RISK FACTORS AND POSSIBLE LONG-TERM CONSEQUENCES OF PERINATAL ENCEPHALOPATHY IN CHILDREN

Full Text

Актуальность. Одной из особенностей современной патологии детского возраста является увеличение распространенности хронических соматических и нервно-психических заболеваний. Перинатальное поражение центральной нервной системы составляет до 60-80% всех заболеваний нервной системы в детском возрасте и занимает ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости [1, 2]. Последствия перинатальных поражений ЦНС очень разнообразны- от задержки психомоторного развития до грубых двигательных и интеллектуальных расстройств, как частых причин инвалидизации и дезадаптации в детском возрасте.[3, 4]. Психоневрологические аспекты резидуальных последствий перинатальной патологии головного мозга изучены недостаточно вследствие многообразия клинических форм и отсутствия единой точки зрения на их патофизиологическое обоснование, несмотря на то, что ведущее место среди детско-подростковой пограничной психической патологии занимают непсихотические расстройства резидуально-органического генеза [5, 6]. Обеспечение нормального нервно-психического развития детей и подростков является важнейшим разделом в проблеме охраны здоровья подрастающего поколения[7, 8, 9]. Это позволяет определить перинатальные поражения головного мозга как актуальную медико-социальную проблему, требующую внимания врачей-специалистов различного профиля [10]. Цель работы: проведение анализа факторов риска и возможных отдаленных последствий у детей с перинатальной энцефалопатией с различными степенями гипоксически-ишемического повреждения головного мозга. Материал и методы исследования. На базе детского отделения КУЗ ВО «Воронежский областной клинический психоневрологический диспансер» отделение №10 были ретроспективно проанализированы истории болезни с диагнозом «Другие непсихотические расстройства в связи с перинатальной энцефалопатией». Было проанализировано 50 историй болезни из них 35 лиц мужского и 15 женского пола, минимальный и максимальный возраст 5 и 17 лет соответственно, средние количество госпитализаций за весь период наблюдения врачом-психиатром в первой группе: 2,32±2,6, во второй группе- 3,44 ± 2,6, средний возраст начала симптомов: первая группа- 5,56 ± 2,85 лет, вторая группа- 4,28±2,4 лет.Исследование проводилось по типу «случай-контроль», с формированием двух групп клинических случаев с последующей статистической обработкой полученных данных. Критерием включения в исследование: Истории болезни с диагностическим шифром МКБ F 06.8 Критерии исключения: Наличие другой сопутствующей патологии с шифром МКБ F00-F99. Ретроспективному анализу были подвергнуты истории болезни за 2017-2018 гг. Во внимание принимались следующие показатели: течение беременности матери (беременность по счету, наличие патологии), анамнез протекания родов, балл по шкале Апгар на 5 минуте, наличие задержки речевого развития, возраст поступления в детское дошкольное учреждение, адаптация в детском дошкольном учреждении, уровень успеваемости в школе (для лиц школьного возраста), уровень интеллекта по Векслеру, уровень тревожности, наличие отягощенной наследственности (во внимание принималась первая степень родства). Все клинические случаи были разделены на 2 группы по принципу пребывания новорожденного в отделении патологии как условного критерия тяжести перинатальной энцефалопатии. В первую группу (отсутствие данных за пребывание в отделении патологии новорожденных) были включены 25 историй болезни, средний возраст пациентов 10,72 ± 3,6 лет, во вторую группу (наличие данных за пребывание в отделении патологии новорожденных) - 25 историй болезни, средний возраст пациентов 10,56 ± 4,1 лет. При анализе данных показателей во внимание принимались результаты патопсихологического исследования (тест оценки интеллекта Векслера, проективные методики для оценки уровня тревожности- тест Люшера, проективный тест «Человек под дождем»), школьная характеристика. Размер выборки составил -50 клинических случаев, что является минимальным количеством наблюдений для проведения статистического анализа. Статистическая обработка данных проводилась с использованием SPSS Statistics 23.0 Полученные результаты и их обсуждение. Изучение протекания беременности установило, что у 72% (первая группа) и 96% (вторая группа) матерей беременность протекала патологически (χ2 (1) = 5,357, φ=0,300, р=0,020). С гестозом беременность протекала в 48% и 88% случаев в первой и во второй группах соответственно (χ2 (2) = 9,191, φ=0,431, р=0,002). Одинаковый