THE INFLUENCE OF REMOTE DISPENSARY OBSERVATION ON ARTERIAL HYPERTENSION COURSE

Full Text

Актуальность. Артериальная гипертензия (АГ) является ведущим фактором риска сердечно-сосудистых катастроф, не только в России, но и во всем цивилизованном мире [1-3]. По данным многих исследователей распространенность АГ в России достигла 43,0-45,0 %. Достижение целевых цифр артериального давления (АД) и воздействие на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), являются основными звеньями снижения риска осложнений АГ. Перед современной медициной поставлена основная задача, это увеличение продолжительности и качества жизни населения. В современной медицине ведется огромная работа, направленная на повышение осведомленности населения о наличии у них повышенного АД, холестерина и других факторов риска ССЗ [1, 6, 7]. Так, например, в Российской Федерации женщин - 82,9% и мужчин - 77,9% знают о наличии у них повышенного давления, примерно 65,0% пациентов принимают гипотензивные препараты, но, к сожалению, практически не повышается процент лиц, достигших целевых цифр АД. А ведь именно достижение целевых цифр по последним Европейским рекомендациям ниже 130/90 мм.рт.ст [3], являются основным залогом снижения осложнений АГ. В последнее время очень большое внимание в работе врача первичного звена уделяется диспансеризации пациентов. В понятие диспансеризации входит не только выявление заболеваний и факторов риска, но и наблюдение, и обучение пациентов [10]. Целью диспансерного наблюдения пациентов с АГ является эффективная профилактика заболевания, предупреждение осложнений болезни, уменьшение сердечно-сосудистых катастроф, связанных с АГ. Усилие врачей должны быть направлены на достижения целевых цифр АД. Общепризнанная причина недостижения целевых цифр АД является низкая приверженность пациентов к лечению. Одним из способов, повышающих приверженность к лечению, является регулярный контакт с медицинским работником и обсуждение лечения и профилактики повышенного давления. Министерством здравоохранения РФ был издан приказ от 21 декабря 2012 г. N 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения», согласно которому пациенты с АГ должны находиться под диспансерным наблюдением врача терапевта или врача общей практики. Врач обязан регулярно проводить профилактические осмотры пациентов, контролировать лечение, обучать пациентов в школах здоровья. Но пациенты часто отказываются от профилактических осмотров, не желая приходить в поликлинику. Департаментом здравоохранения (ДЗ) Воронежской области, в соответствии с поручением Правительства РФ №ОГ-П12-52пр от 12 марта 2014 г. «О развитии дистанционных телекоммуникационных технологий при организации и оказании медицинской помощи населению», был разработан Пилотный проект по дистанционному диспансерному наблюдению пациентов с АГ на территории Воронежской области. Цель исследования - оценить возможность применения дистанционного диспансерного наблюдения пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) врачом первичного звена. Материалы и методы исследования. Исследование в рамках Пилотного проекта по дистанционному диспансерному наблюдению пациентов с АГ проводилось на базе бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская клиническая поликлиника №7». В открытое проспективное исследование были включены 342 пациента, состоявшие на диспансерном наблюдении у врачей общей практики с ГБ различной степени. Критерием исключения был возраст пациента моложе 18 и старше 80 лет. Перед началом исследования были подготовлены информационные материалы, содержащие сведения о дистанционном наблюдении, его целях, методах и задачах. Медицинскими сестрами пациентам раздавались информационные листовки о возможности участия в исследовании. Пациенты, не являющиеся в поликлинику, были информированы об исследовании по телефону. Пациенты были информированы о методологии дистанционного диспансерного наблюдения с помощью телекоммуникационных систем. Участие в исследовании было добровольным, перед началом наблюдения все пациенты, согласившиеся участвовать в исследовании, подписали информированное согласие. Пациентов распределили на две группы: первая группа - 141 пациент, которые согласились на дистанционное наблюдение, заключающееся в контакте с медицинским персоналом с помощью телефона и/или интернет-связи (группа активного дистанционного контроля), вторая группа - 201 пациент (контрольная группа), которые находились под стандартным диспансерным наблюдением. Всем пациентам предложили пройти углубленное профилактическое консультирование по программе «Школа здоровья для пациентов с АГ», которая была разработана на основании методического пособия по проведению «Школы здоровья» [12] . «Школа здоровья» проводилась в отделении медицинской профилактики. В программе «Школы здоровья» было разработано три занятия, во время которых пациентов информировали о патогенезе и факторах риска ГБ, возможных осложнениях, современных методах лечения и профилактики заболевания. Было уделено внимание методике правильного измерения АД, оценке факторов риска, правильному питанию и уровню физической активности. На этапе включения в исследование в обеих группах провели оценку комплаентности с помощью опросника «Уровень комплаентности» для людей, страдающих хроническими заболеваниями, разработанного Р.