CLINICO-IMMUNOLOGIC EFFECTS OF PLASMAPHERESISIN COMPLEX THERAPY OF SCHIZOPHRENIC PATIENTS

Full Text

Актуальность. По данным литературы известно, что при шизофрении наблюдается выраженный дисбаланс иммунной системы, что сближает это заболевание с аутоиммунными расстройствами [7]. Традиционная психофармакотерапия (ТПФТ) (нейролептики, антидепрессанты) также приводят к изменениям иммунного статуса больных (выработке антител к препаратам, иммуносупрессии), что усугубляет имеющиеся нарушения в иммунитете больных. Кроме того, в последние годы выявились и недостаточные клинические эффекты ТПФТ, как то: затягивание приступов, нестойкие, неглубокие ремиссии, инкапсуляции симптоматики и др. По данным различных исследований [2, 3, 5] плазмаферез обладает мощным общебиологическим действием (детоксикационным, иммунокоррегирующим, гомеостатическим, эндоэкологическим и др.). Применение в этой связи в комплексной терапии больных шизофрении плазмафереза (ПФ) приводит к выраженным положительным клиническим эффектам, уменьшению побочного действия психотропных препаратов, преодолению вторичной фармакорезистентности [7, 5, 6]. На важность общепатологического подхода к пониманию и лечению психически больных указывает и тот факт, что если больной в начале и процессе терапии реагирует на какие-либо параметры общепатологических характеристик, то это может расцениваться как благоприятный прогноз в плане терапии и реабилитации [9]. Иммунный статус больных относится к одной из таких характеристик. Целью настоящей работы явился анализ эффективности применения ПФ в сочетании с традиционной психофармакотерапией больных шизофренией. Для достижения были поставлены следующие задачи: оценить влияние ПФ в сочетании с ТПФТ на скорость и качество редукции психопатологической симптоматики; оценить показатели функционального состояния иммунной системы больных шизофренией, получавших в комплексной терапии плазмаферез; оценить пролонгированный эффект ПФ в сочетании с ТПФТ на адаптационные характеристики больных шизофренией (глубину и длительность ремиссий). Материал и методы исследования. Обследовано 112 больных параноидной формой шизофрении на этапе психотического приступа в возрасте от 18 до 45 лет, с длительностью заболевания от 3-х до 5-ти лет без указаний в анамнезе на выявленные соматические и неврологические заболевания. Большая часть больных (до 90%) была равнодушна или нейтральна к проводимой терапии, что исключало плацебо позитивный эффект. Около 10% были позитивно настроены на сотрудничество с врачом; негативно настроенных пациентов не было. Все обследованные больные были распределены на две группы: 1 группа (контрольная) (n=56): ТПФТ, 2 группа (основная) (n=56): ТПФТ+ПФ. Во 2 группе наряду с ТПФТ применяли ПФ в количестве 3-5 процедур по стандартной методике (центрифужным методом). Исследование носило комплексный клинико-лабораторный характер с применением клинико-психопатологического, психометрического, клинико-иммуннологического, статистического методов. Динамику психического статуса оценивали с помощью шкалы регресса психопатологической симптоматики Г.Я. Авруцкого-С.Г. Зайцева (1975) по 3-х бальной системе на 1, 14, 21, 30-й день терапии в 1 и 2 группах. Изучение показателей иммуннологической реактивности проводили с помощью иммунных тестов 1-2 уровня до проведения терапии (Д1) и на 30-й день терапии (Д30) с последующей оценкой методом статистического анализа и интерпретации [1]. Проводилась оценка межгрупповых отличий, а также сравнение с данными здоровых доноров (n=35). Кроме того, проводилось исследование стандартных лабораторных показателей крови и мочи, неврологическое и соматическое обследование больных. Полученные результаты и их обсуждение. Динамика редукции психопатологической симптоматики представлена в таблице 1. Таблица 1 Динамика