REFORMING OF STRUCTURAL SYSTEM OF THE MEDICAL ORGANIZATIONS

Full Text

В настоящее время, несмотря на отрицательные результаты, не прекращается работа по видоизменению деятельности, так называемой, реструктуризации различных ведомств, отраслей и служб, в том числе, и медицинских. Результаты, такой реструктуризации, а вернее изменение всего лишь формы, называемой реформированием, или отсутствуют, или являются отрицательными [4]. Основные причины этого явления в двух обстоятельствах. Авторы не соблюдают последовательности преобразований и в, основном, ограничиваются видоизменением внешней формы - реструктуризацией, не затрагивая содержания системы. Более того, пытаются усовершенствовать прежнюю систему организации медицинской службы, созданной в начале XX века совсем для иной общественно-политической формации. Для эффективной деятельности здравоохранения необходимо начинать с содержания, адаптировать его к нынешней ситуации, а затем уже подбирать под него соответствующую форму. Изменения функциональной системы мы изложили в предыдущей статье. В настоящей работе попытаемся описать внешнюю оболочку реформированной функциональной системы. Она обеспечивала бы внутренние связи и эффективно соединяла бы с внешней средой медицинскую организацию. Богатство любого государства - это его население. Люди создают государство и являются источником, двигателем его развития и процветания. Но чтобы активно действовать, человек должен быть здоров. Поэтому одна из важнейших функций государства - поддержание здоровья своего населения [3]. Современное состояние здравоохранения нельзя считать удовлетворительным [4]. В этой связи предлагаются различные формы видоизменений [6, 5]. Разрабатываются меры для информационной безопасности медицинских информационных систем [1]. Многочисленные попытки, касаются, в основном, изменений формы здравоохранения и медицинских организаций. Однако, оно требует реформирования, суть которого в адаптации к изменившейся общественно-политической формации. Нам необходимо сделать подобное тому, что происходило в начале прошлого века при переходе от земской медицины к государственной. Если в государстве радикально меняется общественно-политическая формация, то есть все, то меняется и один из секторов хозяйства - здравоохранение. Не могут измениться все сектора (промышленность, сельское хозяйство и так далее), а один из них остаться прежним, созданным совсем для иной формации. Это произошло в нашей стране. Здравоохранение, созданное в начале пошлого века, вступило в противоречия с современными реалиями. Некоторые изменения, касающиеся формы, не приводят к адекватным последствиям. Многочисленные попытки усовершенствований здравоохранения не влекут за собой желаемых положительных результатов. Главная причина состоит в том, что авторы изменений действуют вопреки очевидным принципам: последовательности, комплексности, глубины преобразований, соответствия общим условиям внешней социально-экономической и политической сред. Эти попытки, обычно, ограничиваются одним из направлений комплекса преобразований. Забывают о том, что здравоохранение должно быть адаптировано к состоянию общества, вернее, должно быть сконструировано так, чтобы соответствовать нынешним особенностям социально-экономической ситуации в обществе. Между тем, медицинская организация - сфера деятельности, она имеет содержание и форму, которые должны соответствовать друг другу и взаимодействовать по правилам философских категорий. В соответствии с этим, содержание предопределяет форму и, поэтому, для изменения результативности должно первым видоизменяться содержание. Затем, во вторую очередь следует изменить форму, таким образом, чтобы она соответствовала новому содержанию. Вопреки этому понятному правилу, в нашей действительности укоренилось действие под названием «реструктуризация». Надо понимать, что имеется в виду изменением структуры медицинских организаций, их формы. Это и происходит в действительности без всякого положительного результата, во всяком случае, без достижения желаемого. Во избежание негативных последствий преобразований, для достижения роста показателей конечного результата медицинского труда - объема, качества, своевременности медицинской помощи, улучшения исхода заболеваний, мы поставили цель: вслед за изменением функциональной системы на интенсивную форму, разработать видоизменения структуры медицинских организаций с адаптацией к современному состоянию общества. Структурная система, как форма для системы интенсивного функционирования медицинских организаций. На первом этапе следует ввести систему интенсивного функционирования. И только после ее освоения, после того, как работа в ней стает обыденной, переходить к изменениям структуры. Такая очередность обусловлена взаимоотношением содержания и формы предмета. В данном случае функциональная система является содержанием для деятельности медицинских