ON THE PROBLEMS OF IMPS IN THE VORONEZH REGION

Full Text

Актуальность. Согласно Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи ИСМП, утвержденной главным государственным санитарным врачом РФ в 2011 г. «стратегической задачей здравоохранения является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной среды пребывания для пациентов и персонала в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность» [8]. По данным ВОЗ у более 1,4 млн. человек во всем мире после получения лечебно-диагностических процедур в медицинских организациях развиваются инфекционные осложнения, распространенность ИСМП составляет более 7%, в РФ - от 5% до 15%, а в отделениях высокого риска-достигает 40% [1]. В РФ ежегодно регистрируется около 30 тыс. случаев ИСМП (около 0,1% от числа госпитализированных), что составляет по данным научных исследований не более 10% от истинной заболеваемости. Для этих пациентов значительно увеличивается время пребывания их на больничной койке, увеличивается риск для здоровья и жизни. Проблема ИСМП чрезвычайно актуальна для всех учреждений здравоохранения любого профиля. Согласно международным данным риск ИСМП наиболее высок в отделениях интенсивной терапии и реанимации, в хирургических отделениях. Особенно уязвимы новорожденные дети, родильницы, подвергающиеся агрессивным инвазивным медицинским манипуляциям. В акушерских стационарах ИСМП возникают у 6% женщин и 3-28% новорожденных [2]. Риск развития ИСМП определяется агрессией и инвазией лечебно- диагностических процесса, степенью эпидемиологической безопасности в медицинской организации, биологическими свойствами возбудителей и специфическим и неспецифическим иммунитетом пациентов [3]. В современный период отмечается рост инвазивных процедур не только в хирургии, но и в других соматических отделениях: неврологии, терапии, кардиологии. В условиях глобализации и массовых миграционных процессов населения наблюдается быстрое распространение возбудителей, резистентных к антибиотикам, дезинфицирующим средствам, антисептикам, что создает значительные трудности в проведении эффективных лечебных мероприятий [2]. При применении медицинских технологий, проведении различных инвазивных вмешательств всегда существует риск возникновения ИСМП. В современный период возрос риск тяжелых осложнений у новорожденных с низкой и экстремально низкой массой и глубокой их незрелостью при использовании технологии выхаживания [2]. По данным экспертов в России ежегодно должно регистрироваться не менее 2- 2,5 млн случаев ИСМП, регистрируется же в пределах 30 тыс., т.е. реальное число менее почти в 10 раз, а среди новорожденных и родильниц - в 4-5 раз. Материал и методы исследования. Выполнен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ИСМП, проведена статистическая обработка карт эпидемиологического обследования очагов ИСМП, актов санитарно-эпидемиологического обследования медицинских организаций разных форм собственности при регистрации случаев ИСМП. Полученные результаты и их обсуждение. В результате целенаправленной совместной работы учреждений здравоохранения и службы Роспотребнадзора Воронежской области по профилактике ИСМП достигнуты определенные результаты: отмечается тенденция снижения постиньекционных инфекций, связанных с проведением лечебно- диагностических процедур в учреждениях здравоохранения с 22-х в 2015 году до 12 в 2017г. Доля тяжелых форм новорожденных (сепсис, остеомиелит и бактериальный менингит) снизилась с 40 случаев в 2015 г. до 24 в 2017 г. В учреждениях здравоохранения области не регистрировались групповые очаги инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Вместе с тем, следует отметить, что отсутствует единый подход к диагностике ГСИ и ВУИ новорожденных, о чем свидетельствуют большие цифры в соотношениях ГСИ и ВУИ за последние 3 года и являются косвенными показателями сокрытия истинных внутрибольничных инфекций. Так, за 2015г. это соотношение составляло 1: 2,3; за 2016г. - 1: 1,2; за 2017 г. уже 1: 5,7, т.е. внутриутробные инфекции новорожденных неуклонно растут - с 137 случаев в 2015 г. до 491 случая в 2017 г. (рост в 3,5 раза). В Воронежской области в 2015г. в медицинских организациях было зарегистрировано 306 случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), в 2016 г.- 284, в 2017 г.- 258. Наибольшее число случаев ВБИ на протяжении последних лет регистрируется в детских стационарах и в учреждениях родовспоможения по 32% - 34%. Удельный вес случаев ИСМП, зарегистрированных в хирургических стационарах составляет от 19 до 20,4 %, в амбулаторно-поликлинических учреждениях - от 3 до 4,9 %. В общей структуре ИСМП на острые кишечные инфекции приходится не более 20% (2015 г. - 20,5%; 2016 г.- 14,7%; 2017 г.- 19,7%), на гнойно-септические инфекции (ГСИ) новорожденных - от 32,9% до 38,7% (36,9%; 38,7%; 32,9%), на другие инфекционные заболевания (ОРВИ, ветряная оспа и т.д.) - от 12,4% до 22,8% [4]. Ежегодно регистрируется от 3 до 7 случаев гепатитов В и С. Удельный вес послеоперационных инфекционных осложнений составляет не более 2,6-4,2%, практически не регистрируются инфекции мочевыводящих путей. В 2017 году в учреждениях хирургического профиля зарегистрировано 36 случаев ИСМП (2016 г.- 47 случаев, 2015 г.- 29 случаев), из них пневмонии составили 38,9%; постинъекционные инфекции- 11,1%, (2016 г. - 2,1%, 2015 г. - 10,3%), ОКИ и другие инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, ветряная оспа) - 8,3% (2016 г. - 23,4%, 2015 г. - 20,7 %). В 2017 году в медицинских организациях для детей зарегистрировано 84 случая ИСМП, что ниже, чем в предыдущие годы (2016 г. - 113, 2015 г. - 89 случаев). В структуре зарегистрированных заболеваний острые кишечные инфекции составили 50,4% (2016 г. - 53,6%, 2015 г. - 58,4% 2013 г. - 75,8%), ветряная оспа, ОРВИ - 27,4% (2016 г. - 34,5%, 2015 г. - 33,7%), гнойно - септические инфекции (послеоперационные и постинъекционные осложнения) - не регистрировались (2016 г. - 1,8%, 2015 г. - 2,3%) [4]. Основными причинами возникновения ИСМП является занос возбудителя в учреждение больными или медицинским персоналом. Дальнейшее распространение инфекции происходит гемоконтактным, воздушно-капельным (воздушно-пылевым), пищевым путями в условиях несоблюдения санитарно-противоэпидемического режима. Выявлены случаи поздней изоляции заболевших, сокрытие внутрибольничной заболеваемости, несвоевременное проведение противоэпидемических мероприятий, несоблюдение санитарно- эпидемиологических требований в подразделениях, переуплотненность отделений. Подтверждением того, что эпидемиологическая безопасность в учреждениях здравоохранения не обеспечивается, являются объективные данные лабораторного контроля состояния окружающей среды: пробы на стерильность изделий медицинского назначения не соответствовали стандартам в 2017 г. в 0,07% случаев, в 2016 г.- в 0,2%; санитарно- показательная микрофлора на изделиях медицинского назначения выявлена в 2017 г. в 0,3% случаев; в 2016 г. - в 0,2%; пробы воздуха не соответствовали гигиеническим нормативам в акушерских стационарах в 2016 г. в 1,4% случаев и в амбулаторно - поликлинических учреждениях - в 0,3%, по данным контроля концентрации применяемых рабочих растворов дезинфицирующих средств: в 2017 г. 6,1% проб не отвечали заданной концентрации, в 2016 г.- 5,9%, 2015 г. - 14,5%, По-прежнему не все медицинские организации обеспечены дезинфекционными камерами. Так, в 2017 году подлежали оснащению дезинфекционными камерами 91 медицинских организаций, из них обеспечены 87 - 95,6 % (обеспеченность в 2016 г. составляла 73,1%, в 2015 г. - 74,5%). Реализация путей передачи обеспечивается нарушением дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, правил обработки рук. Причины распространения патогенов в медицинских организациях: нарушения при проведении лапороскопических операций и эндоскопических исследований, в первую очередь, отсутствие низкотемпературного стерилизующего