INTERDISCIPLINARY INTERACTION IN THE DIAGNOSIS OF SCOLIOTIC DISEASE

Full Text

Актуальность. Нарушения осанки - распространенная в современной медицине и реабилитации проблема. Сколиотическая болезнь составляет существенную часть всех нарушений осанки, при этом она отличается самым непредсказуемым и агрессивным течением, как в период активного роста, так и после его завершения. На территории РФ и стран СНГ часты случаи оперативного лечения сколиотической болезни, при этом, в странах Европы преобладает подход, нацеленный на консервативную терапию, где место хирургии - лишь в исключительных случаях. Европейская традиция уделяет огромное внимание ранней комплексной диагностике сколиотической болезни. При этом, в России сколиоз диагностируется порой случайно и практически не подвержен последующему врачебно-физкультурному контролю. Таким образом, представляется необходимым более подробно описать методику диагностики сколиоза в рамках междисциплинарного подхода. Цель исследования - описание методик диагностики сколиотической болезни с применением методов медицинского и физкультурно-педагогического тестирования, так как сколиотическая болезнь представляет собой комплексную проблему на стыке медицины и физической культуры. Материал и методы исследования. Материалом исследования являются научные публикации, авторефераты и электронные ресурсы по теме исследования. В качестве методов научного поиска применяются теоретические (анализ и синтез изучаемого материала, обобщение и прогнозирование) и эмпирические (наблюдения, тестирование, беседы). В дальнейшем планируется проведение тестирования, педагогического эксперимента и математико-статистической обработки полученных данных. Полученные результаты и их обсуждение. Осанкой называется привычное положение тела свободно стоящего человека. Необходимым условием физиологической осанки является такая симметрия в расположении плеч, лопаток, тазового региона, при которой линия оси позвоночника будет строго вертикальной. В случае боковых отклонений позвоночника относительно линии отвеса, асимметрии рёберных дуг грудного отдела и мышечных валиков в области поясничного отдела позвоночника, дополненных асимметрией плеч и лопаток позволяет предположить наличие сколиотической болезни [4]. Качественно проведенная диагностика позволяет отделить понятие сколиотической болезни от сколиотической осанки. Сколиотическая осанка - особенность осанки, когда отклонение оси позвоночника от линии отвеса происходит только во фронтальной плоскости. Для сколиотической болезни будут характерны не только нарушения во фронтальной плоскости, но и ротация позвонков в горизонтальной плоскости и отклонения от сагиттального индекса. Кроме того, начиная со II степени заболевания возможны структурные изменения в телах позвонков в виде клиновидной деформации. Диагностические вопросы ведения пациентов со сколиотической болезнью достаточно подробно изучены и описаны в медицинском сообществе [3, 7, 8]. При первичном осмотре используется метод визуальной диагностики, он включает в себя осмотр, тест Адамса и сколиометрию. Визуальная диагностика предполагает выявление асимметрии костных ориентиров - ключиц, лопаток, крыльев, гребней и передних верхних подвздошных остей тазовых костей, треугольников талии и др. Выявленные асимметрии должны быть дополнены тестом Адамса. Этот диагностический тест представляет собой визуальную оценку позвоночного столба при выполнении пациентом наклона вперед из основной стойки. Движение наклона начинается поэтапной с флексии шейного отдела, продолжается флексией грудного отдела и завершается флексией поясничного отдела позвоночника. После окончания наклона выполняется визуальная оценка расположения головы, ребер и таза относительно сагиттальной оси. При наличии сколиоза позвоночный столб отклоняется латерально, а позвонки вращаются, создавая так называемый «реберный горб» в грудном отделе или горбообразное выбухание паравертебральных мышц в поясничном отделе, что позволяет судить о степени ротации [7]. Другим распространенным диагностическим инструментом является сколиометрия. Она применяется с помощью специального инструмента инклинометра, который предназначен для цифрового измерения асимметрии позвоночника в горизонтальной плоскости. Инклинометр