IMPROVEMENT OF DISPENSARY OBSERVATION OF PATIENTS WITH COPD BASED ON THE PATIENT-SPECIFIC PHENOTYPE APPROACH

Abstract


Questions of clinical, laboratory, functional features of patients with a phenotype of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with frequent exacerbations are studied; the patient-specific algorithms of dispensary observation for patients with use of the retrospective questionnaire by on identification of COPD exacerbations are developed. It is shown that the level of pro-inflammatory cytokine (interleukin-8, TNF-α), C-reactive protein, fibrinogen is correlated with disease exacerbation frequency. The efficiency of clinical questionnaires use for retrospective identification of COPD exacerbations is estimated.

Актуальность. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к группе основных хронических неинфекционных заболеваний, определяющих продолжительность жизни и смертность населения развиты и развивающихся стран мира, к которым относится Российская Федерация [7,9]. Исследованиями последних лет показано, что определяющую роль в прогрессирующем течении заболевания играют обострения в предшествующий год, сохраняющиеся симптомы, выраженность дыхательной недостаточности, сопутствующие заболевания, поэтому экспертами Глобальной инициативы по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких была предложена комплексная оценка пациента не только врачом специалистом-пульмонологом, но и врачом общей практики и терапевтом [9]. Хотя респираторные жалобы у пациентов на приеме врача общей практики (ВОП) самые частые, но клинические симптомы ХОБЛ весьма субъективны и неспецифичны, что представляет определенную проблему для врача первичного звена для раннего выявления и эффективного лечения обострений заболевания, в руках ВОП до последнего времени не было эффективных инструментов для ретроспективной оценки обострений у больных ХОБЛ [1,10]. Согласно данным российского исследования SUPPORT 51,0% пациентов, пришедших на прием к врачу, представляют фенотип с частыми обострениями ХОБЛ [6]. Именно врачом первичного звена осуществляется диспансерное наблюдение пациентов ХОБЛ [5], поэтому крайне важно вооружить врача первичного контакта простыми, понятными инструментами, обеспечивающими персонифицированный подход при диспансерном наблюдении больных ХОБЛ, позволяющими своевременно выявлять обострения с целью модификации базисной терапии пациентов ХОБЛ для предотвращения преждевременной смертности, достоверно связанной с прогрессированием заболевания [3,8-9]. Целью настоящего исследования явилось изучение клинических, лабораторных особенностей больных ХОБЛ с частыми обострениями для разработки индивидуальных программ диспансерного наблюдения пациентов ВОП. Материал и методы исследования. Проведено обследование 89 больных ХОБЛ, находящихся под диспансерным наблюдением в поликлинике Липецкой городской больницы скорой медицинской помощи №1. Диагноз ХОБЛ выставлен на основании критериев Федеральных клинических рекомендаций «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2016 г., текущие симптомы оценивались при помощи САТ-теста, анализ обострений за предшествующий год проводился при помощи опросника, рекомендованного экспертами Российского Респираторного общества и состоящего 7 вопросов о наличии госпитализаций за последние 12 месяцев, в том числе связанных с ХОБЛ, амбулаторными курсами лечения антибиотиками в связи с усилением кашля, эпизодами затяжной простуды, амбулаторными курсами приема оральных глюкокортикостероидов (ГКС), амбулаторными курсами небулайзерной терапии ингаляционными ГКС и/или бронхолитиками или случаями увеличения ингаляций короткодействующими бронхолитиками 2 дня подряд или более. Распределение по группам проводилось в соответствии с рекомендациями GOLD 2017. Всем больным проведено исследование лабораторных показателей: фибриногена (ФГ), С-реактивного протеина (СРП), интерлейкина 8 (IL-8), туморнекротического фактора-α (TNF-α), исследовались эозинофилы периферической крови. Полученные результаты и их обсуждение. Средний возраст больных 61,1 лет (медиана 41-78), мужчин - 77,1%, женщин - 22,9%. Курение с высокой интенсивностью (индекс курящего человека более 30 пачек-лет) отмечено у 63,2% мужчин и 55,1% женщин. По степени тяжести: ХОБЛ I - 2 пациента (2,3%), ХОБЛ II - 29 человек (32,5%), ХОБЛ III - 32 (35,95%), ХОБЛ IV - 26 (29,2%) человек. Перед началом исследования по критериям АВСD в соответствии с GOLD 2011 больные были распределены следующим образом: в группе А - 14,3%, в группе В - 39,3%, в группе С - 15,3%, в группе D - 31,1% пациентов. Лабораторные показатели больных представлены в таблице 1. Таблица 1. Лабораторные показатели пациентов ХОБЛ Показатели Группа А Группа В Группа С Группа D TNF-α, пг\мл 123,9±8,9 134,4±7,91 140,1±56,91,2 145,2±6,91,2,3 IL-8, пг\мл 145,9±12,9 151,2±49,31 154,4±56,91,2 156,3±12,31,2,3 Фибриноген, г/л 2,3±0,4 5,2±0,91 4,1±0,61 6,1±0,71,2,3 СРП, мг/л 1,1±0,19 8,16±0,361 9,3±0,2311,2 