MODERN STRATEGIES OF SCHIZOPHRENIA THERAPIES (INFORMATION, ETHICAL, DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC ASPECTS)

Full Text

Несмотря на то, что современные методы антипсихотической терапии позволяют добиться высоких результатов при лечении шизофрении, а в ряде случаев достигнуть устойчивой медикаментозной ремиссии, отказ больного следовать режиму медикаментозных назначений остается актуальной проблемой, которая значительно снижает эффективность лечения. Как следствие болезнь продолжает прогрессировать, при стойком несоблюдении режима приема препаратов формируется лекарственная резистентность и психопатологическая симптоматика практически не поддается лечебному воздействию, что в значительной степени снижает качеств жизни пациента и влечет за собой социальную дезадаптацию [9]. Шизофрения является одним из самых распространенных психических заболеваний, согласно статистическим исследованиям от 0,8 до 1,0% населения в мире страдает шизофренией [10]. По различным оценкам режим предписанной терапии нарушают, в среднем, около 50% больных. Проблема комплайенса остается актуальной на протяжении как стационарного, так и амбулаторного лечения шизофрении, однако особенно остро она встает при амбулаторном лечении. Вследствие низкой комплаентности при стабилизации состояния и выписке из стационара больной прекращает прием назначенных психотропных препаратов или самостоятельно снижает дозировку, что ведет к обострению психосимптоматики и повторным госпитализациям. В течение года после первого психотического эпизода при шизофрении у 70% больных, полностью отказавшихся от приема медикаментозной терапии, наблюдается обострение симптоматики. Так же частичный или полный нонкомплайенс приводит к 2/3 случаев повторных госпитализаций [1]. Формирование коплайенса сложный процесс, при котором необходимо учитывать влияние на терапию целого ряда факторов, связанных как с личностью и особенностями психического состояния пациента, индивидуальной непереносимостью психотропных препаратов, микросоциальной средой, так и с личностью врача и системы организации здравоохранения в целом [2]. Методы оценки и преодоления нонкоплайентности играют важную роль в эффектиности терапии, повышении качества жизни и социальной адаптации больных шизофренией. Целью данной статьи является анализ факторов, влияющих на формирование комплаентности у больных шизофренией в современных условиях. Первый нейролептик хлорпромазин был создан в 1950 г. лабораторией Rhone-Poulenc, несколько позже, в 1958 г. Пауль Янссен синтезирован галоперидол. С этого времени последовало бурное развитие психофрмакотерапии, которое к настоящему моменту позволяет добиться высоких результатов при лечении шизофрении, а в ряде случаев достигнуть устойчивой медикаментозной ремиссии. Недостаточный комлайенс является одной из главных причин неблагоприятного течения шизофрении и формирования резистентных к фармакотерапии психопатологических расстройств в настоящее время. Кроме того, возможно снижение качества оказания медицинской помощи таким больным вследствие их оценки врачом как бесперспективных. Однако для больных шизофренией характерен низкий уровень комплаентности, несмотря на то, что следование предписанным медикаментозным назначениям принесет им большую пользу, чем отказ от лечения. Часто и врачи, не привлекая объективные данные и полагаяcь лишь на cвои предcтавления, завышают уровень комплаентности своих пациентов. Высокая частота нонкомплайентности при шизофрении связана с комплексом факторов, находящихся в тесной взаимосвязи. Учитывая, что фокусом терапии и комплайентности является больной, особое внимание стоит уделять факторам, касающимся самого пациента, таким как психическое состояние больного. К наиболее важным факторам принадлежат нарушения ассоциативного процесса, бредовая трактовка окружающей действительности; неспособность критически оценить свое состояние и осознать его болезненность; негативизм; когнитивные нарушения; эмоционально-волевые нарушения; тип течения заболевания. С возрастанием продуктивных проявлений шизофрении (определяются по шкале BPRS) и усугублением негативной симптоматики (определяется по шкале SANS) снижается и комплаентность. Значительное негативное влияние на приверженность терапии больных шизофренией оказывают оказывает наличие коморбидных состояний [3]. Коморбидное злоупотребление алкоголем и употребление психоактивных веществ резко снижают комплаентность. Кроме тяжести психосимптоматики следует учитывать и психологические факторы, связанные с личностью пациента: низкая комплаентность может стать следствием восприятия больным лечения как угрозы свободы выбора и своей автономности; отрицательное отношение к медикаментозным препаратам; анозогнозия относительно своих болезненных проявлений; больной может отказываться от психофармакотерапии, воспринимая психосимптоматику как проявление недиагносцированного соматического заболевания. Так же важнейшим фактором, оказывающим огромное влияние на комплаентность являются побочные действия психотропных препаратов и негативный опыт предшествовавшего лечения [8]. Для хорошего комплайенса необходимо достичь хорошей индивидуальной переносимости лечения. При этом большое значение имеет не только объективные побочные эффекты, провоцируемые препаратом, но субъективное страдание и снижение качества жизни, которые больной испытывает от этих побочных эффектов. Такие побочные действия как экстрапирамидные расстройства, излишняя седация, акатизия, увеличение массы тела, сексуальная дисфункция способствуют отказу больного от фармакотерапии [12]. Предупреждение нонкомплаентности, связанной с побочным действием нейролептиков должно осуществляться с учетом приемственности терапии: необходимо выяснять опыт приема препаратов в прошлом и их индивидуальную переносимость у конкретного больного. Так же должны осуществляться раннее выявление и быстрое купирование побочных эффектов при помощи назначения корректоров, оптимального подбора дозы препарата или его отмены с назначением другого препарата [7]. Стоит отметить возможность улучшения комплайенса за счет применения атипичных нейролептиков, которые отличаются меньшим спектром побочных эффектов и лучшей переносимостью пациентами, а кроме того устраняют негативную и когнитивную симптоматику при шизофрении (сертиндол, кветиапин, азенапин, арипипразол) [6]. Для большей приверженности терапии возможно применение пероральных и парентеральных пролонгированных препаратов. Однако низкое качество ремиccии c отсутcтвием критичеcкого оcознания своего болезненного состояния при выписке в амбулаторные условия часто ведет к быстрому отказу от медикаментозного лечения, несмотря на хорошую индивидуальную переносимость препарата [5]. На комплаентность при приеме, в том числе, атипичных нейролептиков оказывают значительное влияние и факторы микросоциальной среды, в которой проживает пациент: материальные условия и социальное положение семьи; состава семьи; отношение членов семьи к терапии; критика, враждебность, негативные эмоции родственников в отношении больного. Нонкомплаентность чаще наблюдается у одиноких больных, а так же больных, чьи родственники негативно относятся к терапии по причине недостаточной информированности, культурных особенностей, влияния средств массовой информации или наличия психической патологии. Низкий социально-бытовой и материальный уровень больных так же влечет к недостаточной комплаентности. Кроме того, на уровень значительным образом комплаентности влияет личность врача и организация системы здравоохранения в целом. Для повышения уровня комплаентности необходима комплексная разъяснительная и просветительская работа не только с самим пациентом, но и его родственниками. Согласно «Закону о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» врач должен в доступной для пациента форме разъяснить ему тактику лечения и необходимость применения в терапии тех или иных препаратов [4]. Положительное влияние на уровень комплаентности оказывает формирование доверительных отношений с врачом, индивидуальный подход к больным, позволяющий им видеть заинтересованность и включенность врача в их проблемы. Кроме того, врач способствует формированию комплайенса, когда прописывает режим приема лекарства, принимая во внимание удобство больного, учитывая цены на лекарства и возможность покупки пациентом необходимо препарата, а так же дают подробные рекомендации по режиму дня и образу жизни [13]. Индивидуальный подход, основанный на принципах гуманности, информированности больного о необходимых лечебных мероприятиях и своевременное купирование побочных эффектов терапии психотропными препаратами значительно повышает комплайенс и способствует наиболее эффективной терапии шизофрении. Что особенно важно при формировании у больных установки на лечение при выписке из стационара в амбулаторные условия, предполагающее достижение устойчивой стабилизации соcтояния с возможностью социальной адаптации. Выводы. Успех терапии шизофрении во многом зависит от наличия у больного приверженности терапии. Отслеживание и своевременное устранение факторов, снижающими комплайенс, способствует повышению эффективности терапии. В своей практической деятельности врач-психиатр должен соблюдать индивидуальный подход к каждому пациенту, соблюдая этику и деонтологию медицинской деятельности, ориентируясь в своем лечении на повышение качества жизни пациента.

About the authors

A M Protopopova

Voronezh State Medical University

T U Grechko

Voronezh State Medical University

References