PATHOGENESIS OF ANEMIA IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS

Full Text

Актуальность. Анемия при хронических заболеваниях (АХЗ) занимает особое место среди всех анемий в связи с повсеместной распространенностью данной патологии, встречающейся во всех расовых и этнических группах и, по мнению некоторых авторов, занимает доминирующее место в структуре анемий. Несмотря на значительное число работ, посвященных изучению ревматоидного артрита (РА), проблеме анемии при данной патологии уделяется гораздо меньше внимания, чем другим клиническим проявлениям этого заболевания, а патогенез ее во многом остается спорным. По мнению одних исследователей это самое частое внесуставное проявление РА, встречающееся в развернутой стадии болезни и в большинстве случаев носящее умеренный характер, другие авторы считают ее осложнением заболевания, хотя имеются работы, свидетельствующие об адаптивном характере этой анемии. Уточнение этого вопроса представляет не только теоретический, но и практический интерес. Материал и методы исследования. Для изучения патогенеза АХЗ исследовали коагулограмму, уровень перекисного окисления липидов, иммунограмму с оценкой гуморального, клеточного и фагоцитарного звена иммунитета. Исследование системы регуляции агрегетного состояния крови крови (РАСК) включало определение АЧТВ, тромбинового времени, протромбинового индекса, фибриногена, этанолового теста, РФМК, антитромбина III, индуцированного эуглобулинового фибринолиза, индуцированной агрегации тромбоцитов с УИА и ристомицином. АЧТВ определяли с помощью набора «Коагуло-тест» НПО «РЕНАМ» Ассоциации больных гемофилией ГНЦ РАМН, оценку фибринолитической активности плазмы крови - путем исследования лизиса эуглобулинового сгустка, определение РФМК проводилось с помощью фенантролина по стандартной методике (З. С. Баркаган, 1988). Состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по уровню перекисного гемолиза эритроцитов (ПГЕ), супероксиддисмутазы (СОД) и малонового диальдегида (МДА). Обследовано 53 больных, из которых 47 - женщины и 6 - мужчины, средний возраст пациентов составил 39,8±1,9 лет, средняя продолжительность заболевания -7,9±1,2 года. Полученные результаты и их обсуждение. В зависимости от исходного уровня гемоглобина (Нв) больные разделены на три группы : до 100г/л (среднее значение 91,0±2,53 г/л), 101-119г/л (среднее значение107,32±1,05 г/л) и свыше 120г/л (среднее значение 128,79±1,9г/л). У большинства больных концентрация гемоглобина (Нв) была менее среднестатистической нормы (124±4,2г/л для женщин), который колебался в пределах от 86 до 128г/л. Концентрация гемоглобина коррелировала с активностью и распространенностью заболевания : у больных с суставной формой заболевания ее среднее значение составило 118,85±3,29 г/л, с суставно-висцеральной - 106,57±4,99 г/л, причем в этих группах уровень гемоглобина имел тенденцию к снижению у больных с большим количеством пораженных суставов или висцеральных проявлений. В группе больных с уровнем гемоглобина мене 100 г/л в 100% случаев наблюдался серопозитивный вариант заболевания и в 43% случаев - быстропрогрессирующее течение заболевания. В группе больных с уровнем гемоглобина выше 100 г/л - соответственно в 63 и 20 % случаев. Обнаружена отрицательная корреляция уровня гемоглобина с церулоплазмином (r=-0,7) и фибриногеном (r=-0,5). Средний уровень АЧТВ составил 34,44±1 сек в первой группе, 36±0,8 сек во второй, и 36±0,12 сек в третьей. Практически у всех больных обнаружен повышенный уровень РФМК (в первой группе он составил 7,75±1,15, во второй - 7,14±0,88, в третьей - 5,06±0,72). В первой группе отмечалось снижение уровня фибриногена - 3,71±0,34 г/л и его увеличение в плазме крови у больных второй и третьей групп - 4±0,24 г/л. Средний уровень АТ-III составил 70,8±347% и 76,38±6,68% в первой и второй группах соответственно, что свидетельствует о его снижении при обострении заболевания. В третьей группе уровень АТ-III составил 81,1±4,63. Фибринолиз был достоверно снижен у больных всех трех групп (норма 80±3,4 сек): в первой группе - 225±43,64 сек, во второй и третьей группах соответственно 205,±15,55 сек и 122,7±7,02 сек. Значения индуцированной агрегации тромбоцитов колебались в широких пределах, хотя наблюдалась тенденция к его укорочению : агрегация с унифицированным индуктором активации (УИА) - в первой группе составила 15,88±0,85 сек., во второй - 16,77±0,82 сек и третьей и 17,78±1,91 сек., агрегация с ристомицином : в первой группе составила 19,2±0,4 сек., во второй - 19± 0,3 сек и третьей - и 17,7±0,85 сек. При нормальных значения этих показателей : агрегация с УИА - 28±0,1 сек., агрегация с ристомицином - 26,5±3,53 сек. У 13 больных исследовался уровень перекисного окисления липидов : у всех пациентов обнаружено умеренное увеличение содержания малонового диальдегида - 22,61±0,96 нм/млн и значительное, статистически достоверное повышение перекисного гемолиза эритроцитов (ПГЭ) - 69,08±1,52%. У больных с уровнем гемоглобина более 100 г/л наблюдалось увеличение содержания супероксиддисмутазы - 185,11±1,65%. В группе больных с уровнем гемоглобина менее 100 г/л оно составило 133,47±15,71%. По данным иммунограммы обнаружены изменения во всех трех звеньях иммунитета. Уровень циркулирующих иммунных комплексов был увеличен во всех трех группах больных и коррелировал с уровнем гемоглобина, в первой группе - 143,56±14,12, во второй - 142±30,41, в третьей - 133,91±6, увеличение концентрации IgG обнаружены в первых двух группах больных и составило 16,49±0,97г/л и 15,49±1,68 г/л с нормализацией этого показателя в третьей группе, также была обнаружена отрицательная корреляция с уровнем гемоглобина. Во всех группах был снижен индекс активации нейтрофилов, что свидетельствует о дефекте бактерицидной системы нейтрофилов. При вычислении лейко-Т-клеточного индекса (отношение количества лейкоцитов к количеству Т-лимфоцитов) обнаружено значительное увеличение этого показателя, что свидетельствует о иммунодефиците Т-клеточного звена иммунитета. Таким образом, у больных РА в фазе обострения в большинстве случаев отмечается анемия различной степени выраженности. У всех больных отмечались те или иные изменения свертывающей системы крови, которые в большей части случаев коррелировали со степенью анемии, что свидетельствует об участии свертывающей системы крови в формировании этой анемии. У каждого больного обнаруживались изменения не менее трех показателей, что является доказательством развития у всех больных хронического латентного ДВС-синдрома. Несмотря на отсутствие клинической манифестации ДВС-синдрома у значительной группы больных обнаружено снижение АТ-III, что свидетельствует о его значительном потреблении, а также снижение показателей фибринолиза, даже у лиц с достаточно высоким уровнем Нв, что обусловлено не угнетением его, а потреблением фибринолитических факторов в процессе разрушения микротромбов. Изменения индуцированной агрегации тромбоцитов объясняется, вероятно, вторичной тромбоцитопатией, нередко развивающейся при активном течении ДВС-синдрома. Следовательно, у большей части больных отмечаются довольно значительные изменения в свертывающей системе крови с развитием лабораторного синдрома потребления, коррелирующего обычно с тяжестью анемии и требующего медикаментозной коррекции (антикоагулянты и дезагреганты) и трансфузий свежезамороженной плазмы как донатора АТ-III и плазминогена. Корреляция анемии с изменениями свертывающей системы крови свидетельствует о ее адаптивном характере и направленности путем гемодилюции на противостояние развитию тяжелого, клинически манифестного ДВС-синдрома. Корреляция показателей ПОЛ, прежде всего ПГЭ, с уровнем гемоглобина подтверждает участие ПОЛ в патогенезе анемии (гемолиз эритроцитов периферической крови). При значительной анемии наблюдается истощение антиоксидантной системы. Коррекция ПОЛ должна быть составной частью лечения у больных ревматоидным артритом. После лечения, при исчезновении клинических симптомов, значительном снижении острофазовых показателей и нормализации СОЭ до 15-20мм/ч практически у всех больных уровень гемоглобина оставался ниже среднестатистической нормы и сохранялась тенденция к гиперкоагуляции. Выводы. Таким образом, уровень гемоглобина является одним из важнейших интегральных показателей активности, тяжести и распространенности патологического процесса при РА. Его величина, а также показатели системы РАСК могут быть использоваться для оценки результатов лечения при нормализации клинической картины и других лабораторных показателей высокой степенью надежности. Сохранение анемии и тенденция к гиперкоагуляции у подавляющего большинства больных свидетельствует об отсутствии полной ремиссии и необходимости дальнейшего амбулаторного лечения больных. Анемия у больных РА, ввиду ее адаптивного характера, не нуждается в активном лечении. Однако, она нередко осложняется железодефицитом, обычно ятрогенного характера, который требует адекватной терапии препаратами железа.

About the authors

L G Grebennikova

Voronezh State Medical University

V A Beloshevskiy

Voronezh State Medical University

N A Krivonosova

Voronezh State Medical University

G L Gorchenko

Voronezh State Medical University

V I Modzolevskaya

Voronezh State Medical University

V N Nazarenko

Voronezh State Medical University

References