В. Кадыровым и соавт. (2014 г.) [13]. Согласно опроснику, низкий уровень комплаентности соответствовал результату от 0 до 40 баллов, средний - от 41 до 80 баллов, высокий - от 81 до 120 баллов. Диспансерное наблюдение проводили в соответствии с рекомендациями МЗ РФ приказ № 1344н об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения. Диспансерные осмотры проводились не менее 2-х раз в год. Дистанционный мониторинг АД осуществляли в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины» Минздрава России [7, 10]. В первой группе, пациенты должны были самостоятельно измерять АД. Измерение АД осуществляли по стандартной методике ВОЗ: после 10-минутного отдыха 2-кратно на доминантной руке с интервалом в 5 минут. Было рекомендовано проводить 2-кратное измерение, и средние цифры АД пациент должен был передавать лечащему врачу или медицинской сестре. Данные передавали либо при инициированных самим пациентом визитах в поликлинику, либо по телефону медицинской сестре во время опроса по телефону (звонок или СМС-сообщение), либо по электронной почте, в зависимости от предпочтений и удобства для пациента. На этапе подбора гипотензивной терапии цифры АД передавали 1 раз в день, а после подобранной гипотензивной терапии - 1 раз в неделю. Также, пациенты первой группы 1 раз в 3 месяца на e-mail или по телефону (звонок или «СМС»-сообщение) получали краткую информацию-напоминание о модифицируемых факторах риска ГБ (курение, гиподинамия, избыточное потребление соли, неправильное питание), целевых цифрах АД, необходимости регулярного приема гипотензивных препаратов. Пациентам обеих групп ежемесячно проводили мониторинг количества обращений в поликлинику, вызовов бригад скорой и неотложной медицинской помощи, госпитализаций, связанных с ГБ и ее осложнениями, частоты проведенных диспансерных осмотров, цифр АД. Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1. Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±SD, где М - выборочное среднее, SD (standard deviation) - стандартное отклонение. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия χ2. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student. Полученные результаты и их обсуждение. Достоверных групповых различий по возрасту и полу выявлено не было (р>0,05). По половому признаку пациенты распределились следующим образом: в 1-й группе было 103 (73%) женщины и 38 (27%) мужчин, во 2-й - 144 (71,6%) женщины и 57 (28,4%) мужчин. Средний возраст больных в исследовании в 1-й группе составил 59,2±11,1 года, во 2-й - 57,3±10,1 года (р>0,05). В 1-й группе женщины были достоверно старше мужчин: средний возраст женщин - 60,8±8,8 года против 57,2±12,8 года у мужчин (р<0,05). Во 2-й группе, наоборот, мужчины были несколько старше по возрасту женщин (59,5±8,5 и 58,8±6,4 года соответственно) (р>0,05). В обеих группах были пациенты с разной степенью АД. В начале наблюдения пациенты были сопоставимы по уровню АД. Так, в 1-й группе средний уровень систолического АД (САД) составил 158,2±8,0 мм рт.ст., диастолического АД (ДАД) - 74,3±8,3 мм рт.ст., а во 2-й группе - 157,9±5,0 и 80,3±4,3 мм рт.ст. соответственно (р>0,05). Длительность течения АГ в обеих группах составила 12,2±4,2 года. Проверка статистической гипотезы о виде распределения АД в группах по критерию согласия Пирсона, на уровне значимости менее 0,01 подтвердило нормальность распределения АД, что позволило использовать параметрические критерии математической статистики. Проводя диспансерное наблюдение пациентов, врачи часто сталкиваются с неявкой пациентов на диспансерные осмотры. Около половины пациентов вообще отказываются приходить на диспансеризацию. Была разработана анкета и проанализированы причины не желания проходить диспансерные осмотры. Самые частые причины неявок пациентов на диспансерный осмотр представлены в таблице 1. Таблица 1. Причины неявки на диспансерное наблюдение пациентов контрольной группы Вариант ответа n=90 абс. % Не хватает времени на походы в поликлинику 57 63,3 Нежелание приходить в поликлинику без причины 18 20,0 Нежелание тратить время на диспансерный осмотр 13 14,5 Считаю не нужным диспансерное наблюдение 2 2,2 Каждый второй пациент сказал, что не хватает времени на посещение поликлиники, это явилось обоснованием к применению дистанционного мониторинга (телемониторинга). В первой группе ежемесячно проводился анализ регулярности предоставления отчетов об уровни АД пациентами. В 1-й месяц наблюдения самостоятельно не предоставили отчет 42 (29,8%) человека, из них 14 (36,8%) мужчин и 28 (27,2%) женщин. Если пациент не представлял своевременный отчет о цифрах АД, то медицинская сестра врача связывалась с ним по e-mail или телефону в зависимости от выбора пациента. При анализе выявлена положительная динамика представления отчетов пациентами самостоятельно. Так уже через год наблюдения количество человек, самостоятельно не предоставивших отчет, достоверно снизилось до 9 (6,38%) (p<0,001), среди них была 1 (0,97%) женщина и 8 (21,1%) мужчин. Известно, что среди причин неадекватного снижения АД большое значение имеют низкая инертность врачей (не желание менять терапию), не правильно подобранная терапия и отсутствие приверженности больных к лечению [1, 3, 11]. При оценке «Уровеня комплаентности» для людей, страдающих хроническими заболеваниями, было выявлено, что исходно обе группы имели средний уровень комлаентности. У пациентов основной группы среднее значение комплаентности, по данным опросника, составляло 51,26±2,3 балла, у пациентов контрольной группы - 49,41±3,1 балла (различия между группами p>0,05). Через год наблюдения уровень комплаентности вырос и в основной и в контрольных группах. Но в группе дистанционного наблюдения комплаентность достигла высокого уровня и составила 81,03±3,1 балла (p<0,01), а в контрольной группе сохранилась в пределах среднего уровня - 58,66±2,4 балла (p<0,05). Соблюдение больным АГ режима приема назначенной лекарственной терапии во многом зависит от доверия врачу, веры в эффективность гипотензивного препарата, удобства его применения [11]. Активное дистанционное наблюдение положительно влияет на повышение приверженности к лечению. Так регулярный, в том числе дистанционный контакт с пациентами 1-й группы позволил повысить приверженность АГТ у 125 (88,7%) пациентов. Комплаентность лечению не была достигнута только у 16 (11,3%) пациентов основной группы и в 3 раза чаще у пациентов контрольной группы - 78 (38,8%) (различия между группами р<0,001). В основной и контрольной группах ежемесячно сравнивали количество пациентов, достигших целевых цифр АД. Через 12 мес наблюдения в 1-й группе целевые цифры АД были достигнуты в 2 раза чаще, у 130 (92,2%) пациентов 1 группы и у 87 (43,3%) во 2-й (различия между группами были достоверными и составили р<0,001). Достижение целевых уровней АД пациентами с АГ в 1-й и 2-й группах наблюдения представлено на рис.1. Рис. 1. Доля пациентов, достигших целевых уровней АД за 1 год наблюдения Проводили мониторинг количества вызовов скорой и неотложной помощи, госпитализаций, периодов нетрудоспособности. Как и ожидалось, за годичный период наблюдения пациенты контрольной группы в 1,7 раза достоверно чаще вызывали скорую и неотложную помощь, в 3,3 раза чаще госпитализировались в стационары, в 2,8 раза чаще были нетрудоспособными и в 2,5 раза дольше находились на больничном листе по поводу повышенного АД (табл.2). Таблица 2. Клинические исходы 12-месячного наблюдения Показатели первая группа, n=141 вторая группа, n=201 абс. % абс. % Количество экстренных вызовов скорой и неотложной медицинской помощи по поводу повышенного АД за 12 мес 51 36,2 89 44,3 р < 0,05 р < 0,05 Количество плановых и экстренных госпитализаций в круглосуточные стационары за 12 мес 8 5,7 26 12,9 р < 0,05 р < 0,05 Количество случаев временной нетрудоспособности пациентов с диагнозом: «АГ» за 12 мес 13 9,2 36 17,9 р < 0,05 р < 0,05 Количество дней временной нетрудоспособности пациентов с диагнозом: «АГ» за 12 мес 96 238 р < 0,01 Данное исследование было направлено на оценку возможности применения дистанционных методов при диспансерном наблюдении пациентов с АГ на территории Воронежской области. Поэтому всем медицинским работникам, участвовавшим в исследовании, провели анкетирование по оценке эффективности и удобства использования дистанционного диспансерного наблюдения. Оценку проводили по 5-балльной шкале (1 - очень плохо, 5 - отлично). Средний балл составил 4,28, что оценивалось как «очень хорошо». Одним из положительных моментов, оптимизирующих врачебную деятельность на участке и совершенствующего диспансерное наблюдение, явилось большее вовлечение в диспансерную работу среднего медицинского персонала. Выводы. Дистанционное диспансерное наблюдение, сокращающее количество обращений по неотложным показаниям в группе диспансерных больных с АГ, может улучшить качество диспансерной работы и повысить ее эффективность. И, следовательно, должно быть использовано в практике врачей первичного звена. Активное дистанционное диспансерное наблюдение АГ способствует увеличению достижения целевых цифр АД у пациентов, а также повышает их приверженность к приему гипотензивной терапии. Снижение количества немотивированных вызовов врача на дом и визитов пациента в поликлинику, а так же вызов скорой медицинской и неотложной помощи, приводит не только к снижению экономических затраты здравоохранения, но и к оптимизации врачебной деятельности.

About the authors

L V Tribuntceva

Voronezh State Medical University

V T Burlachuk

Voronezh State Medical University

S A Kozhevnikova

Voronezh State Medical University

N A Krysenkova

Voronezh State Medical University

N V Mamontova

BUZ VO VSCР NO. 7

References