организаций, а формой их совокупности - структура. Для построения соответствующей структуры нужно условно разделить каждую медицинскую организацию на три части, в соответствии со сложившейся структурой общества. Вопреки этому очевидному тезису, современное здравоохранение работает так, как будто, как и в прежние времена, общество состоит из равных граждан по своему социальному и имущественному положению. Одинаково, как будто бы, по отношению к одному и тому же усредненному пациенту рассчитываются ресурсы, стратегия, тактика, методология медицинских подходов. Ко всем трем группам применяется одна и та же медицина, одно и то же здравоохранение, причем, недостаточные, формируемые по остаточному принципу. В нынешних условиях, тем более при дефиците ресурсов, при использовании нынешних форм их создания, обеспечить на должном уровне медицинскую помощь всему населению просто невозможно. К тому же, нельзя легально привлекать средства самих пациентов. Этому препятствует современное законодательство, в частности ст. 41 Конституции РФ, которая гласит: «…Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений…». Нынешнее время характеризуется и той особенностью, что вне зависимости от желаний медиков, общество в последние годы разделилось на три группы по социальному и материальному положению. При общей численности более 146, 5 миллионов человек, в стране насчитывается 3,9 млн. безработных. Численность официально работающих граждан в России составила более 70 миллионов человек, или 65,2% от общей численности рабочей силы страны. Количество юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, более 6 миллионов 200 тысяч. У каждой из этих трех групп свои материальные источники, свои представления о потребностях, свои возможности для их реализации. Соответственно и медицинская помощь должна быть разной. Нелепо выглядит предложение врача богатому человеку, владельцу средств производства, занять место в стационаре четвертым, или шестым в палате, есть больничную пищу и получать лечение по стандарту, составленному для усредненного больного человека. По форме верно, по сути, не реально. Приблизительно, в сложившейся пропорции, следует разделить на три части медицинские организации. Но к этому нужны и поправки для каждой организации, зависящие от конкретного социального состава подведомственного населения, заболеваемости, ее структуры. Пропорции могут колебаться в зависимости от названных причин. Они стабилизируются и определятся в первые месяцы работы организаций в переходный период. Между тем, к первой группе относятся малоимущие люди - пенсионеры, безработные, брошенные дети и так далее. В их бедах, в значительной степени, виноваты государство и общество. Поэтому заботы о здоровье этой категории больных людей должно взять на себя государство. Исходя из этой очевидной исходной позиции, формирование ресурсов той части медицинских организаций, которые предназначены для малоимущих пациентов, должно взять на себя государство. Оно должно сосредоточить все средства, расходуемые в настоящее время на всех, только для первой части, условно разделенных медицинских организаций. Они должны получать кадры из медицинских учебных заведений бесплатно. Их обучение должно осуществляться за счет средств бюджета. Кадры должны обеспечиваться государственными средствами. Также государством должен оплачиваться информационный ресурс. Финансовый ресурс формируется из нескольких источников. Основной из них это государственный бюджет. Могут привлекаться средства и из других источников. Это благотворительные пожертвования, средства банков, других финансовых организаций. Второй слой составляют работающее население. Именно на них рассчитано современное обязательное и добровольное медицинское страхование. В связи с этим были приняты соответствующие два закона. Пополнилось финансирование истощенного к тому времени здравоохранения. Однако было не вполне понятно, почему образуется единый фонд обязательного медицинского страхования, почему пренебрегаются различия в заболеваемости, его структуре, истинная цена медицинской помощи при диагностике, лечении, реабилитации конкретных заболеваний, экологии географических мест и производственных предприятий, профилактике, в доходах юридических лиц? В этой связи нам представляется, что с точки зрения справедливости, нужно сосредоточить медицинские фонды в каждом юридическом лице, размер которых будет удовлетворять реальные потребности в медицинской помощи сотрудников. Содержать вторую часть медицинских организаций за счет оплаты лечения. Третьей частью являются владельцы средств производства. Для них организуется третья часть медицинских учреждений. Кадровый ресурс для этой части готовится на платной договорной основе. Информационный ресурс формируется руководством медицинского учреждения. Финансовый ресурс образуется за счет одноразовой оплаты самими пациентом или из средств, образовавшихся в фонде добровольного медицинского страхования, в зависимости от желания пациента. В таком переходном режиме медицинское учреждение работает несколько лет, пока не иссякнет динамика изменений. После этого периода каждая из трех частей медицинской организации будет преобразована в самостоятельное учреждение. Та часть, которая может выполнять свои функции для владельцев средств производства должна будет приватизирована, как частное учреждение сотрудниками. Им должны быть распределены доли, в зависимости от трудового вклада, устанавливаемого размерами зарплаты. Вторая часть для работающего населения должна стать самостоятельным медицинским учреждением с долевой собственностью - государства и сотрудников. Третья часть для обездоленных людей должна оставаться государственным учреждением. Оппонентам предлагаемой схемы нужно сразу разъяснить, что всем станет лучше, и пациентам, и медицинским работникам, и обществу и государству. Здравоохранение станет многоукладным. Каждый, по своему желанию и возможностям, выберет для себя медицинское учреждение для лечения, как выбирают билет в вагон - или спальный, или купейный, или плацкартный, или общий. Подходы, к обучения кадров, формированию кадрового ресурса для каждой из частей, а в будущем для различных медицинских организаций должны быть разными. Так, для государственных частей (организаций) должен соблюдаться прежний государственный подход. На конкурсной основе принимаются студенты и проходят обучение за счет государства. Их обучение оплачивает государственный бюджет. Количество выпускников планирует государство, в зависимости от потребностей государственных медицинских частей (организаций). В двух частях (организация) предназначенных для лечения работающих и собственников средств производства порядок подготовки и формирования ресурсов иной, соответствует источникам и формам формирования ими ресурсов. Так, вторая и третья части (организаций) сами планируют количество и структуру кадрового ресурса и в соответствие с этим заказывают на договорной основе самостоятельно подготовку специалистов в ВУЗы. При калькуляции цены на лечение пациентов, соответственно закладываются средства на подготовку и приобретение кадров. В переходный период будет обеспечена ротация ресурсов. Она будет регулироваться введенной системой интенсивного функционирования. В частности, при ротации работников будут использоваться их рейтинговые списки. Занявшие первые места перемещаются в более высокие группы. Соответственное количество сотрудников из более высоких групп, занявшие последние места, переходят работать в нижестоящие группы. Вслед за ними перемещаются предметы материально-технического и информационного ресурсов. Процесс ротации происходит регулярно и систематически с частотой не реже одного раза в квартал. Сама по себе ротация кадров создает атмосферу состязательности и стимулирует совершенствование профессиональных и человеческих качеств работников. Правила этого механизма описаны нами ранее под названием механизма мягкого внутреннего рынка труда [2]. Суть его состоит в том, что для усиления мотивирующего воздействия механизма дифференцированной оплаты труда используется принцип переходной модели системы функционирования - разделение всей работы на три группы, исходя из сложности и трудоемкости ее выполнения. Соответственно, условно разделяются врачи каждого подразделения. Критерием для такого разделения служат рейтинговые списки по итогам предыдущей работы. В рамках мягкого внутреннего рынка труда происходит регулярная ротация врачей. Первый, или несколько первых (это зависит от численности подразделения) врачей в своей группе по истечении определенного промежутка времени, например, полугодия переходят в вышестоящую группу, а столько же врачей, занявших последние места в этой группе, переходят в нижестоящую группу и занимают места врачей, перешедших в их более высокую группу. Таким образом, все врачи стремятся занять первые места и перейти в более высокую группу и одновременно врачи, желая остаться в вышестоящей группе, предпринимают усилия для выполнения большего объема работы, лучшего качества, в короткие сроки. Смысл ранка труда мягкого свойства заключается в том, что в отличие от жесткого рынка врачи не увольняются из учреждения, что чревато сменой специальности и безвозвратной потерей специалиста, а остаются в третьей низшей группе. Это позволяет им сохраниться в профессии, обеспечивает оплачиваемой работой и сохраняет возможность совершенствоваться, что не исключает того, что со временем, реально занять, более высокое место и, следовательно, полноправно заниматься профессиональной деятельностью. Кроме того, это будет зависеть от конкретный пропорций разных социальных групп пациентов. В течении некоторого времени, исчисляемого 3-5 годами определятся организации, в которых будут созданы условия для имущих пациентов, работающего населения и обездоленных пациентов. После этого государство может решать вопрос о собственности медицинских организаций. Больницы, поликлиники и т.д. для обездоленных пациентов будут принадлежать государству, так как содержаться за его счет. Владельцами организаций для работающего населения станут государство и акционеры из числа медицинских работников. Медицинские организации для владельцев средств производства будут принадлежать медицинским работникам, работающим и вышедшим на пенсию, или их наследникам. Критики предложения о создании трех разных систем здравоохранения по социальному и имущественному положению применяют аргумент, как им кажется убедительный, что разделять общество в использовании здоровья нельзя. Следуя их логике, надо для всех иметь одинаковое жилье, рабочее место, одежду, питание и так далее. Вопрос, чем забота о здоровье отличается от жизненно необходимых продуктов: хлеба, мяса, молока, которые продают в магазине за деньги, обычно вызывает контрвопрос: «А ты, что не понимаешь?». При этом, конечно, кощунственно, с их точки зрения, сравнивать со здоровьем условия жилья и работы, отдыха, одежду. Попытки сравнения отметаются с помощью гневных эпитетов сразу же без обсуждения. Между тем, еще в старые времена, когда тезис о равенстве был в почете, врачи, попадавшие в заводоуправление, радовались за людей, делавших полезные «железки». Какие прекрасные условия для восьмичасовой работы им созданы. Радовались вдвойне, когда вспоминали об их коротких очередях на квартиры, машины, путевки. Когда возвращались к себе в больницы, воспринимали как должное обстоятельство, что этим же людям для круглосуточного, а не восьмичасового пребывания, таких условий создать нельзя. Ни одноместной палаты, ни достаточной вентиляции, ни освещения, ни мебели, ни посуды. Нельзя создать благоприятных условий и врачам, которые трудятся круглые сутки и в выходные, и в праздничные дни. Нельзя и точка. Даже аргумент о том, что врачи «делают, или ремонтируют» людей, которые производят полезные «железки» не проходит, не обсуждается. В настоящее время для сравнения можно использовать не промышленное производство, а места реализации полезных «железок» - магазины, или, как теперь их называют, шопинги. Там можно, в медицине - нельзя. Теперь уже по привычке, по инерции. Несмотря на то, что и там и здесь, используются деньги конкретных людей, или в виде налогов, или в виде прибавочной (добавленной) стоимости. Но людей, обращающихся за медициной, или за питанием, или за одеждой, или за предметами, необходимыми в быту. Там можно, а здесь нельзя. Если хотите логику, то ее нет. Не найдете. И оппоненты не находят, да и не ищут. Просто, изменяют выражение лица, произносят междометия. На этом диалог и заканчивается. Просто нельзя. А сколько раз приходилось слышать от сытых телеведущих призывов соблюдать клятву Гиппократа. Слушаешь и понимаешь, что никто ее и не читал. Итак, процесс реформирования не может закончиться изменением функциональной системы и структуры. Процесс должен завершиться юридическим оформлением. Но это дело должны сделать юристы, законодатели. Им предстоит выполнить правовые документы, регламентирующие изменения в здравоохранении. В представленных предложениях мы почти не коснулись важной сущностной проблемы - технологий современного медицинского процесса. Именно система технологического процесса является настоящим, сущностным содержанием всей системы деятельности медицинских учреждений и всего здравоохранения. По причине того, что технологиями занимаются большое количество специалистов в каждой области. Совершенствование технологий происходит постоянно параллельно динамике научно-технического процесса. Принцип состоит в том, что сами по себе технологии предопределяют построение функциональной и структурной систем, а так же юридического правового сопровождения деятельности здравоохранения. От того, как взаимоувязаны все системы зависит результативность отрасли. Мы предлагаем, всего лишь, один из вариантов преобразований, не претендуя на окончательный вариант. Выводы. После внедрения системы интенсивного функционирования, на следующем этапе реформирования производится видоизменение структуры медицинских организаций и всего здравоохранения в целом. Реструктуризация проходит переходный период, в течение которого каждая медицинская организация условно разделяется на три части, исходя из сложившейся структуры общества. В работе каждой из частей есть общее. Оно касается одинаковых систем функционирования, факторов активного влияния, блока управления производственным процессом. Деятельность каждой части осуществляется по-своему. Это касается формирования ресурсов. Источников для их формирования. Соответствия объемов медицинских ресурсов конечным результатам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

About the authors

V G Dontsov

Voronezh state medical university

References