IMPROVEMENT OF DISPENSARY OBSERVATION OF PATIENTS WITH COPD BASED ON THE PATIENT-SPECIFIC PHENOTYPE APPROACH

Abstract


Questions of clinical, laboratory, functional features of patients with a phenotype of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with frequent exacerbations are studied; the patient-specific algorithms of dispensary observation for patients with use of the retrospective questionnaire by on identification of COPD exacerbations are developed. It is shown that the level of pro-inflammatory cytokine (interleukin-8, TNF-α), C-reactive protein, fibrinogen is correlated with disease exacerbation frequency. The efficiency of clinical questionnaires use for retrospective identification of COPD exacerbations is estimated.

Full Text

Актуальность. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к группе основных хронических неинфекционных заболеваний, определяющих продолжительность жизни и смертность населения развиты и развивающихся стран мира, к которым относится Российская Федерация [7,9]. Исследованиями последних лет показано, что определяющую роль в прогрессирующем течении заболевания играют обострения в предшествующий год, сохраняющиеся симптомы, выраженность дыхательной недостаточности, сопутствующие заболевания, поэтому экспертами Глобальной инициативы по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких была предложена комплексная оценка пациента не только врачом специалистом-пульмонологом, но и врачом общей практики и терапевтом [9]. Хотя респираторные жалобы у пациентов на приеме врача общей практики (ВОП) самые частые, но клинические симптомы ХОБЛ весьма субъективны и неспецифичны, что представляет определенную проблему для врача первичного звена для раннего выявления и эффективного лечения обострений заболевания, в руках ВОП до последнего времени не было эффективных инструментов для ретроспективной оценки обострений у больных ХОБЛ [1,10]. Согласно данным российского исследования SUPPORT 51,0% пациентов, пришедших на прием к врачу, представляют фенотип с частыми обострениями ХОБЛ [6]. Именно врачом первичного звена осуществляется диспансерное наблюдение пациентов ХОБЛ [5], поэтому крайне важно вооружить врача первичного контакта простыми, понятными инструментами, обеспечивающими персонифицированный подход при диспансерном наблюдении больных ХОБЛ, позволяющими своевременно выявлять обострения с целью модификации базисной терапии пациентов ХОБЛ для предотвращения преждевременной смертности, достоверно связанной с прогрессированием заболевания [3,8-9]. Целью настоящего исследования явилось изучение клинических, лабораторных особенностей больных ХОБЛ с частыми обострениями для разработки индивидуальных программ диспансерного наблюдения пациентов ВОП. Материал и методы исследования. Проведено обследование 89 больных ХОБЛ, находящихся под диспансерным наблюдением в поликлинике Липецкой городской больницы скорой медицинской помощи №1. Диагноз ХОБЛ выставлен на основании критериев Федеральных клинических рекомендаций «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016 г., текущие симптомы оценивались при помощи САТ-теста, анализ обострений за предшествующий год проводился при помощи опросника, рекомендованного экспертами Российского Респираторного общества и состоящего 7 вопросов о наличии госпитализаций за последние 12 месяцев, в том числе связанных с ХОБЛ, амбулаторными курсами лечения антибиотиками в связи с усилением кашля, эпизодами затяжной простуды, амбулаторными курсами приема оральных глюкокортикостероидов (ГКС), амбулаторными курсами небулайзерной терапии ингаляционными ГКС и/или бронхолитиками или случаями увеличения ингаляций короткодействующими бронхолитиками 2 дня подряд или более. Распределение по группам проводилось в соответствии с рекомендациями GOLD 2017. Всем больным проведено исследование лабораторных показателей: фибриногена (ФГ), С-реактивного протеина (СРП), интерлейкина 8 (IL-8), туморнекротического фактора-α (TNF-α), исследовались эозинофилы периферической крови. Полученные результаты и их обсуждение. Средний возраст больных 61,1 лет (медиана 41-78), мужчин - 77,1%, женщин - 22,9%. Курение с высокой интенсивностью (индекс курящего человека более 30 пачек-лет) отмечено у 63,2% мужчин и 55,1% женщин. По степени тяжести: ХОБЛ I - 2 пациента (2,3%), ХОБЛ II - 29 человек (32,5%), ХОБЛ III - 32 (35,95%), ХОБЛ IV - 26 (29,2%) человек. Перед началом исследования по критериям АВСD в соответствии с GOLD 2011 больные были распределены следующим образом: в группе А - 14,3%, в группе В - 39,3%, в группе С - 15,3%, в группе D - 31,1% пациентов. Лабораторные показатели больных представлены в таблице 1. Таблица 1. Лабораторные показатели пациентов ХОБЛ Показатели Группа А Группа В Группа С Группа D TNF-α, пг\мл 123,9±8,9 134,4±7,91 140,1±56,91,2 145,2±6,91,2,3 IL-8, пг\мл 145,9±12,9 151,2±49,31 154,4±56,91,2 156,3±12,31,2,3 Фибриноген, г/л 2,3±0,4 5,2±0,91 4,1±0,61 6,1±0,71,2,3 СРП, мг/л 1,1±0,19 8,16±0,361 9,3±0,2311,2 16,36±1,341,2,3 Эозинофилы абсолютное число/% 114,4±7,9/ 2,1±0,1% 237,2±6,9/ 2,1±0,2% 121,1±6,9/ 2,2±0,1% 298,1±6,1/ 2,2±0,7% Примечание. Здесь и в последующих таблицах p1< 0,05 - достоверность различия в сравнении с группой А, p2< 0,05 - достоверность различия в сравнении с группой В, p3< 0,05 - достоверность различия в сравнении с группой С Противовоспалительные цитокины (IL-8, TNF-α) и СРП являются хорошо изученными маркерами системного воспаления у больных ХОБЛ, достаточно чувствительными, но низко специфичными [2,4]. В данном исследовании эти показатели достоверно отличались во всех группах АВСD. При этом отмечено достоверное увеличение этих показателей при утяжелении течения заболевания. СРП, IL-8 повышаются при обострении ХОБЛ, однако ни у одного пациента не было превышения уровня СРП, характерного для инфекционного обострения (100мг/л), что свидетельствовало о стабильном течении заболевания [2,4]. Фибриноген - это белок острой фазы, однако именно он относится к биомаркерам, воспроизводимым при стабильном течении заболевания, не служащим предиктором ухудшения функции легких [2]. При этом в настоящем исследовании достоверно показано повышение уровня данного показателя при увеличении степени бронхиальной обструкции. Эозинофилия крови свыше 3,0% или 300 клеток выявлена у 17 пациентов (19,1%), из них в группе В - у 8больных ХОБЛ (27,5%), в группе D - у 9 (34,61%), группе А и С таких больных не было. Все больные с эозинофилией были обследованы по критериям выявления бронхиальной астмы согласно Федеральным рекомендациям «Бронхиальная астма» 2016 года для исключения сочетанной патологии. Таблица 2 Клинические симптомы больных ХОБЛ Показатели Группа А Группа В Группа С Группа D САТ-тест, баллы 6,9±0,01 13,4±0,21 8,1±0,122 28,2±1,31,2,3 Количество обострений, раз в год 0,3±0,04 1,2±0,11 1,6±0,61 1,9±0,71,2,3 Частые обострения больше встречались в группе D (46,15%), тогда как в группе С их было только 6,2%. Бронхитический фенотип с отхождением мокроты чаще всего встречался в группе В (67,4%), в группе D (38,5%). Эмфизематозный тип преобладал в группе С (64,1%). Фенотип ХОБЛ с частыми обострениями определялся у 14 больных (15,7%). Всем пациентам были предложены для заполнения опросники для ретроспективной оценки обострений [1]. После анализа данных опросников было выяснено, что фенотип ХОБЛ с частым обострениями имеют 32 пациента (35,9%). 18 вновь выявленным пациентам с частыми обострениями были дополнительно проанализированы все исследуемые показатели. Было выявлено: из группы В 5 человек имели частые обострения, из группы С - 7, изгруппы D - 6 человек. У всех этих пациентов отмечались достоверно большие значения САТ-теста по сравнению с другими пациентами из каждой группы, к которой пациенты были отнесены раньше. Количество обострений в группах составило: в группе А - 0,4±0,01; в группе В - 1,6±0,2; в группе С - 1,8±0,02; в группе D - 2,1±0,4. Достоверными оказались различия по количеству обострений в группах В и D. Кроме того, были проанализированы лабораторные показатели в группе вновь выявленных больных с фенотипом частые обострения: у пациентов достоверно выше оказались уровни СРП, фибриногена, IL-8посравнению с пациентами тех групп, к которым они отнесились до анкетирования. Эозинофилия была выявлена только у 1 пациента, достоверных различий в группе по данному показателю не было выявлено. При проведении корреляционного анализа обнаружена сильная корреляционная связь между уровнем фибриногена, СРП, IL-8, эозинофилии и количеством обострений, что соответствует литературным данным [2]. Выявленная корреляционная зависимость может быть использована для оценки риска будущих обострений в реальной клинической практике. Корреляционная связь между количеством обострений и уровнем TNF-α оказалась незначительной. Всем пациентам были разработаны индивидуальные программы ДН в соответствии с фенотипическими признаками, а не степенью тяжести ХОБЛ, кроме того, больные получили памятки по раннему выявлению обострений в домашних условиях, пациентам и их родным проведено углубленное профилактическое консультирование с целью обучения ранним признакам обострения и алгоритму действия при их появлении. Выводы. У пациентов ХОБЛ достоверно повышался уровень провоспалительных цитокинов ((интерлейкин-8, туморнекротический фактор-α), острофазовых белков (С-реактивный протеин, фибриноген) при утяжелении течения заболевания. Повышенный уровень эозинофилов чаще выявлялся в группах больных ХОБЛ, отнесенных по классификации GOLD к категории В и D. Уровень фибриногена, С-реактивного протеина, интерлейкина-8, эозинофилии в значительной степени коррелирует с количеством обострений ХОБЛ у пациентов, что может служить прогностическим критерием при оценке риска будущих обострений в реальной клинической практике. Использование опросников и памяток для пациентов с ХОБЛ является эффективным инструментом определения фенотипа заболевания и дает возможность подбора эффективной патогенетической терапии.

About the authors

G G Prozorova

Voronezh State Medical University


V T Burlachuk

Voronezh State Medical University


L V Tribuntceva

Voronezh State Medical University


S A Kozhevnikova

Voronezh State Medical University


M Yu Yur’eva

Voronezh State Medical University


O V Fateeva

Voronezh State Medical University

Email: ovpidpo@yandex.ru

References

  1. Актуальность применения опросников для врачей и пациентов с хронической обструктивной болезнью легких с целью раннего выявления обострений (заключение совета экспертов приволжского, центрального и южного федеральных округов России) / С.И. Овчаренко [и др.] // Вестник современной клинической медицины. - 2017. - Т. 10, № 5. - С. 79-89.
  2. Анаев Э.Х. Биологические маркеры при хронической обструктивной болезни легких / Э.Х. Анаев // Практическая пульмонология. - 2018. - № 1. - С.26-32.
  3. Диспансерное наблюдение хронической обструктивной болезни легких: индивидуальный подход / Г.Г. Прозорова [и др.] // 6 Научно-образовательная конференция кардиологов и терапевтов Кавказа. - Специальный выпуск журнала «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2016. - 15 (октябрь). - С. 120-121.
  4. Системный подход к оценке особенностей клинического течения хронической обструктивной болезни легких у больных остеопорозом / Г.Г. Прозорова [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2010. - Т. 9. № 2. - С. 321-326.
  5. Федеральные рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких». - 2016.
  6. Частота встречаемости отдельных фенотипов хронической обструктивной болезни легких в Российской Федерации, их характеристики и подходы к лечению / В.В. Архипов [и др.] // Практическая пульмонология. - 2016. - № 3. - C.20-25.
  7. Action plans with brief patient education for exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease / M. Howcroft [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2016. - N 12. - CD005074. - doi: 10.1002/14651858.CD005074.pub4.
  8. Chronic obstructive pulmonary disease and exacerbations: patient insights from the global Hidden Depths of COPD survey / N. Barnes [et al.] // BMC Pulm. Med. - 2013. - Vol. 13. - P.54.
  9. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD). - Updated, 2017. - 123 p. - URL: http:// goldcopd.org/wp-content/uploads/2016/12/wms-GOLD- 2017-Pocket-Guide.pdf
  10. Prevention of exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease: knowns and unknowns / A. Agusti [et al.] // J. COPD F. - 2014. - Vol. 1(2). - P.166-184.

Statistics

Views

Abstract - 10

PDF (Russian) - 0

Article Metrics

Metrics Loading ...

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies