EXTERNALPANCREATICOSTOMYINPANCREATODUODENALRESECTION (PDR) INPATIENTSWITHPANCREATICDISEASES


Cite item

Abstract

As a result of many years of research into the development of proximal pancreas resection techniques, a number of methods for treating the distal stump of the pancreas (DCL) have been developed and improved. To date, there are absolutely safe ways of forming pancreatojunoanastomozov that would guarantee against the development of serious complications from the side of DCP and related deaths, in connection with what has been said, it should be recognized that a number of patients have such unfavorable morphological changes in the stump of the prostate that make it extremely dangerous Formation of any kind of pancreatodigestive anastomosis and require the use of other methods of treatment of DCP.

Full Text

Актуальность. Следствием многолетних исследований по разработке техники проксимальных резекций поджелудочной железы, проведенных в Институте хирургии им. А.В.Вишневского В.Д.Федоровым, М.В.Даниловым,В.С.Помеловым, В.А.Вишневским, В.А.Кубышкиным, Д.Ф.Благовидовым, И.М.Буриевым, В.П.Глабаем, А.Г.Мыльниковым, А.В.Вуколовым и другими авторами, стали разработка и усовершенствование целого ряда способов обработки дистальной культи поджелудочной железы (ДКПЖ). Анализ результатов использования различных типов обработки ДКПЖ при различных разновидностях опухолей панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ) и хронического панкреатита при различном морфологическом состоянии культи железы позволяет сформулировать следующие положения. 1) на сегодняшний день отсутствуют абсолютно безопасные способы формирования панкреатоеюноанастомозов, которые гарантировали бы от развития грозных осложнений со стороны ДКПЖ и связанных с этим летальных исходов. 2) в связи со сказанным следует признать существование у целого ряда пациентов таких неблагоприятных морфологических изменений культи ПЖ, которые делают чрезмерно опасным, а, точнее, неприемлемым, формирование любой разновидности панкреатодигестивного анастомоза и требуют использования иных методов обработки ДКПЖ. Перечисленное выше побудило нас разработать такую методику формирования наружной панкреатикостомы, которая позволила бы в последующем достаточно эффективно и безопасно выполнять завершающий этап хирургического лечения путем бескровной окклюзии протоков культи железы, либо отсроченного формирования панкреатоеюноанастомоза (ПЕА). Материал и методы исследования. Техника применяемой нами методики обработки культи ПЖ при панкреатодуоденальной резекции (ПДР) состоит в следующем: после пересечения железы в области ее перешейка и удаления панкреатодуоденального комплекса на срезе культи железы обнаруживают и маркируют пересеченный главный проток. Выполняют тщательный гемостаз путем обшивания кровоточащих сосудов тончайшими нитями на атравматических иглах. Важнейшей задачей процедуры является тщательная мобилизация панкреатической культи на протяжении не менее 5 - 6 см, для чего надсекают листок задней брюшины по верхнему и нижнему краям оставшейся части железы и обычно без труда бескровно отделяют ее от задней брюшной стенки. Возникающее иногда небольшое кровотечение из мелких сосудистых ветвей останавливают с помощью электрокоагуляции. После этого культя железы оказывается отделенной от ствола верхней брыжеечной/воротной вены, впадающей в нее селезеночной вены в области ее устья, и становится подвижной, что позволяет приблизить ее срез к уровню лапаротомной раны. Однако фиксировать культю железы к брюшной стенке для формирования терминального панкреатического свища из-за хрупкости ее ткани небезопасно. Стандартно применяемая нами схема реконструкции при ПДР предусматривает использование двух изолированных петель тощей кишки, с одной из которых формируют гастроеюноанастомоз, а с другой - билиодигестивный, а при необходимости и панкреатоеюноанастомоз. В случае замены последнего, наружной панкреатикостомой после наложения билиодигестивного анастомоза, к изолированной тощекишечной петле подшивали панкреатическую культю, вслед за чем ушитый конец кишки выводили в лапаротомную рану и фиксировали узловыми швами к брюшине и апоневрозу. На всю длину главного панкреатического протока (ГПП) в него вводили тонкую пластмассовую трубочку с несколькими перфорационными отверстиями. Вокруг