PSYCHOLOGICAL STATUS CORRECTION IN PATIENTS WITH EXERTIONAL ANGINA AND ALEXITHYMIA

Full Text

Актуальность. В настоящее время выделение личностных, психологических, поведенческих и социальных факторов, связанных с возникновением и прогрессированием ишемической болезни сердца (ИБС) [1], является актуальной задачей, поскольку «традиционные» факторы риска (курение, избыточная масса тела, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия) не могут объяснить значительной доли случаев развития ИБС в популяции [2]. Алекситимия (А), как психологическая характеристика личности больного, все чаще используется клиницистами при дифференциальной диагностике психосоматических состояний кардиологических больных [3]. А характеризуется затруднением или неспособностью человека точно описать собственные эмоциональные переживания и понять чувства другого человека. Выделяют первичную (конституциональную) и вторичную А. Выполненные ранее исследования [4] позволили выявить роль А в структуре личности больных ИБС. Поскольку А отмечается почти у половины больных, страдающих хроническими формами ИБС [4], то психотерапевтическая и медикаментозная коррекция выявляемых психопатологических характеристик может значительно повысить эффективность лечебных и профилактических мероприятий у таких пациентов. С этой целью, на наш взгляд, целесообразным было бы применение мелатонина (М), обладающего разнообразными положительными свойствами. М является гормоном, вырабатываемым эпифизом. Он участвует в адаптации организма к стрессу, благодаря своим антиоксидантным, иммуномодулирующим и ритморегулирующим свойствам, кроме того М нормализует сон [5]. С возрастом у людей отмечается снижение продукции М [6]. Применение М у пожилых больных с артериальной гипертензией в дополнение к гипотензивной терапии позволило достичь лучших результатов лечения [6]. Эти данные послужили основанием для применения М в комбинации с антиангинальной терапией у больных со стабильной стенокардией напряжения, чтобы оценить динамику психологических показателей при исходном алекситимическом статусе. Материал и методы исследования. Мы изучили клинический эффект, у лиц с алекситимией, в наблюдение вошло 97 больных с диагнозом стабильной стенокардии напряжения (ФК II - III). Критерием включения в наблюдение был индекс алекситимичности более 74 баллов по Торонтской алекситимической шкале (TAS) [7] в адаптации Психоневрологического института имени В.М.Бехтерева [8]. Среди больных было 43 женщины и 54 мужчины, средний возраст - 65+/-6 лет. Все больные после анкетирования по TAS были разделены на 2 группы. Первую группу составили 48 пациентов (26 мужчин и 22 женщины), которым в дополнение к базовой антиангинальной терапии был назначен двухнедельный курс М в ежедневной дозе 3 мг перед сном. Во вторую группу вошли 49 больных (28 мужчин и 21 женщина), у которых в течение двух недель госпитализации проводилась только антиангинальная терапия. Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование с верификацией диагноза ИБС. Диагноз стенокардии напряжения и функциональный класс по Канадской классификации устанавливался на основании клиники, ЭКГ в покое, нагрузочной пробы на велоэргометре, Холтеровского мониторирования ЭКГ. В начале госпитализации все пациенты проходили психологическое тестирование. При оценке исходного статуса мы использовали Торонтскую алекситимическую шкалу, анкету «Качество жизни при ИБС» (по методике Зайцева, Айвазян), анкету признаков вегетативных изменений (по методике Вейна). Антиангинальная терапия была назначена или скорректирована больным до начала психологического тестирования и не менялась в течение последующих двух недель. Применялись моно- и динитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция. После двух недель лечения пациенты обеих групп были повторно анкетированы. Динамика психологического статуса оценивалась по вышеуказанным анкетам и индексам. Исходные данные и результаты лечения обрабатывались согласно их распределениям параметрическими и непараметрическими методами. Статистически значимыми считались значения при p<0,05. Значения по группам представлены как среднее +/- стандартное отклонение. Полученные результаты и их обсуждение. Основные исходные объективные данные по группам представлены в таблице1. Уровень стресса исходно не имел достоверных различий между группами. Также исходные значения индекса алекситимичности (TAS), уровня депрессии, тревожности, качества жизни, сна и вегетативного статуса были сопоставимыми в группах, получавших и не получавших в последующем М. Исходный психологический статус и его динамика после двухнедельной терапии представлены в таблице2. При контрольном психологическом тестировании оказалось, что динамика была более выраженной по всем показателям в группе пациентов, получавших М. Эти изменения представлены на рисунке. Таблица 1 Распределение исследуемых параметров в изучаемых группах Показатель Мелатонин Р есть (n=48) нет (n=49) Возраст, лет (диапазон) 65,4+/-5,6 (57-78) 65,1+/-5,6 (57-78) > 0,1 Курильщики 23 27 > 0,1 Частота приступов стенокардии Несколько раз в неделю 8 8 > 0,1 Несколько раз в сутки 40 41 > 0,1 Количество нитроглицерина 1-2 таб в сутки 17 18 > 0,1 Более 2 таб в сутки 31 31 > 0,1 Эффект нитроглицерина Полный 18 14 > 0,1 Неполный 30 35 > 0,1 Анамнез стенокардии, лет 5,1 4,7 > 0,1 Инфаркт миокарда в анамнезе 31 29 > 0,1 Артериальная гипертензия 42 42 > 0,1 Среднее АД, мм.