представляет собой линейку, имеющую дуговой вырез, по которому нанесены градусы и вырез под остистые отростки позвоночника. Диагност приставляет линейку к позвоночнику пациента, находящемуся в нижней точке наклона (как при тесте Адамса). В дуговом вырезе со шкалой имеется перекатывающийся шарик, который и показывает горизонтальный угол наклона плоскости спины. Получившийся угол будет описывать степень ротации позвонков и называется углом Раймонди. Именно его наличие позволят отличить сколиотическую болезнь от сколиотической осанки. Данный инструмент эффективен не только при реализации метода первичной диагностики, но и в целях контроля, когда сколиоз уже выявлен. Так, увеличение угла ротации будет свидетельствовать о наличии прогрессирующего сколиоза, что может требовать более радикальных мер по его лечению. В рамках применения метода визуальной диагностики возможна только постановка предварительного диагноза [6]. Для вынесения заключительного диагноза необходимо применение метода рентгенологической диагностики. При первичной оценке сколиоза выполняется обзорная рентгенограмма позвоночника в положении стоя в 2 проекциях - переднезадней и боковой. Если позволяет оборудование, снимок должен включать в себя весь позвоночник от С1 до L5, охватывая подвздошные кости. Фрагментарные снимки по отделам позвоночника не являются информативными, особенно при диагностике грудопоясничных или шейно-грудных сколиотических дуг. Боковая проекция является необходимой для сопутствующей диагностики положения таза, вычисления сагиттального индекса позвоночника, выявление болезни Шейерманна-Мау, нестабильности позвоночно-двигательных сегментов и спондилолистеза [1]. При выполнении рентгенодиагностики необходимо учитывать, что такие факторы, как ношение корсета, выполнение корригирующих упражнений, применение массажа, мануальной терапии или вытяжения позвоночника на некоторое время уменьшает сколиотическую дугу. Кроме того, выполнение снимка в положении лежа также влияет на сколиотическую дугу в сторону ее уменьшения. После получения снимка проводится измерение сколиотической дуги, называемое в международной классификации углом Кобба. Измерение вручную осуществляется путем проведения линий вдоль замыкательных пластинок верхнего и нижнего позвонка оснований сколиотической дуги, от них строят перпендикулярные линии, пересечение которых и составляет угол Кобба. Такой метод может иметь погрешность до 5 градусов [2]. Современное оборудование рентгенологических кабинетов позволяет выполнять измерение с применением компьютерных технологий, что снижает погрешность до 1,2 - 3°. На основании рентгенодиагностики изготавливаются корсеты, позволяющие консервативно лечить сколиозы выше 25° Кобба, кроме того, на ее основании принимается решение о подборе корригирующих упражнений [3]. Педагогические методы применяются после диагностики сколиотической болезни медицинскими методами. Физкультурно-педагогические методы диагностики, в отличие от медицинских, не нацелены на диагностику заболевания. Их задача - проведение физического и функционального тестирования, которые позволят не только качественно определить исходное состояние пациентов, но и будет способствовать составлению эффективной индивидуальной корригирующей, а впоследствии и тренировочной, программы. Тестирование с целью оценки физического развития включает в себя измерение длины тела с помощью ростомера, измерение массы тела с применением медицинских весов, измерение окружности грудной клетки с помощью сантиметровой ленты, измерение жизненной емкости легких и кистевую динамометрию [5]. Дополняет определение уровня физического развития функциональное тестирование. Оно включает в себя пробу Штанге - функциональная проба, предполагающая задержку дыхания на вдохе до и после выполнения физической нагрузки. Находясь в положении стоя, исследуемый выполняет пробный вдох, после чего полностью выдыхает и выполнив полный (но не предельный) вдох осуществляет задержку дыхания, зажимая нос. С момента задержки дыхания включается секундомер, это первая фиксация времени. Вторая фиксация времени необходима, если дольше задерживать дыхание невозможно. Проба с задержкой дыхания на выдохе, или проба Генчи, также выполняется после пробного вдоха и выдоха, однако задержка дыхания и отсчет времени происходит на выдохе. При выполнении этих проб не рекомендуется задерживать дыхание чрезмерно долго, испытуемый должен спокойно, без значительного волевого напряжения воздержаться от вентиляции легких. По данным пробам определяется способность организма функционировать в условиях кислородной недостаточности [3]. Оценка частоты сердечных сокращений может проводиться как с применением датчиков ЧСС, так и пальпаторно на лучевой артерии. Артериальное давление измеряется с применением автоматического тонометра. Индекс Руффье определяется путем измерения пульса в положении сидя (Р1), после чего выполняется 30 приседаний за 30 сек. По окончании подсчитывается пульс стоя (Р2), затем - спустя 1 минуту отдыха (РЗ). Индекс рассчитывается по формуле 1=((Р1+Р2+РЗ)-200)/10. Интерпретация результатов: меньше 0 - отлично, от 1 до 5 - хорошо, от 6 до 10 - удовлетворительно, от 11 до 15 - слабо, более 15 - неудовлетворительно [10]. Применение ортостатической пробы характеризует функциональную полноценность рефлекторной регуляции гемодинамики. Этот тест предполагает двукратный подсчет ЧСС и АД в положении лежа, с последующим замером ЧСС на 1 и 3 минутах в положении стоя и замером АД на 3 и 5 минутах. Коэффициентом выносливости определяет функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и рассчитывается по формуле (ЧСС * 10) / пульсовое давление. Нормой считается 16, если результат выше - можно предполагать угнетение деятельности сердечно-сосудистой системы, а если ниже - ее усиление [8]. Тест Ромберга имеет важное диагностическое значение для оценки координационных способностей и вестибулярного аппарата. Он выполняется в положении основной стойки руки вперед с закрытыми глазами. Используются модификации в стойке на 1 ноге или в стойке ноги врозь, правая или левая вперед. Результат более 50 секунд считается удовлетворительным [9]. Тест Тренделенбурга позволяет определить навык стабилизации тазового региона. Тест считается положительным, если при стоянии на одной ноге происходит опускание таза с противоположной стороны. Кроме того, это может быть заметно во время ходьбы: происходит компенсаторный боковой наклон туловища в пораженную сторону при опоре на пораженную ногу. Этот тест указывает на слабость средней и малой ягодичной мышцы и часто бывает положительным с округлой стороны поясничной сколиотической дуги, усугубляя ее относительно наклона таза [2]. Выводы. Во избежание ошибочного диагноза сколиоза медицинская диагностика должна включать в себя методы визуального осмотра с применением отвеса и теста Адамса, дополненные сколиометрией. Получив первичную оценку, представляется необходимым проведение детальной рентгенологической диагностики с подробным описанием полученных снимков. Только получив медицинское заключение, становится возможным применение методов физкультурно-педагогической диагностики, таких как дыхательные пробы и тесты оценки сердечно-сосудистой системы, которые подвержены риску при наличии сколиотической болезни, а также использование специальных двигательных тестов. В настоящее время в России не распространены клинические рекомендации по консервативному лечению сколиоза, вся терапия сводится к ежегодному осмотру врачом-ортопедом, рентген-контролю, ограничивается курсовой физиотерапией и массажем. Использование традиционных методик лечебной физкультуры не оказывает терапевтического эффекта на течение заболевания. В отличие от РФ, в Европе традиционную основу лечения сколиотической болезни составляет выполнение специфических упражнений, которые могут быть дополнены ношением корсета. Выжидательная позиция, характерная для медицины в странах бывшего СССР, в настоящее время заменяется активным междисциплинарным сотрудничеством врача и специалиста по физической терапии. Результатом такого сотрудничества становятся лишь единичные, исключительные случаи оперативного лечения сколиотической болезни. Качественно выполненная медицинская диагностика, дополненная диагностическими физическими тестами, является основой для последующего лечения и применения реабилитационных практик.

About the authors

V A Vasiliev

Voronezh State Institute of Physical Culture

T P Begidova

Voronezh State Institute of Physical Culture

References