панкреатикостостомической трубки на срез железы накладывали кисетный шов тонкой не рассасывающейся нитью на атравматической игле, который затягивали вокруг трубки, фиксируя его к последней. Дренажную трубку дополнительно фиксировали к стенке кишки, создавая вокруг нее несколькими швами серозно-мышечный канал по типу Витцеля. Мобильная изолированная кишечная петля надежно фиксировала панкреатическую культю к брюшной стенке, позволяя при этом избежать прорезывания швов на рыхлой хрупкой ткани железы. Подобный метод этапной обработки дистальной культи ПЖ позволяет максимально снизить опасность не герметичности созданного наружного панкреатического протока и подтекания панкреатического секрета в брюшную полость и забрюшинное пространство. Одновременно создавались благоприятные условия для выполнения завершающего вмешательства на панкреатической культе, как бескровного окклюзионного, так и лапаротомного - отсроченного наложения ПЕА. Полученные результаты и их обсуждение. Метод наружной панкреатикостомии был нами использован у 36 больных, подвергшихся ПДР, среди которых выделены 2 группы. У первой группы (4 пациента), данный метод завершения ПДР был вынужденно применен с целью максимального сокращения продолжительности операции в связи с нарушениями гомеостаза в ходе ПДР, возникшими осложнениями, например, кровотечением из поврежденных магистральных сосудов. Из 4-х больных первой группы у 3 пациентов отмечен летальный исход после радикальной операции, который, однако, лишь в одном случае был обусловлен осложнениями со стороны панкреатической культи; у 1 пациента была выполнена с успехом отсроченная окклюзия панкреатического свища. У 32 больных второй группы наружное дренирование ГПП было предпринято в связи с выявлением “неблагоприятного” типа анатомических изменений культи резецированной ПЖ с сочной секреторно активной паренхимой, малым диаметром ее главного протока и истончением его стенки. Планируя в последующем выполнение, как заключительного этапа лечения, ликвидацию сформированного наружного панкреатического свища. Среди пациентов второй группы лапаротомные или бескровные вмешательства по устранению панкреатического свища были предприняты с успехом у 31 больных; у 1 попытка ликвидации свища не предпринимались в связи с отказом больного от выполнения этой процедуры. Летальных исходов в данной группе не было. Как видно из представленных данных, применение малотравматичного способа наружной панкреатикостомии как первичного этапа двухэтапной обработки панкреатической культи также не свободно от развития послеоперационных осложнений, в том числе и со стороны культи ПЖ. В то же время следует отметить принципиальное отличие характера и последствий этих осложнений от возникающих, например, вследствие несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза и экстравазации агрессивной смеси панкреатического и кишечного содержимого. У больных, у которых обработку панкреатической культи ограничивали наружным дренажом ее главного протока, отсутствовали или были редким исключением такие осложнения как панкреонекроз культи железы, аррозионные кровотечения; лишь у одного больного возникла деструкция участка передней стенки желудка (не в зоне гастроеюноанастомоза). В то же время у 8 из 36 пациентов, подвергшихся в ходе ПДР наружному дренированию главного протока культи железы, не удалось избежать осложнений, связанных с негерметичностью панкреатикостомы: местного панкреатогеного перитонита (у 6 больных), внутрибрюшных абсцессов (у 2 больных), что потребовало выполнения повторных оперативных вмешательств (лапаротомных и малоинвазивных). Следует подчеркнуть, у больных с наружной панкреатикостомой одной из важнейших причин развития осложнений были такие дефекты ведения раннего послеоперационного периода как недостаточно тщательный уход за панкреатикостомическом дренажом, что нарушало на тот или иной период времени свободный отток панкреатического секрета наружу, вследствие чего он начинал изливаться из культи помимо дренажной трубки в брюшную полость с последующим развитием описанных осложнений. В большинстве случаев течение послеоперационного периода, в том числе, осложненного, было тем не менее более легким, чем при других методах обработки культи железы, применявшихся при сходном неблагоприятном исходном морфологическом ее состоянии, о