процент в обоих группах составили анемия беременных в 8% и угроза прерывания беременности в 20% случаев. Преобладающими причинами, указывающими на тяжесть протекания беременности во второй группе исследуемых оказались хроническая фетоплацентарная недостаточность (20%) и хроническая внутриутробная гипоксия плода (24%), первой же группе эти показатели составили всего 4% и 12% соответственно. При сравнительном анализе была выявлено, что возрастанием беременности по счету пропорционально увеличивается степень тяжести перинатальной энцефалопатии (р<0,050 по U-критерию Манна-Уитни). Отягощенный анамнез родов был отмечен во всех 100 % случаях второй группы, и лишь в 32%- в первой (χ2 (3) = 25,758, φ=0,717, р=3,871). В структуре патологии обоих групп преобладали стремительные роды (51,5%), затяжные роды встречались в 36,4% случаев. К более неблагоприятному исходу, вероятно, предрасполагает преждевременная отслойка плаценты, наблюдаемая только во второй группе исследуемых и составившая 16% тяжелых поражений ЦНС. Родоразрешение путем кесарева сечения наблюдается больше в случае более легких форм ПЭП- в 37,5 % случаев, по сравнению с 4% второй группы наблюдений, что может косвенно указывать на прямое положительное влияние экстренного родовспоможения на уменьшение гипоксии головного мозга плода. Задержка речевого развития на 40% чаще встречалась у детей, перенесших более тяжелое гипоксическое поражение ЦНС (χ2 (4) = 8,681, φ=0,417, р=0,003). При сравнительном анализе возраста начала посещения ДДУ не было выявлено статистически значимая взаимосвязи с тяжестью гипоксически-ишемического поражения головного мозга (р>0,050 по U-критерию Манна-Уитни). Дезадаптация в ДДУ наблюдалась с высокой частотой в обоих группах-56% и 88%, без статистически значимых различий (χ2 (5) = 6,349, φ=0,356, р=0,011). При анализе школьной характеристики среди пациентов старше 7 лет было установлено, что в обоих группах пациенты испытывают значительные трудности в учебе- 90% и 70,5%, вовсе не посещают школу 17,7 % и 5% в первой и второй группе соответственно. Среди причин неуспеваемости одинаково часто были отмечены такие причины как слабая учебная мотивация, повышенная отвлекаемость, неустойчивое внимание. Нарушения поведения были представлены социальной дезадаптацией, эмоциональной лабильностью, агрессией и грубостью. При сравнительном анализе уровня интеллекта по Векслеру не было выявлено статистически значимых взаимосвязей с тяжестью перенесенной ПЭП (р>0,050 по U-критерию Манна-Уитни). Нормальный уровень интеллектуального развития в 52% и 32%, пограничный- 32% и 24 %, сниженный- 8% и 28%, задержка психического развития -4% и 16%, умственная отсталость легкой степени- 4% и 0% случаев в двух сравниваемых группах. Уровень тревоги выше при более тяжелом течении ПЭП в анамнезе и составил 48% и 56% соответственно двум группам. Среди всех пациентов не имели отягощенной наследственности 74%, среди причин отягощенной наследственности преобладала алкогольная зависимость матери- 46,2%, шизофрения-23, 1%, умственная отсталость легкой степени и тревожно-депрессивные расстройства составили по 15,4%. Выводы. В ходе проведенного исследования была установлена прямая зависимость патологического протекания беременности и родов у матери с последующей тяжестью перинатального повреждения ЦНС новорожденного. Среди резидуальных последствий тяжелой ПЭП можно выделить нарушение успеваемости в школе, высокую распространенность сопутствующих поведенческих нарушений, высокий уровень тревожности. Наибольшее влияние на тяжесть ПЭП в структуре причин патологического протекания беременности матери имеет наличие гестоза, хронической фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода, также высокий неблагоприятный прогноз выявлен в отношении патологически протекающих родов. Родоразрешение путем кесарева сечения наблюдается больше в случае более легких форм ПЭП, что может косвенно указывать на прямое положительное влияние экстренного родовспоможения на уменьшение гипоксии головного мозга плода. Наибольшее значение из возможных остаточных изменений при возрастании гипоксического поражения ЦНС следует отдать задержке речевого развития, школьной неуспеваемости, выраженной тревожности пациентов. Возраст начала посещения и адаптация ДДУ, уровень интеллекта- данные показатели были одинаково неудовлетворительны при различных степенях ПЭП.

About the authors

M A Kaliyeva

Voronezh State Medical University

M A Palchikov

Voronezh State Medical University

K G Zuykov

Voronezh State Medical University

References