко второй неделе заболевания, а нарастание количества эозинофилов отмечалось у 95,9% (279 детей). У четверти обследованных детей эозинофилия превышала 5%. Изучено состояние иммунного статуса у 81 ребенка. Анализ полученных данных показал: у больных энтеровирусным менингитом в острый период заболевания имеет место достоверное увеличение содержания общих лейкоцитов, их палочко- и сегментоядерных форм, уменьшение уровня общих Т-лимфоцитов (CD3) и их активности, Т-хелперов (CD4), Т-супрессоров (CD8), В-клеток (CD20), увеличение сиюминутной и снижение резервной активности нейтрофилов. На этапе клинического выздоровления у детей от уровня нормы зарегистрировано достоверное увеличение уровня общих лейкоцитов, сегментоядерных лейкоцитов, эозинофилов, сохраняющееся снижение CD3 и их активности CD4, CD8, CD20, увеличение фагоцитарного показателя, спонтанного НСТ-теста и падение активного НСТ, т. е. имело место усугубление имеющихся в остром периоде иммунологических нарушений по Т- и В-лимфоцитам. Результаты иммуно-гематологического обследования представлены на рисунке 2. Рис.2. Динамика иммуно-гематологических показателей при энтеровирусном менингите (* - достоверность отличий от уровня нормы при р</=0,05) При биохимическом исследовании крови в острый период выявлялось достоверное снижение общего белка за счет альбуминов, увеличение ?-липопротеидов. В ходе динамического наблюдения отмечено сохраняющееся снижение альбуминов, на фоне повышения глобулинов и холестерина. УЗИ головного мозга в разгар заболевания было проведено у 34 детей до 1,5 лет. В первые дни болезни картина была неспецифической и характеризовалась расширением межполушарной щели, сужением боковых желудочков головного мозга. В разгар заболевания у 18 детей отмечались признаки отека мозга, у 6 человек утолщение и двухконтурность стенок боковых желудочков, у 4 - были выявлены последствия гипоксически-травматических изменений в родах (следы кровоизлияния). Компьютерная томография проводилась строго по показаниям у пациентов, у которых постановка диагноза была затруднительна. Чаще это были дети с явлениями менингоэнцефалита. Обследование проведено 19 пациентам, значительных изменений выявлено не было. Краниография в связи использованием компьютерной томографии стала использоваться реже. Эхо-ЭГ проводилось 6 детям для проведения дифференциального диагноза с объемным процессом головного мозга или выявления гидроцефалии. У 4 больных были обнаружены умеренно выраженные признаки внутричерепной гипертензии. У 2 пациентов при этом отмечалось расщепление М-эха с расширенным основанием и появлением латеральных эхо-сигналов. 12 детям в острый период проводилось ЭЭГ и Рео-ЭГ при негладком течении заболевания. При ЭЭГ исследовании определялись изменения биоэлектрической активности головного мозга со снижением амплитуды и регулярности доминирующего альфа-ритма, с выявлением высокоамплитудных дельта- и тета- волн. Иногда выявлялись признаки параксизмальной активности на фоне функциональной нагрузки - билатерально-синхронные разряды волн до 150-300 мкВ. При Рео-ЭГ в острый период у всех детей отмечались изменения различной степени выраженности. Чаще имела место межполушарная асимметрия, изменение коэффициента тонического напряжения сосудов, умеренно выраженные признаки затруднения венозного оттока, РЭГ-волны с крутой восходящей частью, острой вершиной с умеренно сниженной амплитудой. Выводы. Таким образом, клиническая картина энтеровирусных менингитов за последние годы не претерпела значительных изменений. Ведущим в клинике остается гипертензионно-гидроцефальный синдром и общеинфекционные проявления. Заболевание чаще протекало в легкой и среднетяжелой форме, более тяжелое течение имело место у детей до 3 лет. Лабораторные методы исследования помогают своевременно поставить диагноз асептического менингита и углубляют представления о патогенезе этого заболевания. Выводы. Полученные данные показывают, что к моменту клинического выздоровления (нормализация температуры, исчезновение менингиального синдрома) не все лабораторные показатели нормализуются. Применение лабораторных и инструментальных методов обследования помогает в дифференциальной диагностике менингитов и позволяет выявить функциональные изменения, что обеспечивает своевременную коррекцию лечения.

About the authors

N P Kuprina

Voronezh State Medical University

Email: kafmedm@mail.ru

S P Kokoreva

Voronezh State Medical University

Email: kokorevasp@hotmail.com

E Y Seredina

Voronezh State Medical University

T A Karpacheva

Voronezh State Medical University

S YU Larina

Voronezh State Medical University

References