чем свидетельствует отсутствие летальных исходов в раннем послеоперационном периоде после ПДР с наружной панкреатикостомией. Поэтому в качестве наиболее безопасного способа обработки дистальной культи ПЖ, позволяющего при правильном техническом выполнении предотвратить развитие панкреатогенного перитонита и парапанкреатита и одновременно сохранить функцию островкового аппарата оставшейся части железы, может рассматриваться формирование наружного свища ее главного протока. Однако, данный способ также не свободен от опасности таких осложнений, как выпадение дренажа в ранние сроки после операции, негерметичность наложенной панкреатикостомы. Наличие полного терминального наружного панкреатического свища полностью выключает внешнесекреторную функцию оставшейся части ПЖ, а ежедневная потеря 300-400 мл панкреатического секрета приводит к развитию гипопротеинемии и электролитных расстройств. Поэтому целесообразно выполнение повторных хирургических вмешательств с целью ликвидации искусственно созданного панкреатического свища в отдаленные сроки после ПДР, поскольку надежды на самостоятельное постепенное закрытие фистулы, высказываемое некоторыми авторами, оправдываются далеко не всегда. Устранение наружной панкреатикостомы может быть достигнуто двумя путями: 1) с помощью бескровной окклюзии (“пломбировки”) свища, связанных с ним главного панкреатического протока и его основных разветвлений и 2) путем формирования отсроченного анастомоза культи ПЖ с тощей кишкой. Отсроченная окклюзия наружного панкреатического свища привлекает своей относительной, нередко кажущейся, технической простотой и малой травматичностью, отсутствием необходимости выполнения открытой повторной операции с характерными для нее осложнениями, наконец, возможностью повторить окклюзионную процедуру через определенное время при ее неуспехе. Однако данный метод нередко оказывается неэффективным, что ведет к рецидиву фистулы, а в ряде случаев к развитию осложнений. По нашему опыту, эти осложнения могут быть обусловлены несовершенством техники выполнения как первичного вмешательства на культе ПЖ в ходе ПДР, так и завершающей окклюзионной процедуры. Другой недостаток окклюзии протоков культи ПЖ - полное выключение внешнесекреторной функции железы с развитием нарушений перевариваемости пищи, истощения больного, требующих постоянного проведения заместительной ферментной терапии. Главным достоинством метода формирования отсроченного анастомоза культи ПЖ с изолированной тощей кишкой является возможность максимально сохранить внешнесекреторную функцию оставшейся части железы и тем самым улучшить состояние пищеварения в отдаленные сроки после ПДР; одновременно при этом опасность постепенной атрофии островкового аппарата железы. Технические сложности и опасности формирования отсроченного ПЕА могут быть преодолены путем использования рациональной методики обработки панкреатической культи при ПДР и тщательности выполнения завершающего этапа вмешательства, которое облегчается ранее созданными анатомическими условиями для формирования анастомоза, а также в связи с тем, что спустя 2-3 месяца существования панкреатикостмы ткань железы становится достаточно плотной для того, чтобы избежать прорезывания швов и развития недостаточности соустья. Разработанная оригинальная методика панкреатикостомии с фиксацией культи железы к слепому концу изолированной кишечной петли позволяет, во-первых, решить проблему профилактики экстравазации панкреатического секрета в раннем периоде после ПДР, а, во-вторых, в оптимальных условиях выполнить завершающий этап оперативного лечения путем формирования отсроченного ПЕА или окклюзии свища и протоков культи ПЖ. Выводы. Таким образом, скромный опыт применения наружной панкреатикостомии при ПДР свидетельствует о целесообразности использования этого технически простого и быстро выполнимого метода обработки дистальной культи ПЖ в ситуациях, когда анатомическое состояние оставшейся после резекции части железы представляется неблагоприятным для формирования ПЕА. Завершающий этап хирургического лечения путем отсроченного наложения ПЕА или внутрипротоковой окклюзии сформированного панкреатического свища и протоков культи железы более безопасен и достаточно эффективен при условии рационального выполнения деталей обработки панкреатической культи в ходе ПДР.
×