16,36±1,341,2,3 Эозинофилы абсолютное число/% 114,4±7,9/ 2,1±0,1% 237,2±6,9/ 2,1±0,2% 121,1±6,9/ 2,2±0,1% 298,1±6,1/ 2,2±0,7% Примечание. Здесь и в последующих таблицах p1< 0,05 - достоверность различия в сравнении с группой А, p2< 0,05 - достоверность различия в сравнении с группой В, p3< 0,05 - достоверность различия в сравнении с группой С Противовоспалительные цитокины (IL-8, TNF-α) и СРП являются хорошо изученными маркерами системного воспаления у больных ХОБЛ, достаточно чувствительными, но низко специфичными [2,4]. В данном исследовании эти показатели достоверно отличались во всех группах АВСD. При этом отмечено достоверное увеличение этих показателей при утяжелении течения заболевания. СРП, IL-8 повышаются при обострении ХОБЛ, однако ни у одного пациента не было превышения уровня СРП, характерного для инфекционного обострения (100мг/л), что свидетельствовало о стабильном течении заболевания [2,4]. Фибриноген - это белок острой фазы, однако именно он относится к биомаркерам, воспроизводимым при стабильном течении заболевания, не служащим предиктором ухудшения функции легких [2]. При этом в настоящем исследовании достоверно показано повышение уровня данного показателя при увеличении степени бронхиальной обструкции. Эозинофилия крови свыше 3,0% или 300 клеток выявлена у 17 пациентов (19,1%), из них в группе В - у 8больных ХОБЛ (27,5%), в группе D - у 9 (34,61%), группе А и С таких больных не было. Все больные с эозинофилией были обследованы по критериям выявления бронхиальной астмы согласно Федеральным рекомендациям «Бронхиальная астма» 2016 года для исключения сочетанной патологии. Таблица 2 Клинические симптомы больных ХОБЛ Показатели Группа А Группа В Группа С Группа D САТ-тест, баллы 6,9±0,01 13,4±0,21 8,1±0,122 28,2±1,31,2,3 Количество обострений, раз в год 0,3±0,04 1,2±0,11 1,6±0,61 1,9±0,71,2,3 Частые обострения больше встречались в группе D (46,15%), тогда как в группе С их было только 6,2%. Бронхитический фенотип с отхождением мокроты чаще всего встречался в группе В (67,4%), в группе D (38,5%). Эмфизематозный тип преобладал в группе С (64,1%). Фенотип ХОБЛ с частыми обострениями определялся у 14 больных (15,7%). Всем пациентам были предложены для заполнения опросники для ретроспективной оценки обострений [1]. После анализа данных опросников было выяснено, что фенотип ХОБЛ с частым обострениями имеют 32 пациента (35,9%). 18 вновь выявленным пациентам с частыми обострениями были дополнительно проанализированы все исследуемые показатели. Было выявлено: из группы В 5 человек имели частые обострения, из группы С - 7, изгруппы D - 6 человек. У всех этих пациентов отмечались достоверно большие значения САТ-теста по сравнению с другими пациентами из каждой группы, к которой пациенты были отнесены раньше. Количество обострений в группах составило: в группе А - 0,4±0,01; в группе В - 1,6±0,2; в группе С - 1,8±0,02; в группе D - 2,1±0,4. Достоверными оказались различия по количеству обострений в группах В и D. Кроме того, были проанализированы лабораторные показатели в группе вновь выявленных больных с фенотипом частые обострения: у пациентов достоверно выше оказались уровни СРП, фибриногена, IL-8посравнению с пациентами тех групп, к которым они отнесились до анкетирования. Эозинофилия была выявлена только у 1 пациента, достоверных различий в группе по данному показателю не было выявлено. При проведении корреляционного анализа обнаружена сильная корреляционная связь между уровнем фибриногена, СРП, IL-8, эозинофилии и количеством обострений, что соответствует литературным данным [2]. Выявленная корреляционная зависимость может быть использована для оценки риска будущих обострений в реальной клинической практике. Корреляционная связь между количеством обострений и уровнем TNF-α оказалась незначительной. Всем пациентам были разработаны индивидуальные программы ДН в соответствии с фенотипическими признаками, а не степенью тяжести ХОБЛ, кроме того, больные получили памятки по раннему выявлению обострений в домашних условиях, пациентам и их родным проведено углубленное профилактическое консультирование с целью обучения ранним признакам обострения и алгоритму действия при их появлении. Выводы. У пациентов ХОБЛ достоверно повышался уровень провоспалительных цитокинов ((интерлейкин-8, туморнекротический фактор-α), острофазовых белков (С-реактивный протеин, фибриноген) при утяжелении течения заболевания. Повышенный уровень эозинофилов чаще выявлялся в группах больных ХОБЛ, отнесенных по классификации GOLD к категории В и D. Уровень фибриногена, С-реактивного протеина, интерлейкина-8, эозинофилии в значительной степени коррелирует с количеством обострений ХОБЛ у пациентов, что может служить прогностическим критерием при оценке риска будущих обострений в реальной клинической практике. Использование опросников и памяток для пациентов с ХОБЛ является эффективным инструментом определения фенотипа заболевания и дает возможность подбора эффективной патогенетической терапии.

