THE INFLUENCE OF REMOTE DISPENSARY OBSERVATION ON ARTERIAL HYPERTENSION COURSE

Abstract


Arterial hypertension is the leading risk factor of cardiovascular accidents of the globe. The number of the patients informed on presence of the elevated blood pressure is annually enlarged, but there is low a percent of the persons which reached the objective blood pressure still. The last years much attention is paid to diseases preventive and rising of patient retention to treatment. The purpose of investigation was the assessment of distant dispensary observation influence on arterial hypertension current. Methods: The research included 342 patients with arterial hypertension follow-up dispensary observation by general practice doctor. There were 2 groups: the 1st group was 141 patients of active remote control, the 2nd group was- 201 patients without active remote control. It was comparison group. In the 1st group there was daily blood pressure self-checking, dates were communicate to attending medical doctor by phone or by e-mail. If necessary to find the antihypertensive therapy, the information about blood pressure communicated once a day, after this - once a week. Comparison group patients were observed according to health ministry Russian Federation dispensary observation guidelines. Results: During observation in the 1st and 2nd groups there was statistically significant difference in ambulance calls-out, admissions, time on sick leave. In 12 months in the 1st group 92,2% patients succeeded to reach the objective blood pressure, in 2nd group only 43,3% patients succeeded to reach the objective blood pressure. Conclusion. The active dispensary observation of patients with arterial hypertension leads to rising of patient’s number who reached the objective blood pressure, rising of treatment patient compliance, reduction of incapacity for working and patient’s hospitalization.

