ANALYSIS OF THE INCIDENCE OF CARDIOVASCULAR PATHOLOGY IN THE OUTPATIENT RECEPTION

Full Text

Актуальность. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) как насущная проблема современного здравоохранения, которая утяжеляет протекание основного заболевания, делая прогноз для трудоспособности и жизни больного неблагоприятным. В России количество больных с патологией сердечнососудистой системы неуклонно прогрессирует [5, 8]. Оценка качества жизни больных с различными заболеваниями является одним из важнейших инструментов эпидемиологического анализа. ИБС, артериальная гипертензия, ХСН являются одними из самых распространенных и значимых в социальном плане заболеваний, вносящих большой вклад в общую и сердечнососудистую смертность, тогда как их статистический учет в настоящее время не проводится должным образом и учитывается лишь в общей структуре сердечнососудистой заболеваемости. Это делает актуальным создание выборочных регистров пациентов с ИБС, артериальной гипертензией и ХСН, целью которых является оценка структуры больных с данной патологией в России, их половозрастном составе, распределении по тяжести и нозологическим формам, качество диагностики, полноту обследований, а также корректность проводимой терапии и направление пациентов на высокотехнологичные вмешательства. Ведение таких регистров позволит планировать потребность в высокотехнологичной помощи пациентам, делать прогноз на трудоспособность и дальнейшую инвалидность таких пациентов. Цель работы - изучить половозрастной состав, наличие сопутствующей патологии пациентов с ХСН IIa ФК (I/II/III/IV), оценить качество проводимой диагностики, лечения в реальной клинической практике с помощью регистра больных ХСН, а также оценить качество жизни при наличии ХСН на базе ГУЗ «Липецкая городская поликлиника №1». Материал и методы исследования. В данном исследовании приняли участие 50 человек с наличием зарегистрированного нарушения ритма сердца, находящихся на лечении в ГП №1 г. Липецка, а именно 26 мужчин и 24 женщины. Возраст больных составил в среднем у мужчин 58,8±9,6 лет и 68,1±11,2 лет у женщин. Все больные дали информированное согласие на участие в исследовании. Все исследуемые были разделены на две группы: в первой группе (в количестве 22 больных) диагностированы артериальная гипертензия, ИБС, нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии и ХСН; у второй группы (28 больных) - артериальная гипертензия, ИБС, сочетанные нарушения ритма (ЖЭС, НЖЭС, ФП), в сочетание с ХСН и СД 2 типа. Выраженность симптомов больных оценивалась по шкале (ШОКС) Беленкова Ю.Н. и Мареева В.Ю.. В ходе работы проводился тест 6-минутной ходьбы (с целью оценки толерантности к физической нагрузке), эхокардиография, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ. Анализировалась получаемая больными терапия. Полученные результаты и их обсуждение. В ходе анализа по гендерному признаку было отмечено, что в 1-ой группе встречалось незначительное преобладание мужчин (60,0%), во 2-й группе - женщин (53,8%). У 31,3 % пациентов ИМТ в интервале от 18,6 до 23,9 кг / м², и у 5,5 % ниже 17,5 кг / м² (кахексия). Большинство пациентов около 60,1 % имели ИМТ свыше 25 кг / м², это объясняется задержкой жидкости в организме в связи с наличием хронической сердечной недостаточности. У 13 человек из обеих групп была прибавка в весе более 2,5 кг за последнюю неделю. Курили 35 % обследуемых. Если рассматривать этиологию хронической сердечной недостаточности, то сочетание артериальной гипертензии и ИБС можно считать ведущим в обеих группах (69% больных). Только артериальная гипертензия обнаруживалась у 18%, ИБС - в 13% случаев. Были выявлены следующие факторы риска развития сердечно сосудистой патологии в исследуемых группах: отягощенная наследственность отмечалась у 22%, дислипидемия 38%, курение около 27%, избыточная масса тела наблюдалась у 61,1% обследованных, сахарный диабет 2 типа был поставлен у 56 % [5, 8]. Пациенты, включенные в регистр, а именно 72% (36 человек) страдали артериальной гипертензией (регулярно получали гипотензивную терапию только 24 %). Острый инфаркт миокарда в анамнезе имелся у 61% обследуемых пациентов. Сочетание артериальной гипертензии с перенесенным ОИМ отмечено у 58 % больных, стенокардия различных ФК - в 75 % случаев. Фибрилляция предсердий встречалась у 23,1% исследуемых, в 10% случаев пароксизмальная форма. Клинические проявления в 1й и 2й группе распределились следующим образом и представлены в таблице 1. Таблица 1. Клинические симптомы Симптомы % Одышка 97 Пароксизмальная ночная одышка 35 Тахипноэ (>16 дыханий/мин) 70 Общая слабость, утомляемость, увеличение времени для восстановления после нагрузки 97 Ночной кашель 40 Отеки рук и ног 20 Отеки ног 62 Отеки ног, гепатомегалия 67 Отеки ног, влажные хрипы в легких, гепатомегалия 66 Асцит 7 Истощение (кахексия) 5,5 При анализе стандартной ЭКГ в 12 отведениях обнаружено, что из аритмий у пациентов 1 группы чаще всего встречается желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) около 20,0 %, а во 2 группе имеют место как желудочковые, так и наджелудочковые экстрасистолы, сочетанные (42,3%) нарушения ритма, что утяжеляло состояние больных в плане протекания хронической сердечной недостаточности. Анализируя частоту, вид аритмий сердца по результатам суточного мониторирования ЭКГ, были получены следующие данные: средняя ЧСС днем 60,0 ± 2,1 уд/мин у пациентов 1 группы и 67,7 ± 1,7 уд/мин, у пациентов 2 группы. В ночное время средняя ЧСС у пациентов 1 группы 55,2 ± 1,1 уд/мин и 57,1 ± 2,4 уд/мин у больных 2 группы. При измерении артериального давления были зафиксированные следующие уровни САД: ≤115 мм. рт. ст. - у 19 %, 116-140 мм. рт. ст. - у 37 %, 141- 159 мм. рт. ст. - у 29 %, 160 мм. рт. ст. и более - у 15 %. Среди больных ХСН IIa преобладали больные с I, II и III ФК (14%, 46% и 34% соответственно), IV ФК был поставлен 6% больных. Сумма баллов клинических признаков по шкале ШОКС составила 3,5±1,5. Всем обследуемым больным была проведена проба с физической нагрузкой. По результатам теста 6-минутной ходьбы можно сделать вывод: пройденный путь в среднем 262,2±97,1 м. Пациенты с II ФК (349,4±59,7 м), III ФК ХСН IIa (235,4±41,2 м) и IV ФК (104±13 м). Отмечена тенденция к уменьшению расстояния при повышении ФК хронической сердечной недостаточности. Средняя величина пройденного пути составила у больных артериальной гипертензией (290±52м). У больных ИБС, а также ИБС в сочетании с артериальной гипертензией дистанция была меньшей - соответственно 265±21,5м и 261,3±87 м (при p<0,05). Средняя величина ЧСС больных ХСН IIa составила 90,6±22,4 в минуту. Анализ данных ЭХО-КГ пациентов с ХСН IIa независимо от функционального класса обнаружил превышение конечного систолического размера левого желудочка (КСР) при сопоставлении с референтными данными (41,2±8,2 и 36,2±9,0 мм соответственно, при p<0,05). Фракция выброса (ФВ) в среднем составила 41,5%. Фракция выброса у 38 пациентов ≥35 %, у 26 пациентов была равна от 36% до 37 %, у 36 - в диапазоне от 37 до 47 %. Больные первой группы, наряду с артериальной гипертензией, ИБС, имели нарушение сердечного ритма по типу желудочковой экстрасистолии (ЖЭС) в сочетании с хронической сердечной недостаточностью наблюдалась у 45,1 % пациентов. Среднее суточное количество ЖЭС составило около 314,2 ± 17,3, при этом редкие (менее 30 в час) ЖЭС были отмечены у 11,1% пациентов, частые - у 44,4%, полиморфные - у 22,3%, парные или групповые - у 22,2% обследуемых. Наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭС) была выявлена у 30,0 % (среднее количество 346,2 ± 14,5) пациентов. Во 2-ой группе ЖЭС были выявлены у 46,1% больных. При этом наблюдалось увеличение суточного количества экстрасистол в сравнении с 1-ой группой - так, среднее суточное количество ЖЭС составило 458,5 ± 13,2, - и преобладание ЖЭС 3 и 4 градаций, а именно - у 8,3% пациентов ЖЭС - редкие, 25,0% - частые, 33,3% - полиморфные, 33,3% - парные или групповые. НЖЭС регистрировались у 57,7% больных, в среднем количестве 404,3 ± 12,8 в сутки. При оценке зависимости ЖЭС от выраженности дисфункции миокарда, определяемой по фракции выброса левого желудочка, у пациентов 2-й группы фракция выброса левого желудочка определялась 51,8 ± 0,75% и оказалась несколько ниже, чем фракция выброса в1-й группе (58,8 ± 0,81%, р < 0,05). Получаемая медикаментозная терапия зачастую включала в себя следующие группы препаратов: ингибиторы АПФ применялись у 42 больных (91,3%), β-блокаторы - у 40 (86,9%), сердечные гликозиды - у 6 (13,0%), тиазидные диуретики - у 16 (34,7%), петлевые диуретики - у 18 (39,1%), антагонисты альдостерона - у 22 (47,8%). Для лечения сахарного диабета применяли таблетированные гипогликемические препараты: производные сульфонилмочевины - 7 больных (26,9%), прогизводные бигуанидов - 4 (15,4%), комбинацию препаратов производных бигуанида и сульфонилмочевины - 6 (23,1%), инсулинотерапию - 3 (11,5%). Контролировали углеводный обмен только с помощью диеты - 2 (7,7%) и 4 пациента (15,4%) имели впервые выявленный СД 2 типа, поэтому не принимали гипогликемических препаратов на момент участия в исследовании. Достоверность различий встречаемости качественных признаков анализировалась с помощью критерия х-квадрат (χ2). Использовался корреляционный анализ с помощью коэффициента корреляции рангов Спирмена. Коэффициенты корреляции и достоверные различия при р < 0,05. Выводы. В структуре хронической сердечной недостаточности IIa ФК (I/II/III/IV), по половому составу в 1-ой группе отмечалось преобладание мужчин (60,0%), во 2-й группе - женщин (53,8%), а по возрасту в среднем составил 58,8±9,6 лет у мужчин и 68,1±11,2 лет у женщин. По данным обследования 2х групп пациентов, можно заключить, что наиболее часто определяется сочетание хронической сердечной недостаточности с артериальной гипертензии и ИБС [1, 3, 4, 6]. Можно отметить, что у больных с ХСН IIa ФК (I/II/III/IV) в сочетании с аритмией и сахарным диабетом 2 типа, более тяжело протекает основное заболевание и ухудшается прогноз для жизни [2, 7]. В ходе анализа получаемой медикаментозной терапии было выявлено, что на первом месте по частоте встречаемости стоят и-АПФ (91,3 %), на втором β- блокаторы (86,9%), далее антагонисты альдостерона (47,8%). В результате анализа гипогликемической терапии лидирующие позиции принадлежат комбинации препаратов производных бигуанидов и сульфонилмочевины - 6 (23,1%).

About the authors

E A Hanina

Olympus of health

A A Nemtseva

Voronezh State Medical University

I S Dobrynina

Voronezh State Medical University

A A Zuykova

Voronezh State Medical University

O E Bolysheva

Olympus of health

References