G G Prozorova

Voronezh State Medical University

V T Burlachuk

Voronezh State Medical University

L V Tribuntceva

Voronezh State Medical University

S A Kozhevnikova

Voronezh State Medical University

M Yu Yur’eva

Voronezh State Medical University

O V Fateeva

Voronezh State Medical University

Email: ovpidpo@yandex.ru

  1. Актуальность применения опросников для врачей и пациентов с хронической обструктивной болезнью легких с целью раннего выявления обострений (заключение совета экспертов приволжского, центрального и южного федеральных округов России) / С.И. Овчаренко [и др.] // Вестник современной клинической медицины. - 2017. - Т. 10, № 5. - С. 79-89.
  2. Анаев Э.Х. Биологические маркеры при хронической обструктивной болезни легких / Э.Х. Анаев // Практическая пульмонология. - 2018. - № 1. - С.26-32.
  3. Диспансерное наблюдение хронической обструктивной болезни легких: индивидуальный подход / Г.Г. Прозорова [и др.] // 6 Научно-образовательная конференция кардиологов и терапевтов Кавказа. - Специальный выпуск журнала «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2016. - 15 (октябрь). - С. 120-121.
  4. Системный подход к оценке особенностей клинического течения хронической обструктивной болезни легких у больных остеопорозом / Г.Г. Прозорова [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2010. - Т. 9. № 2. - С. 321-326.
  5. Федеральные рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких». - 2016.
  6. Частота встречаемости отдельных фенотипов хронической обструктивной болезни легких в Российской Федерации, их характеристики и подходы к лечению / В.В. Архипов [и др.] // Практическая пульмонология. - 2016. - № 3. - C.20-25.
  7. Action plans with brief patient education for exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease / M. Howcroft [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2016. - N 12. - CD005074. - doi: 10.1002/14651858.CD005074.pub4.
  8. Chronic obstructive pulmonary disease and exacerbations: patient insights from the global Hidden Depths of COPD survey / N. Barnes [et al.] // BMC Pulm. Med. - 2013. - Vol. 13. - P.54.
  9. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD). - Updated, 2017. - 123 p. - URL: http:// goldcopd.org/wp-content/uploads/2016/12/wms-GOLD- 2017-Pocket-Guide.pdf
  10. Prevention of exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease: knowns and unknowns / A. Agusti [et al.] // J. COPD F. - 2014. - Vol. 1(2). - P.166-184.

Views

Abstract - 2

PDF (Russian) - 0

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies