CONTEMPORARY APPROACH TO EXTENDED AND COMBINED OPERATIONS IN ADVANCED FORMS OF LARGE INTESTINE CANCER

Full Text

Актуальность. Несмотря на определенные достижения в диагностике и лечении злокачественных опухолей толстой кишки, остается нерешенной проблема оперативного лечения местно-распространенных форм рака. Большое разнообразие вариантов этого заболевания не позволяет создать всеобъемлющую систему диагностики, лечебной тактики и оперативной техники. Остроту проблемы осложненных форм рака толстой кишки в настоящее время определяют: • сложность выбора оптимального метода операции в каждом конкретном случае - как в экстренном, так и в срочном порядке; • высокая частота вовлечения в опухолевой процесс близлежащих органов и анатомических структур, что и служит ограничением к выполнению радикальных операций; • трудность оценки распространенности злокачественного процесса в случае осложненного клинического течения, когда воспалительная инфильтрация может быть принята за опухолевую, что также заставляет хирургов производить паллиативные вмешательства, заключающиеся в наложении колостом или обходных анастомозов; • значительная частота послеоперационных осложнений и летальность; • несовершенство до- и интраоперационной диагностики и хирургической тактики; Мы хотим привести клиническое наблюдение осложненного течения местно-распространенного рака толстой кишки, результат лечения которого внушает определенный оптимизм в отношении группы больных с данным заболеванием. Материал и методы исследования. Больная В., 62 лет (и/б №897) поступила в клинику общей хирургии 04.12.00 для дообследования и решения вопроса выработки лечебной тактики с диагнозом: функционирующая трансверзостома. Распадающаяся опухоль поперечно-ободочной кишки с прорастанием в переднюю брюшную стенку. Состояние после операции по поводу острой толстокишечной непроходимости на фоне рака поперечно-ободочной кишки Т4N1М0, IV клиническая группа (рис. 1). Рис. 1 Схематическое изображение локализации опухоли брюшной полости (объяснение в тексте) Из анамнеза выяснено, что с 13.02.00 по 11.03.00 больная находилась на лечении в проктологическом отделении ОКБ с диагнозом: Рак поперечной ободочной кишки Т4N1М0, осложненной толстокишечной непроходимостью, стадии декомпенсации. При отсутствии результатов от консервативных мероприятий 22.02.00 выполнена операция - лапаротомия, наложение двухствольной трансверзостомы. Во время ревизии брюшной полости обнаружена опухоль поперечной ободочной кишки с вовлечением в злокачественный процесс передней брюшной стенки. Случай признан инкурабельным. При гистологическом исследовании - аденокарцинома. Больная выписана на амбулаторное симптоматическое лечение. В дальнейшем она находилась под наблюдением врача-онколога, проводились регулярные перевязки, вскрытия и дренирования гнойных затеков в области распадающейся опухоли передней брюшной стенки. Малая эффективность симптоматической терапии, разрастание опухоли передней брюшной стенки с обильным гнойным отделяемым, нарастание общей слабости, похудание заставили больную вновь обратиться в клинику. При поступлении общее состояние тяжелое. В сознании, на вопросы отвечает правильно, в состоянии тяжелой интоксикации и истощения. Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД - 110/70 мм рт.ст., пульс 90 ударов в 1 мин., удовлетворительных качеств. Язык влажный, чистый. Живот асимметричен из-за наличия распадающейся опухоли в мезогастрии размером 10х15х15 см, окруженной сетью глубоких гнойных свищей со зловонным отделяемым, Гистология опухоли передней брюшной стенки (№ 16697-700 08.12.00) слизеобразующая аденокарцинома. В правой половине живота - функционирующая трансверзостома. УЗИ - признаки образования округлой формы в левой доле печени 35х30 мм (метастаз), диффузные изменения поджелудочной железы. В клинике проведена колоноскопия от 9.12.00 - в селезеночном изгибе циркулярное сужение просвета кишки опухолью. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологии не выявлено. В общем анализе крови - анемия: эр.3,9х10 /л, Нb - 90 г/л, лейкоциты - 3,9х109/л, СОЭ - 49 мм/час, общий белок - 60 г/л, билирубин общий -90 мкмоль/л. Полученные результаты и их обсуждение. На консилиуме клиники общей хирурги принято решение о необходимости операции. Убедительная и настойчивая просьба самой больной облегчить ее существование, избавить от мучительных болей, страданий, окончательно определила необходимость проведения операции. 22.12.00 г. - больной произведена расширенная комбинированная субтотальная колэктомия с удалением опухоли поперечной ободочной кишки вместе с тканями передней брюшной стенки, вовлечённых в процесс и резекцией петли тонкой кишки единым блоком. Формирование энтероэнтероанастомоза “конец-в-конец”, илеосигмоидного анастомоза “конец-в-конец” и произведена надвлагалищная ампутация матки с придатками, пластика передней брюшной стенки местными тканями, (рис. 2) При ревизии брюшной полости обнаружено, что опухоль прорастает всю поперечно-ободочную кишку. В опухолевый конгломерат вовлечена петля тонкой кишки до 30см на расстоянии 1,5 м от илеоцекального угла. Матка увеличена до 14 недель беременности, с множественными плотными и мягкими узлами. Наличия метастазов по ходу сосудов брыжейки толстой и тонкой кишки, аорты, забрюшинного пространства, печени, желудка не обнаружено. Продолжительность операции - 4 часа 10 мин. Рис. 2 Схематическое изображение завершения операции. При гистологическом исследовании тканей макропрепаратов: 1. фиброз, хронический оментит (участок корня брыжейки резецированной толстой и тонкой кишки, сальник); 2. интрамуральная малая фиброма матки и крупная субмукозная фиброма с дистрофией , кальцинозом ( удалённая матка); 3. распространённый рак толстой кишки, слизеобразующая аденокарцинома с прорастанием стенки ободочной кишки, прорастанием в тонкую кишку. Массивный опухолевой рост слизеобразующей аденокарциномы с прорастанием стенки кишки, клетчатки, кожи с изъязвлением её. Линии резекции интактны. Течение послеоперационного периода тяжелое, но без осложнений. Заживление лапаротомной раны - первичное. Швы сняты на 9 - 13 день. На 26 день после операции в удовлетворительном состоянии пациентка выписана. При контрольном динамическом наблюдении через 3, 6, 9, 12 месяцев самочувствие удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Стул регулярный. Прибавила в весе на 22 кг, вернулась к обычной семейной жизни. Выводы. Мы убеждены, что данное исследование предполагает изменение подходов к паллиативным операциям по ряду позиций. Для улучшения ближайших и отдаленных результатов хирургических вмешательств при местно-распространенном раке толстой кишки, особенно осложненных его формах, следует более широко выполнять радикальные операции.

About the authors

P I Koshelev

Voronezh State Medical University

Email: pikoshelev@vsmaburdenko.ru

V N Demianov

2-nd City Clinical Hospital of Voronezh

V N Leibels

Voronezh State Medical University

Email: vnlejbels@vsmaburdenko.ru

S N Boev

Voronezh State Medical University

Email: snboev@vsmaburdenko.ru

D V Kopilova

2-nd City Clinical Hospital of Voronezh

References