оборудования, обеспечивающего надежную его стерилизацию и дезинфекцию высокого уровня. Во многих медицинских организациях стерилизация эндоскопического хирургического инструментария и оборудования осуществляется химическим способом, не гарантирующим его надежность и эффективность, и проверить эффективность химической стерилизации с помощью химических индикаторов (каждого цикла) в настоящее время не представляется возможным. Только в 30% медицинских учреждений имеются централизованные стерилизационные отделения (ЦСО), оснащенные современным оборудованием и полным набором помещений, в остальных учреждениях имеются автоклавные или проводится только децентрализованная обработка ИМН. Основополагающим в профилактике ИСМП является гигиеническая обработка рук. Однако, оборудованные умывальники с установкой смесителей с локтевым управлением и дозаторами с жидким антисептическим мылом и растворами антисептиков имеются не во всех учреждениях В отделениях реанимации, интенсивной терапии и др. (с высокой интенсивностью и нагрузкой на персонал) не обеспечена шаговая доступность антисептиков (на расстоянии вытянутой руки) - у постели больного, у входа в палату и т.д. Микробиологический мониторинг, осуществляемый в области, не выполняет своей главной задачи и во многих учреждениях видовая идентификация возбудителей ВБИ, выделенных от пациентов, персонала, из объектов внешней среды не проводится. Стандарт обследования больных не разработан. Молекулярно-биологические методы диагностики ВБИ практически не используются. В некоторых учреждениях, где нет собственных бактериологических лабораторий, доставка биоматериала осуществляется 2- 3 раза в неделю, что отрицательно сказывается на результатах При выявлении пациентов с наличием метициллин (оксациллин)-резистентным золотистым стафилококком и ванкомицинрезистентным энтерококком противоэпидемические мероприятия не осуществляются. Выводы. Основными причинами возникновения и распространения ИСМП в медицинских организациях является несоблюдение эпидемиологической безопасности оказания медицинской помощи, складывающейся из компонентов безопасности медицинских технологий, безопасности больничной среды; микробиологического мониторинга; подготовки квалифицированных кадров. Мероприятия по обеспечению эпидемиологической безопасности в МО характеризуются комплексной направленностью и включают организационные, гигиенические, дезинфекционные, стерилизационные, лечебные, диагностические, технические и др. Основные положения по их реализации предусмотрены СанПиН 2.1.3.2630-10. Для улучшения эпидемической ситуации по ИСМП необходимо использовать в полной мере как средства специфической профилактики (при гепатите В), так и средства неспецифической профилактики в медицинских организациях: использование медицинского инструментария однократного применения, современных средств и оборудования для дезинфекции и стерилизации. Для снижения заболеваемости в акушерских стационарах должны быть организовано своевременное выявление гнойно- септических инфекций в донозологических формах, использование для диагностики не только классические бактериологические методы, но и современные методы, такие как ПЦР; Необходимо регулярно выполнять микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора должен включать микробиологический мониторинг пациентов, больничной среды, изучение биологических свойств выделенных возбудителей. - организация работы акушерского стационара по принципу «Мать-дитя», раннее прикладывание к груди, ранняя выписка из стационара. Неукоснительное соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в акушерском стационаре, в первую очередь соблюдение гигиены рук персонала; проведение инвазивных процедур в послеродовых палатах относится к праилам, обязательным к исполнению.

About the authors

L P Usacheva

Voronezh State Medical University

M I Chubirko

Voronezh State Medical University

N M Pichuzhkina

Voronezh State Medical University

References