About the authors

P I Koshelev

Voronezh State Medical University

Email: pikoshelev@vsmaburdenko.ru

I P Artyomov

Voronezh State Medical University

M V Danilov

Voronezh State Medical University

G N Karpuhin

Voronezh State Medical University

Email: sd@vsmaburdenko.ru

References

  1. Милонов О.Б., Цацаниди К.Н., Смирнов В.А., Тимошин А.Д., Скипенко О.Г., Шатверян Г.А. Хирургическая тактика при наружных панкреатических свищах “Хирургия”, № 3, 1985 г.,
  2. Камалов Ю.Р., Готье С.В., Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Скипенко О.Г., Шатверян Г.А., Флеров К.Е. Интраоперационное, ультразвуковое исследование печени при ее опухолях и других абдоминальных злокачественных новообразованиях. // Сборник работ конф. с международным участием “Современные методы Ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов “ 24-26 апреля 1996 г Москва.
  3. Скипенко О.Г., Воскресенский О.В., Шатверян Г.А., Литинский М.Б., Тимошин А.Д., Мовчун А.А. Использование “Сандостатина” при выполнении ПДР.// “Современные проблемы хирургической гепатологии” IV Конференция хирургов-гепатологов России и стран СНГ.Тула,1996 г.
  4. Камалов Ю.Р., Готье С.В., Тимошин А.Д., Флеров К.Е., Шестаков А.Л., Скипенко О.Г., Шатверян Г.А. Интраоперационное ультразвуковое исследование печени при ее опухолях и других абдоминальных злокачественных новообразованиях // Сборник трудов “Клинико-инструментальная диагностика в хирургии” IV симпозиум 9-10 сентября 1996 г Москва, НЦХ РАМН
  5. Скипенко О.Г., Воскресенский О.В., Шишло Л.А., Тимошин А.Д., Мовчун А.А., Шатверян Г.А. Результаты использования сандостатина при панкреатодуоденальных резекциях // Хирургия, № 2, 1997 г
  6. Скипенко О.Г., Воскресенский О.В., Мовчун А.А., Шатверян Г.А. Основные принципы хирургической тактики при осложненном хроническом панкреатите // «Вестник Российской Академии Медицинских Наук», №9, 1997 г.
  7. Скипенко О.Г., Мовчун А.А., Ерамишанцев А.К., Шатверян Г.А. Применение раневого покрытия «Тахокомб» при хирургических вмешательствах на печени и поджелудочной железе // Хирургия №1, 1998 г
  8. Мовчун А.А., Скипенко О.Г., Воскресенский О.В., Шатверян Г.А., Ратникова Н.П. Основные принципы хирургического лечения злокачественных опухолей панкреатодуоденальной зоны // Анналы хирургической гепатологии том 3, № 3, 1998 г.
  9. Скипенко О.Г., Морозова М.М., Ратникова Н.П., Шатверян Г.А., Тимошин А.Д., Мовчун А.А. Возможности диагностики и хирургического лечения цистаденом поджелудочной железы.// Анналы хирургической гепатологии, том 4, № 2, 1999
  10. Астахов Д.В., Коваленко Н.А., Сологуб В.К., Большакова Т.Д., Северин С.Е., Шатверян Г.А., Мовчун А.А., Гудовский Л.М. Определение антител к рецептору альфа-фетопротеина у онкологических больных // Вопросы биологической, медицинской и фармакологической химии № 2, 1999 г
  11. Шатверян Г.А., Мовчун А.А, Скипенко О.Г. Хирургическое лечение карциноидов поджелудочной железы // «Хирургия подж. железы на рубеже веков» Материалы Роиссийско-Германского симпозиума. Москва. (и-т Вишневского А.В.) 24-25 мая 2000 г.
  12. Скипенко О.Г., Мовчун А.А., Шатверян Г.А., Ерамишанцев А.К., Воскресенский О.В., Опыт применения раневого покрытия ТАХОКОМБ при хирургических вмешательствах на печени и поджелудочной железы.// Международный гастроэнтерологический Конгресс "Гастрохирургия 2001"., г.Алматы, 3-6 июня 2001г.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies