REFORMING OF FUNCTIONAL SYSTEM OF THE MEDICAL ORGANIZATIONS

Full Text

Актуальность. Основные принципы построения отечественного здравоохранения, в том числе и страховая медицина, были заложены в начале прошлого века, взамен земской медицине, в соответствии с существовавшей в то время общественно-политической формацией. И это сделало, за короткое время, одну из четырех форм здравоохранения, государственную, лучшей. Достаточно привести цифры возврата в строй раненых и больных во время Великой Отечественной войны. Так, раненые возвращались в строй после соответствующего лечения в более, чем 72% случаев, а больные, более чем в 90% случаев [6]. В отличие от указанного очевидного рационального подхода, мы продолжаем в течение долгого времени пытаться усовершенствовать систему, созданную для совсем иных общественно-политических отношений в обществе [1, 2, 7, 8]. В результате, не получаем желаемых результатов. Это обстоятельство требует коренного переустройства здравоохранения, основным условием чего является адаптация к современным условиям, как бы они не назывались, и как бы ни были, несимпатичны основной массе сотрудников и пациентов. Второй основной причиной неудачного реформирования является пренебрежение законами взаимоотношений философских категорий содержания и формы, и как негативное последствие, нарушение последовательности видоизменений. В ходу стал как синоним реформирования термин реструктуризация. Что только не пытались сократить, упразднить, соединить, объединить. Сколько раз в последнее время это делалось в отношении Министерства, ведающего медициной. Результат, обычно, получался или никакой, или отрицательный. Действуем так, как поступали бы наши предшественники, улучшая земскую медицину. Вывод из этого напрашивается сам собой. Видоизменять надо последовательно, вначале содержание, а затем подбирать для этого содержания соответствующую форму, адаптировав все это к новой общественно-политической формации [3]. Здравоохранение имеет технологии медицинского производства, функциональную и структурную системы. При этом технологии являются содержанием по отношению к функциональной и структурной системам, которые выполнят роль формы. Далее, на следующем цикле, технологии вместе с функциональной системой являются содержанием, а структура - формой. Каждая из перечисленных субстанций выполняет свою роль. Так, технологическая система предопределят конечный результат медицинского производства. Например, метод холицистоэктомии Федорова приносил одни результаты, с появлением эндоскопической хирургии итоги стали совсем иными. Функциональная система несет на себе роль механизма движителя производства. Без нее процесс не работает. Структурная система обеспечивает устойчивость содержания и связи с внешней средой. Всю конструкцию можно сравнить с куриным яйцом. Из каких бы добрых побуждений мы не экспериментировали со скорлупой - структурой, все равно иной цыпленок не получится. Для того, чтобы вместо обычного, получился бройлер, нужно поработать с желтком. Кроме того, обеспечить процесс энергией - белком. Без него ничего не выйдет. Так и с обновлением старого. До тех пор, пока не будет проведена реконструкция комплексно и последовательно, не состоится желаемого результата. Исходя из этого, не затрагивая медицинских технологий (это удел клиницистов) стоит цель: разработать системы функционирования и структуры медицинских учреждений, позволяющие значительно улучшить результаты медицинского производства. Материал и методы исследования. Объектом для испытания создаваемой модели реформирования функциональной системы здравоохранения стала судебно-медицинская служба, внедрение в которой показало свои положительные результаты [4]. Среднегодовой прирост полимерного показателя в различных отделениях составил: танатологический отдел 23.95%; гистологическое отделение 16.07%; медико-криминалистическое отделение 6.18%; районные и межрайонные отделения 3.27%; судебно-биологическое отделение 3.15%; судебно-химическое отделение 1.70%. Темпы роста в подразделениях отличаются друг от друга, что связано с разницей стартовых условий и масштабами внедрения новых технологий. Материалом послужили 16611 случаев в региональном бюро судебно-медицинской экспертизы за 4 года тотального изучения. Полученные результаты и их обсуждение. В результате проведенной работы получилась реконструированная схема функциональной системы для медицинских организаций (рис. 1.) Рис. 1. Система интенсивного функционирования медицинской организации Блок ресурсов включает в себя: кадры, материально-технический набор, информационный комплекс и финансы. Каждый из ресурсов имеет свои признаки, отличающие его, или делая похожим на предыдущие системы. Так, кадры характеризуются количеством, профессионализмом и степенью мотиваций к полезному труду. С одной стороны они должны соответствовать количеству определенных пациентов, с другой стороны отвечать требованиям времени, общественно-политической ситуации, ее характеристикам. В конечном итоге к сотрудникам должны быть применимы факторы активного влияния. Материально-техническая база должна быть соответствующей заданию, современным технологиям, требованиям санитарно-эпидемиологических норм. Соответствующими информационными ресурсами должен быть обеспечен каждый сотрудник и вся медицинская организация в целом. Количества финансов должно быть достаточно, чтобы сформировать, содержать в должном состоянии и вовремя обновлять все перечисленные ресурсы и в конечном итоге весь процесс медицинского производства в данной медицинской организации. Вторым условием являются источники финансирования, которые получают медицинский продукт для