психопатологической симптоматики в зависимости от вида лечения Дни терапии 1 группа (ТПФТ) М±m 2 группа (ТПФТ+ПФ) М±m Д1 1,949± 0,085# 2,282± 0,026# Д30 1,845± 0,032* # 1,036± 0,029* # Примечание: р<0,001 ( #межгрупповые отличия, * от начала лечения) Как видно из таблицы, редукция психопатологической симптоматики на Д30 в 2 группе от начала лечения более существенна, чем в 1 группе. Полученные закономерности проиллюстрированы на рис.1. Рис. 1. Редукция психапотологической симптоматики в зависимости от вида лечения, выраженная в баллах Наиболее существенные изменения произошли на Д30 во 2 группе больных с аффективными расстройствами (АР) (депрессивными, маниакальными, депрессивно-тревожными расстройствами), в группе галлюцинаторно-бредовых расстройств (ГБ) и незначительные изменения в группе больных с апато-абулическим синдромом (АПА (см. рис. 2-4). Рис. 2. Динамика аффективных расстройств в процессе комплексной терапии с плазмаферезом Рис. 3. Динамика галлюциноторно-бредовых расстройств в процессе комплексной терапии с плазмаферезом Рис. 4. Динамика апато-абулических расстройств в процессе комплексной терапии с плазмаферезом Улучшение состояния наблюдалось в 73% случаев во 2 группе и в 59% случаев в 1 группе (контрольной) (р<0,05). Ухудшение состояния наблюдалось в 5% случаев при применении ПФ, в связи с чем он был отменен. При этом значительное улучшение отмечено в 91% и 79% случаев у пациентов с аффективными и галлюцинаторно-бредовыми синдромами и лишь в 18% в группе с апато-абулическим синдромом. Общие результаты терапии представлены на рисунке 5. Рис.5. Общие результаты терапии. Средняя продолжительность пребывания в стационаре во 2 группе составила 37,5± 4,6 койко-дня, что составило 84% от времени пребывания в стационаре больных 1 группы (66,5± 7,5 койко-дня), т.е. ПФ в комплексной терапии позволил достигнуть эффекта за 16,6% всего времени пребывания больных на больничной койке. В психическом состоянии больных 1 группы на Д30 терапии редуктивная динамика психопатологических проявлений замедлялась. Психотический приступ принимал затяжное течение, нарастали вялость, апатия или депрессия, что требовало дальнейшего проведения терапии. Отсроченный (пролонгированный) эффект ПФ оценивали клинико-катамнестически в течение 3-5 лет. Средняя продолжительность ремиссии составила в основной группе (ТПФТ+ПФ) 2,8± 0,7 года, тогда как в контрольной (ТПФТ) 1,2± 0,6 года, при этом качество ремиссий было хуже в контрольной группе по сравнению с основной: ремиссии типа А и В составили 51%, тогда как в основной они составили 69% (см. рис.6). Рис. 6. Динамика качества ремиссии в основной (плазмаферез) и контрольных группах (традиционная терапия). Для оценки степени расстройств иммунной системы была использована формула расстройств иммунной системы (ФРИС ) [1], которая имела следующий вид Д1: ТФР / ТФЧ 1+ ТФЧ.2- Лимф.3- , в 1 группе Дзо: Лейк.1+ ТФР.2+ Лимф.3-, во 2 группе Д30: Лейк.1+ ТФР2+ Лимф.3-. Как видно из приведенной формулы на Д30 в 1 и 2 группе имеются сходные изменения, свидетельствующие об аутоиммунных тенденциях, однако частотный анализ количества пациентов со 2-3 степенью иммунологических расстройств в сравниваемых группах выявляет различия количества пациентов со 2-3 степенью иммунологических расстройств в сравниваемых группах Д30: по уровню лейкоцитов, популяции ТФР РОК, содержащей Т-хелперы, ТФЧ РОК, содержащей Т-супрессоры, индексу ТФР/ТФЧ (р<0,05). При этом наиболее существенные изменения обнаруживаются по регуляторному звену иммунитета: число пациентов со 2-3 степенью иммунологических расстройств наиболее существенно снижается во 2 группе, чем в 1 группе на Д1: по индексу ТФР/ТФЧ-31,8% и 20,8% (95,2%) соответственно, ТФЧ РОК, содержащей Т-супрессоры-27% и 32% (76,2%) соответственно. Однако при этом на Д30 в группе 1 