рт.ст. 158+/-15/92+/-9 153+/-15/90+/-9 > 0,1 Прием гипотензивных препаратов 26 25 > 0,1 Частая наджелудочковая экстрасистолия 5 5 > 0,1 Частая желудочковая экстрасистолия 7 9 > 0,1 Пароксизмальная тахикардия 1 0 > 0,1 Мерцательная аритмия 8 6 > 0,1 Сердечная недостаточность 48 49 > 0,1 Одышка при нагрузке 34 36 > 0,1 Таблица 2. Динамика психологического статуса в изучаемых группах Показатель До лечения Контроль через 2 недели Р Мелатонин Уровень ТАS 80,3+/-5,5 70,8+/-4,9 <0,01 Уровень депрессии 9,1+/-2,7 4,5+/-2,0 <0,01 Уровень тревожности 9,2+/-2,6 4,8+/-2,0 <0,01 Качество жизни -22,1+/-3,0 -15,1+/-3,4 <0,01 Уровень сна 12,6+/-2,6 20,4+/-2,2 <0,01 Вегетативный статус 22,5+/-9,2 10,8+/-3,8 <0,01 Уровень стресса 44,3+/-17,4 без Мелатонина Уровень ТАS 79,4+/-5,0 76,1+/-5,0 <0,05 Уровень депрессии 9,3+/-2,7 7,8+/-1,9 > 0,1 Уровень тревожности 8,9+/-2,6 7,4+/-2,1 > 0,1 Качество жизни -21,4+/-2,8 -18,9+/-2,4 <0,05 Уровень сна 13,3+/-3,0 14,1+/-3,2 > 0,1 Вегетативный статус 21,8+/-8,5 16,0+/-7,2 <0,05 Уровень стресса 41,6+/-18,1 Рис.1. Динамика психологических показателей в течение 2 недель. Динамика психологического статуса в течение 2 недель была оценена дисперсионным анализом повторных измерений. Индекс алекситимичности снизился на 10 пунктов после приема М и только на 3 пункта на антиангинальной терапии. Уровень депрессии снизился на 5 пунктов после терапии М и на 1,5 пункта без М. Тревожность после приема М снизилась на 4,5 пункта, в то время как без М она стала меньше только на 1,5 (см. рисунок). Интегральный индекс качества жизни после терапии М возрос на 7 пунктов, а на антиангинальной терапии - на 2,5 пункта (рисунок 5). Сон достоверно улучшился после М на 8 пунктов (рисунок 6), на антиангинальной терапии без М динамики уровня сна по группе не было. Вегетативный статус достоверно снизился после приема М на 12 пунктов по группе (рисунок 7), при этом антиангинальная терапия уменьшала вегетативный статус только у части больных и в среднем по группе он уменьшился на 6 пунктов. Эмоциональная сфера у алекситимичных больных ИБС является наиболее чувствительным адаптивным механизмом, через который реализуется влияние комплекса факторов внешней среды. Здесь важную роль играют такие характерологические черты личности алекситимичных индивидуумов, как недостаточная когнитивная способность продуцировать и регулировать эмоции, склонность к депрессивному типу реагирования на дистресс, высокий уровень тревоги. Как мы писали ранее [9], алекситимия является универсальной личностной характеристикой, обуславливающей психосоциальную неконгруэнтность личности, ее повышенную подверженность стрессовым воздействиям и более тяжелое течение ИБС. В отношении коррекции алекситимии существуют разнородные взгляды. Это объясняется в первую очередь существованием нескольких теорий происхождения алекситимических черт. По-видимому, справедливой следует считать точку зрения о безуспешности попыток коррекци первичной алекситимии [10], но отношение к воздействию на вторичную алекситимию у исследователей более оптимистично [11, 12, 13]. В настоящем исследовании мы показали, что добавление М к базовой антиангинальной терапии у больных ИБС и алекситимией на протяжении двух недель вызвало достоверное улучшение всех оцениваемых нами критериев психологического состояния. Изменения психологического статуса у не получавших М пациентов были менее выраженными, и у части больных - вообще отсутствовали. Коррекция психологического статуса сопровождалась уменьшением количества приступов в течении суток на 40%. Случавшиеся приступы протекали легче, чем у не получавших М. Выводы: Применение мелатонина у больных ИБС с алекситимией в дополнение к антиангинальной терапии приводит к улучшению психологических показателей. Эффективность психофармакологической коррекции у больных со стабильной стенокардией напряжения и алекситимией означает возможность проведения вторичной профилактики ИБС у таких пациентов.

About the authors

V M Provotorov

Voronezh State Medical University

Email: v.m.provotorov@yandex.ru

A Y Kravchenko

Voronezh State Medical University

Email: a.kravchenko@vsmaburdenko.ru

E S Burlova

Voronezh State Medical University

References