своего пользования и, следовательно, заинтересованные в нем. Активно положительно влияют на результаты процесса, в том числе и медицинского, три группы факторов: организационно-распорядительные, математико-экономические и социально-психологические. Их баланс зависит от особенностей времени и личностных качеств исполнителя. В настоящее время преобладают материальные факторы, поэтому в предлагаемой модели они стали приоритетными. Наряду с технологиями медицинского производства, ими стали механизм дифференцированной оплаты труда и мягкий внутренний рынок труда. Предлагается, заменить систему управления, на механизм регуляции производственного процесса (Рис. 2). В нем представлен цикл непрерывных обязательных действий, выполняемых компьютером, и уже в готовом виде в любой момент производственного процесса, предоставляемый управленцу. Он всегда, особенно при поломке, может перейти на ручной режим управления системой. Рис. 2. Цикл управления и регуляции системы функционирования Конечным результатом медицинского производства станет исход заболевания. Он стал бы единственным критерием для оценки труда сотрудника медицинской организации. Однако, учитывая нынешние тенденции и состояние морально-этического климата в большинстве коллективов, нужно пользоваться четырьмя показателями: объемом качеством, своевременностью и исходом. Всего исходов четыре: выздоровление, ремиссия, инвалидность, смерть. Конкретный, один из четырех исходов будет зависеть от тяжести заболевания и современного уровня медицины. Так, например, при четвертой стадии рака закономерным исходом будет смерть больного человека, при силикозе - ремиссия, при травматической ампутации конечности - инвалидность, при панариции - выздоровление. Исходя из подобного подхода, все заболевания можно разделить на четыре группы, в зависимости от реально прогнозируемого исхода. Под объемом медицинской помощи мы понимаем совокупность действий на этапах подготовки пациентов для исследования, сборе диагностической информации, анализе диагностических признаков и обобщения результатов анализа в диагнозы, выработки верного алгоритма лечения и реабилитации больных Качеством медицинских действий при этом является степень строгости выполнения заранее предопределенного технологического процесса. Обоснованные сроки определяются из суммарного времени на выполнение всех элементов при условии непрерывности производства. Обобщенно можно заключить, что, в конечном итоге, показатели конечного результата медицинского производства предопределяют уровень технологичности процесса. В то же время показатели конечного результата напрямую отражают трудозатраты на их производство, причем, от уровня используемых технологий зависят соотношения и пропорции между интеллектуальным и физическим трудом. Инструментом для измерения показателей конечного результата стали разработанные нами технологические алгоритмы. Эти алгоритмы преобразованы из судебно-медицинских алгоритмов [5]. После производства медицинских действий и определившегося исхода, с помощью алгоритма подсчитывается сумма баллов, которая в количественной мере выражает объем проделанной работы и, одновременно, ее качество, являясь их формализованным показателем (Пок). Для количественной оценки своевременности медицинской помощи был проведен хронометраж всех действий при диагностике, лечении, реабилитации больного и оформлении документов. Результаты хронометража были подвергнуты стандартной статистической обработке, в результате которой были найдены оценки среднего значения затрат времени на каждый К-тый элементарный акт данного технологического алгоритма. В качестве критерия окончания накопления экспериментальных данных была выработана устойчивость оценок среднего в пределах (3-5)%-го интервала. (1) Сумма принята нами в качестве технологически обоснованного срока для работы с пациентом (технологического алгоритма) по К-тому направлению. Ориентирован этот срок на сотрудников со средними интеллектуальными, физическими и эмоциональными возможностями. При выполнении работы в технологические сроки врачу начисляются баллы за объем и качество случая. При ускорении или задержке производства от его объемной и качественной стоимости вычисляется сумма баллов в заранее определенном процентном исчислении, в зависимости от конкретной даты окончания работы. Это количество баллов является показателем своевременности (Псв) Аналогично приведенному правилу устанавливается показатель исхода. При выполнении работы и естественно прогнозируемом исходе врачу начисляются баллы за объем, качество и своевременность случая. При улучшении или ухудшении исхода от его объемной, качественной и срочной стоимости вычисляется сумма баллов в заранее определенном процентном исчислении, в зависимости от конкретного исхода работы. Это количество баллов является показателем исхода (Пи). Суммируя показатели объема, качества и своевременности получаем единый полимерный показатель (ПП), выражающий количественной мерой основные параметры конечного результата диагностического, лечебного и реабилитационного процесса. ПП = Пок + Пс + Пи (2) Выстроенные по порядку полимерные показатели каждого сотрудника соответствующих категорий, образуют рейтинговые ряды, показывающие место, зависящее от его профессионализма. Выводы. Таким образом, после внедрения, разработанной нами системы интенсивного функционирования, произойдет изменение медицинского производства, что принесет положительный результат, заключающийся в рациональном использовании ресурсов при достижении наилучших результатов по сравнению с нынешним состоянием.

About the authors

V G Dontsov

Voronezh state medical university

References