отмечается гипофункция по популяции ТФЧ РОК, содержащей Т-супрессоры у 22,7% пациентов, тогда как на Д30 во 2 группе отмечается гипофункция по популяции ТФЧ РОК, содержащей Т-супрессоры у 12,5% и гиперфункция у 20,8% пациентов, что может свидетельствовать о снижении активности регуляторного звена при традиционной терапии и повышение его активности при использовании в комплексной терапии ПФ. Для оценки напряженности функционирования иммунной системы использовали регрессивного анализ корреляционных матриц и высчитывали коэффициенты сопряженности (КС) и тесноты связи (КТС) на Д1 и Д30. Были получены следующие данные: КС1=0,6; КС30 1 группы = 0,5; КС30 2 группы = 0,43; КТС1=0,9, КТС30 1 группы = 0,88, КТС30 2 группы = 0,64. Полученные данные свидетельствуют о напряженности иммунной системы в начале терапии (Д1). Снижение КС и КТС в 1 группе Д30 по сравнению с Д0 незначительно (15%); снижение КС и КТС во 2 группе Д30 в среднем на 30% от начала лечения более существенно, чем в 1 группе, что свидетельствует о снижении напряженности и нормализации функционирования иммунной системы и отражает иммунореабилитационный эффект ПФ. Для анализа мишеней действия иммунореабилитационного эффекта ПФ была применена формула мишеней иммунокоррекции (ФМИ). Были получены данные, свидетельствующие о том, что применение ПФ в комплексной терапии больных шизофренией в наибольшей степени оказывает иммуностимулирующий эффект на уровне регуляторного звена: популяции ТФЧ РОК, содержащей Т-супрессоры -58%, индексу ТФР/ТФЧ - 77% (3 степень), В-лимфоциты - 39%(2 степень). Так как данное звено иммунитета отвечает за торможение слишком сильных или слишком затянувшихся иммунных реакций [1], то можно предположить, что данные эффекты ПФ могут лежать в основе преодоления аутоиммунных механизмов и фармакорезистентности больных шизофрении. Рис. 7. Мишени иммунокоррекции при традиционной психофармакотерапии и применении плазмафереза Выводы. Полученные данные свидетельствуют о том, что при использовании плазмафереза в комплексной терапии больных шизофренией наблюдаются существенные изменения показателей иммунной системы больных по сравнению с аналогичными показателями больных с традиционной терапией, проявляющиеся прежде всего в иммуностимуляции регуляторного звена иммунной системы, что приводит к снижению выраженности дисбаланса иммунной системы и аутоиммунных процессов. Плазмаферез в комплексе с ТПФТ оказывает иммуностимулирующий, иммунорегулирующий и иммунореабилитацинный эффекты, что приводит к снижению напряженности и нормализации функции иммунной системы. Применение плазмафереза необходимо для санации внутренней среды, коррекции иммунного дисбаланса и повышения реактивности в целом. Все это приводит к повышению чувствительности к психофармакотерапии, что повышает эффективность биологической реабилитации. Полученные данные согласуются с литературными [6, 8]. Проведенные нами исследования свидетельствуют, что изменения показателей функционального состояния иммунной системы у больных параноидной шизофренией в процессе ТПФТ - прогностически неблагоприятный признак и является показанием к назначению ПФ. Своевременное назначение ПФ (не позднее 3-6 недель терапии) предупреждает формирование отрицательного лекарственного патоморфоза и резистентности к психофармакотерапии, приводит к сокращению пребывания больных в стационаре. Клинические эффекты плазмафереза могут быть обусловлены его иммунореабилитационными эффектами. ПФ воздействует на реактивность организма, способствует тем самым более быстрому достижению седативного антипсихотического эффекта психофармакотерапии, увеличивая адаптивные возможности пациентов, что является конечной целью восстановительной терапии.

About the authors

L V Barabanova

Voronezh State Medical University

Email: lavikb@mail.ru

References