Актуальность. Артериальная гипертензия (АГ) является ведущим фактором риска сердечно-сосудистых катастроф, не только в России, но и во всем цивилизованном мире [1-3]. По данным многих исследователей распространенность АГ в России достигла 43,0-45,0 %. Достижение целевых цифр артериального давления (АД) и воздействие на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), являются основными звеньями снижения риска осложнений АГ. Перед современной медициной поставлена основная задача, это увеличение продолжительности и качества жизни населения. В современной медицине ведется огромная работа, направленная на повышение осведомленности населения о наличии у них повышенного АД, холестерина и других факторов риска ССЗ [1,6,7]. Так, например, в Российской Федерации женщин - 82,9% и мужчин - 77,9% знают о наличии у них повышенного давления, примерно 65,0% пациентов принимают гипотензивные препараты, но, к сожалению, практически не повышается процент лиц, достигших целевых цифр АД. А ведь именно достижение целевых цифр по последним Европейским рекомендациям ниже 130/90 мм.рт.ст [3], являются основным залогом снижения осложнений АГ. В последнее время очень большое внимание в работе врача первичного звена уделяется диспансеризации пациентов. В понятие диспансеризации входит не только выявление заболеваний и факторов риска, но и наблюдение, и обучение пациентов [10]. Целью диспансерного наблюдения пациентов с АГ является эффективная профилактика заболевания, предупреждение осложнений болезни, уменьшение сердечно-сосудистых катастроф, связанных с АГ. Усилие врачей должны быть направлены на достижения целевых цифр АД. Общепризнанная причина недостижения целевых цифр АД является низкая приверженность пациентов к лечению. Одним из способов, повышающих приверженность к лечению, является регулярный контакт с медицинским работником и обсуждение лечения и профилактики повышенного давления. Министерством здравоохранения РФ был издан приказ от 21 декабря 2012 г. N 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения», согласно которому пациенты с АГ должны находиться под диспансерным наблюдением врача терапевта или врача общей практики. Врач обязан регулярно проводить профилактические осмотры пациентов, контролировать лечение, обучать пациентов в школах здоровья. Но пациенты часто отказываются от профилактических осмотров, не желая приходить в поликлинику. Департаментом здравоохранения (ДЗ) Воронежской области, в соответствии с поручением Правительства РФ №ОГ-П12-52пр от 12 марта 2014 г. «О развитии дистанционных телекоммуникационных технологий при организации и оказании медицинской помощи населению», был разработан Пилотный проект по дистанционному диспансерному наблюдению пациентов с АГ на территории Воронежской области. Цель исследования - оценить возможность применения дистанционного диспансерного наблюдения пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) врачом первичного звена. Материалы и методы исследования. Исследование в рамках Пилотного проекта по дистанционному диспансерному наблюдению пациентов с АГ проводилось на базе бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская клиническая поликлиника №7». В открытое проспективное исследование были включены 342 пациента, состоявшие на диспансерном наблюдении у врачей общей практики с ГБ различной степени. Критерием исключения был возраст пациента моложе 18 и старше 80 лет. Перед началом исследования были подготовлены информационные материалы, содержащие сведения о дистанционном наблюдении, его целях, методах и задачах. Медицинскими сестрами пациентам раздавались информационные листовки о возможности участия в исследовании. Пациенты, не являющиеся в поликлинику, были информированы об исследовании по телефону. Пациенты были информированы о методологии дистанционного диспансерного наблюдения с помощью телекоммуникационных систем. Участие в исследовании было добровольным, перед началом наблюдения все пациенты, согласившиеся участвовать в исследовании, подписали информированное согласие. Пациентов распределили на две группы: первая группа - 141 пациент, которые согласились на дистанционное наблюдение, заключающееся в контакте с медицинским персоналом с помощью телефона и/или интернет-связи (группа активного дистанционного контроля), вторая группа - 201 пациент (контрольная группа), которые находились под стандартным диспансерным наблюдением. Всем пациентам предложили пройти углубленное профилактическое консультирование по программе «Школа здоровья для пациентов с АГ», которая была разработана на основании методического пособия по проведению «Школы здоровья» [12] . «Школа здоровья» проводилась в отделении медицинской профилактики. В программе «Школы здоровья» было разработано три занятия, во время которых пациентов информировали о патогенезе и факторах риска ГБ, возможных осложнениях, современных методах лечения и профилактики заболевания. Было уделено внимание методике правильного измерения АД, оценке факторов риска, правильному питанию и уровню физической активности. На этапе включения в исследование в обеих группах провели оценку комплаентности с помощью опросника «Уровень комплаентности» для людей, страдающих хроническими заболеваниями, разработанного Р.В. Кадыровым и соавт. (2014 г.) [13]. Согласно опроснику, низкий уровень комплаентности соответствовал результату от 0 до 40 баллов, средний - от 41 до 80 баллов, высокий - от 81 до 120 баллов. Диспансерное наблюдение проводили в соответствии с рекомендациями МЗ РФ приказ № 1344н об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения. Диспансерные осмотры проводились не менее 2-х раз в год. Дистанционный мониторинг АД осуществляли в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины» Минздрава России [7,10]. В первой группе, пациенты должны были самостоятельно измерять АД. Измерение АД осуществляли по стандартной методике ВОЗ: после 10-минутного отдыха 2-кратно на доминантной руке с интервалом в 5 минут. Было рекомендовано проводить 2-кратное измерение, и средние цифры АД пациент должен был передавать лечащему врачу или медицинской сестре. Данные передавали либо при инициированных самим пациентом визитах в поликлинику, либо по телефону медицинской сестре во время опроса по телефону (звонок или СМС-сообщение), либо по электронной почте, в зависимости от предпочтений и удобства для пациента. На этапе подбора гипотензивной терапии цифры АД передавали 1 раз в день, а после подобранной гипотензивной терапии - 1 раз в неделю. Также, пациенты первой группы 1 раз в 3 месяца на e-mail или по телефону (звонок или «СМС»-сообщение) получали краткую информацию-напоминание о модифицируемых факторах риска ГБ (курение, гиподинамия, избыточное потребление соли, неправильное питание), целевых цифрах АД, необходимости регулярного приема гипотензивных препаратов. Пациентам обеих групп ежемесячно проводили мониторинг количества обращений в поликлинику, вызовов бригад скорой и неотложной медицинской помощи, госпитализаций, связанных с ГБ и ее осложнениями, частоты проведенных диспансерных осмотров, цифр АД. Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1. Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±SD, где М - выборочное среднее, SD (standard deviation) - стандартное отклонение. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия χ2. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student. Полученные результаты и их обсуждение. Достоверных групповых различий по возрасту и полу выявлено не было (р>0,05). По половому признаку пациенты распределились следующим образом: в 1-й группе было 103 (73%) женщины и 38 (27%) мужчин, во 2-й - 144 (71,6%) женщины и 57 (28,4%) мужчин. Средний возраст больных в исследовании в 1-й группе составил 59,2±11,1 года, во 2-й - 57,3±10,1 года (р>0,05). В 1-й группе женщины были достоверно старше мужчин: средний возраст женщин - 60,8±8,8 года против 57,2±12,8 года у мужчин (р<0,05). Во 2-й группе, наоборот, мужчины были несколько старше по возрасту женщин (59,5±8,5 и 58,8±6,4 года соответственно) (р>0,05). В обеих группах были пациенты с разной степенью АД. В начале наблюдения пациенты были сопоставимы по уровню АД. Так, в 1-й группе средний уровень систолического АД (САД) составил 158,2±8,0 мм рт.ст., диастолического АД (ДАД) - 74,3±8,3 мм рт.ст., а во 2-й группе - 157,9±5,0 и 80,3±4,3 мм рт.ст. соответственно (р>0,05). Длительность течения АГ в обеих группах составила 12,2±4,2 года. Проверка статистической гипотезы о виде распределения АД в группах по критерию согласия Пирсона, на уровне значимости менее 0,01 подтвердило нормальность распределения АД, что позволило использовать параметрические критерии математической статистики. Проводя диспансерное наблюдение пациентов, врачи часто сталкиваются с неявкой пациентов на диспансерные осмотры. Около половины пациентов вообще отказываются приходить на диспансеризацию. Была разработана анкета и проанализированы причины не желания проходить диспансерные осмотры. Самые частые причины неявок пациентов на диспансерный осмотр представлены в таблице 1. Таблица 1. Причины неявки на диспансерное наблюдение пациентов контрольной группы Вариант ответа n=90 абс. % Не хватает времени на походы в поликлинику 57 63,3 Нежелание приходить в поликлинику без причины 18 20,0 Нежелание тратить время на диспансерный осмотр 13 14,5 Считаю не нужным диспансерное наблюдение 2 2,2 Каждый второй пациент сказал, что не хватает времени на посещение поликлиники, это явилось обоснованием к применению дистанционного мониторинга (телемониторинга). В первой группе ежемесячно проводился анализ регулярности предоставления отчетов об уровни АД пациентами. В 1-й месяц наблюдения самостоятельно не предоставили отчет 42 (29,8%) человека, из них 14 (36,8%) мужчин и 28 (27,2%) женщин. Если пациент не представлял своевременный отчет о цифрах АД, то медицинская сестра врача связывалась с ним по e-mail или телефону в зависимости от выбора пациента. При анализе выявлена положительная динамика представления отчетов пациентами самостоятельно. Так уже через год наблюдения количество человек, самостоятельно не предоставивших отчет, достоверно снизилось до 9 (6,38%) (p<0,001), среди них была 1 (0,97%) женщина и 8 (21,1%) мужчин. Известно, что среди причин неадекватного снижения АД большое значение имеют низкая инертность врачей (не желание менять терапию), не правильно подобранная терапия и отсутствие приверженности больных к лечению [1,3,11]. При оценке «Уровеня комплаентности» для людей, страдающих хроническими заболеваниями, было выявлено, что исходно обе группы имели средний уровень комлаентности. У пациентов основной группы среднее значение комплаентности, по данным опросника, составляло 51,26±2,3 балла, у пациентов контрольной группы - 49,41±3,1 балла (различия между группами p>0,05). Через год наблюдения уровень комплаентности вырос и в основной и в контрольных группах. Но в группе дистанционного наблюдения комплаентность достигла высокого уровня и составила 81,03±3,1 балла (p<0,01), а в контрольной группе сохранилась в пределах среднего уровня - 58,66±2,4 балла (p<0,05). Соблюдение больным АГ режима приема назначенной лекарственной терапии во многом зависит от доверия врачу, веры в эффективность гипотензивного препарата, удобства его применения [11]. Активное дистанционное наблюдение положительно влияет на повышение приверженности к лечению. Так регулярный, в том числе дистанционный контакт с пациентами 1-й группы позволил повысить приверженность АГТ у 125 (88,7%) пациентов. Комплаентность лечению не была достигнута только у 16 (11,3%) пациентов основной группы и в 3 раза чаще у пациентов контрольной группы - 78 (38,8%) (различия между группами р<0,001). В основной и контрольной группах ежемесячно сравнивали количество пациентов, достигших целевых цифр АД. Через 12 мес наблюдения в 1-й группе целевые цифры АД были достигнуты в 2 раза чаще, у 130 (92,2%) пациентов 1 группы и у 87 (43,3%) во 2-й (различия между группами были достоверными и составили р<0,001). Достижение целевых уровней АД пациентами с АГ в 1-й и 2-й группах наблюдения представлено на рис.1. Рис. 1. Доля пациентов, достигших целевых уровней АД за 1 год наблюдения Проводили мониторинг количества вызовов скорой и неотложной помощи, госпитализаций, периодов нетрудоспособности. Как и ожидалось, за годичный период наблюдения пациенты контрольной группы в 1,7 раза достоверно чаще вызывали скорую и неотложную помощь, в 3,3 раза чаще госпитализировались в стационары, в 2,8 раза чаще были нетрудоспособными и в 2,5 раза дольше находились на больничном листе по поводу повышенного АД (табл.2). Таблица 2. Клинические исходы 12-месячного наблюдения Показатели первая группа, n=141 вторая группа, n=201 абс. % абс. % Количество экстренных вызовов скорой и неотложной медицинской помощи по поводу повышенного АД за 12 мес 51 36,2 89 44,3 р < 0,05 р < 0,05 Количество плановых и экстренных госпитализаций в круглосуточные стационары за 12 мес 8 5,7 26 12,9 р < 0,05 р < 0,05 Количество случаев временной нетрудоспособности пациентов с диагнозом: «АГ» за 12 мес 13 9,2 36 17,9 р < 0,05 р < 0,05 Количество дней временной нетрудоспособности пациентов с диагнозом: «АГ» за 12 мес 96 238 р < 0,01 Данное исследование было направлено на оценку возможности применения дистанционных методов при диспансерном наблюдении пациентов с АГ на территории Воронежской области. Поэтому всем медицинским работникам, участвовавшим в исследовании, провели анкетирование по оценке эффективности и удобства использования дистанционного диспансерного наблюдения. Оценку проводили по 5-балльной шкале (1 - очень плохо, 5 - отлично). Средний балл составил 4,28, что оценивалось как «очень хорошо». Одним из положительных моментов, оптимизирующих врачебную деятельность на участке и совершенствующего диспансерное наблюдение, явилось большее вовлечение в диспансерную работу среднего медицинского персонала. Выводы. Дистанционное диспансерное наблюдение, сокращающее количество обращений по неотложным показаниям в группе диспансерных больных с АГ, может улучшить качество диспансерной работы и повысить ее эффективность. И, следовательно, должно быть использовано в практике врачей первичного звена. Активное дистанционное диспансерное наблюдение АГ способствует увеличению достижения целевых цифр АД у пациентов, а также повышает их приверженность к приему гипотензивной терапии. Снижение количества немотивированных вызовов врача на дом и визитов пациента в поликлинику, а так же вызов скорой медицинской и неотложной помощи, приводит не только к снижению экономических затраты здравоохранения, но и к оптимизации врачебной деятельности.

L V Tribuntceva

Voronezh State Medical University

V T Burlachuk

Voronezh State Medical University

S A Kozhevnikova

Voronezh State Medical University

N A Krysenkova

Voronezh State Medical University

N V Mamontova

BUZ VO VSCР NO. 7

  1. Бойцов С.А., Баланова Ю.А., Шальнова С.А., и др. Артериальная гипертония среди лиц 25-64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль по материалам исследования ЭССЕ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014;13(4):4-14 https//doi.org/10.15829/1728-8800-2014-4-4-14.
  2. Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В., и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. Российский кардиологический журнал. 2006;(4):45-50 https//doi.org/10.15829/1560-4071-2006-4-45-50.
  3. Bryan Williams, Giuseppe Mancia, Wilko Spiering, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal, Volume 39, Issue 33, 1 September 2018, Pages 3021-3104
  4. Бойцов С.А., Оганов Р.Г. От профилактической кардиологии к профилактике неинфекционных заболеваний в России. Российский кардиологический журнал. 2013;(4):6-13 https//doi.org/10.15829/1560-4071-2013-4-6-13.
  5. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний можно остановить усилением профилактики. Профилактическая медицина. 2009; 6:3-7.
  6. Олейников В.Э., Елисеева И.В., Томашевская Ю.А., и др. Эффективность антигипертензивной терапии у пожилых пациентов и анализ приверженности лечению. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2014;10(4):391-396.
  7. Бойцов С.А. Реалии и перспективы дистанционного мониторинга артериального давления у больных артериальной гипертензией. Терапевтический архив. 2018; 01: 4-8 https//doi.org/10.17116/terarkh20189014-8.
  8. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality. The Lancet. 2003;361(9366):1391-1392 https//doi.org/10.1016/S0140-6736(03)13061-9.
  9. Slimko ML, Mensah GA. The role of diets, food, and nutrients in the prevention and control of hypertension and prehypertension. Clinical Cardiology. 2010; 28:665-674 https//doi.org/10.1016/j.ccl.2010.08.001.
  10. Методика проведения дистанционного диспансерного наблюдения. Приложение к методическим рекомендациям «Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» под ред. Бойцова С.А., Чучалина А.Г. М.; 2015.
  11. Bautista LE. Predictors of persistence with antihypertensive therapy: Results from the NHANES. Am. J. Hypertens.2008;21:183-188.
  12. Кукушкин С.К., Поддубская Е.А., Лукина Ю.В., Бубнова М.Г. Школы здоровья для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: соотношение андрагогической и педагогической моделей обучения. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2009;5(2): 98-102.
  13. Кадыров Р.В., Асриян О.Б., Ковальчук С.А. Опросник «Уровень комплаентности». Владивосток: Мор. гос. ун-т, 2014.

Views

Abstract - 1

PDF (Russian) - 1

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies