COMORBID DISORDERS IN OUTPATIENTS

Full Text

Актуальность. Базовым принципом современной тактикипрофилактики, диагностики и лечения заболеваний является персонифицированный подход к пациенту. Он реализуется, в том числе, учетом всех сопутствующих заболеваний и состояний, а не только той патологии, которая стала поводом к обращению[8]. Для врача первичного звена здравоохранения ведение пациентов, особенно пожилого возраста, с сочетанием нескольких заболеваний или синдромов - рутинная практика [7, 10]. По некоторым оценкам, врач общей практики ежедневно сталкивается с коморбидной патологией у 69% у больных молодого возраста,у 93% пациентов среди лиц в возрасте 45-64 лет, и у 98% пациентов пожилого и старческого возраста [3]. Термин «коморбидность» впервые предложил в 1970 г. A. Feinstein. Под коморбидностью подразумевалось наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него[2]. Существует разделение понятий коморбидности и мультиморбидности. Сторонники такого разделения коморбидными считают заболевания, связанные доказанным единым патогенетическим механизмом, а мультиморбидностью - множественные заболевания, не связанные между собой доказанными патогенетическими механизмами [9]. Согласно классификациикоморбидности, предложенной H. C. Kraemer и M. vandenAkker [4, 5], выделяют причинную коморбидность, вызванную параллельным поражением различных органов и систем, которое обусловлено единым патологическим агентом (например, алкогольная висцеропатия у больных хронической алкогольной интоксикацией) [1]; осложненную коморбидность, которая является результатом основного заболевания и обычно последовательно через некоторое время после его дестабилизации проявляется в виде поражения органов-мишеней (острое нарушение мозгового кровообращения в результате осложненного гипертонического криза у больных гипертонической болезнью); ятрогенную коморбидность, являющуюся результатом вынужденного негативного воздействия врача на пациента, при условии заранее установленной опасности той или иной медицинской процедуры; неуточненную или «случайную» коморбидность, предполагающую наличие единых патогенетических механизмов развития заболеваний, составляющих данную комбинацию, не имеющих достаточного подтверждения в настоящее время [6]. Исследований особенностей диагностики и лечения коморбидной патологии проведено мало. В этой связи она представляет практически важную и малоизученную область медицины. Цель исследования: оценить наиболее часто встречающиеся коморбидныекомбинации в рамках амбулаторного приема врача общей практики. Задачи исследования: Матерал и методы исследования. На базе БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая поликлиника №1» в рамках амбулаторного приема врача общей практики было обследовано 100 пациентов в возрасте от 18 до 80 лет, состоящих под диспансерным наблюдением. Для верификации диагнозов использованы данные амбулаторных карт. Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с помощью программы MicrosoftExcel. Полученные результаты и их обсуждение. Анализ выявленных сочетаний классов заболеваний по системам органов представлен в табл. 1. Таблица 1 Частота выявления сочетаний классов заболеваний на амбулаторном приеме Классы заболеваний Количество пациентов абс(%) Болезни системы кровообращения + Заболевания органов желудочно-кишечного тракта 12 (12) Болезни системы кровообращения + Заболевания эндокринной системы 7 (7) Болезни системы кровообращения + Заболевания органов дыхания 5 (5) Болезни системы кровообращения + Заболевания мочевыделительной системы 9 (9) Болезни системы кровообращения + Заболевания суставов и соединительной ткани 8 (8) Болезни системы кровообращения + Болезни нервной системы и психические расстройства 13 (13) Болезни системы кровообращения + Заболевания органа зрения 11 (11) Заболевания органов дыхания + Заболевания ЛОР-органов 5 (5) Заболевания органов желудочно-кишечного тракта + Заболевания мочевыделительной системы 3 (3) Заболевания органов желудочно-кишечного тракта + Заболевания суставов и соединительной ткани 16 (16) Заболевания органов желудочно-кишечного тракта + Болезни органов кроветворения 4 (4) Заболевания эндокринной системы + Заболевания органа зрения 5 (5) Другие сочетания 2 (2) Из данных табл. 1 видно, что наиболее часто встречается сочетание заболеваний органов желудочно-кишечного тракта и заболеваний суставов и соединительной ткани (16% случаев), вторую позицию занимает сочетание болезней системы кровообращения и болезней нервной системы (13%), третье место у сочетания болезней системы кровообращения и органов желудочно-кишечного тракта (12%), болезни системы кровообращения, сочетающиеся с заболеваниями органа зрения, занимают 4-е место (11%). Следует отметить, что в структуре коморбидной патологии лидирующими по частоте компонентами являются болезни системы кровообращения (65% случаев), заболевания органов желудочно-кишечного тракта (35%) и заболевания суставов и соединительной ткани (24%). Далее был проведено исследование структуры нозологий при наиболее часто встречающихся сочетаниях классов заболваний. Из 16 пациентов, имеющих сочетание заболевания желудочно-кишечного трактаи заболевания суставов и соединительной ткани(рис. 1) у 8 чел. диагностировано сочетание (ОА) и язвенной болезни желудка (ЯБЖ), у 6 чел. - остеохондроза позвоночника (ОХ) и хронического гастрита (ХГ), у 2 пациентов - ревматоидного артрита (РА) и хронического панкреатита (ХП). Рис. 1. Структура коморбидной патологии при сочетании заболеваний желудочно-кишечного тракта и заболеваний суставов и соединительной ткани. Полученные данные могут быть объяснены тем, что пациенты с заболеваниями суставов и соединительной ткани зачастую вынуждены длительно принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые могут быть причиной развития НПВП-гастропатии и эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта. Подобная взаимосвязь прослеживается и у следующей группы пациентов: имеющих сочетание болезни системы кровообращения и заболевания органов желудочно-кишечного тракта (рис.2). Из 12 чел., входящих в данную группу, у 6 диагностировано сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) и ХГ, у 5 чел. - гипертонической болезни (ГБ) и ЯБЖ, и у 1 чел. - сочетание хронической сердечной недостаточности (ХСН) и хронического холецистита (ХХ).Зачастую стандарт лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями предусматривает прием дезагрегантов (в частности, ацетилсалициловой кислоты), которые также неблагоприятно воздействуют на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки. Рис. 2. Структура коморбидной патологии при сочетании болезней системы кровообращения и заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Описанные сочетания нозологиймогут служить примером ятрогенной коморбидности. Результаты нашего исследования свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к выбору обезболивающей и дезагрегантной терапии при ведении данных групп пациентов. При анализе коморбидной патологии при сочетании болезней системы кровообращения и болезней нервной системы у 13 пациентов,было установлено, что сочетание гипертонической болезни (ГБ) и последствий острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) имели 8 чел., ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения (ИБС, СтН) + дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) диагностированы у 4 чел., сочетание хронической сердечной недостаточности (ХСН) и ДЭП имел 1 пациент (рис. 3).Как известно, одним из органов-мишеней при гипертонической болезни является головной мозг. У 62% больных было выявлено ассоциированное клиническое состояние - последствия ОНМК, что еще раз доказывает важность протекции головного мозга при ГБ, а также выбора правильной тактики ведения больного врачом первичного звена. Рис. 3. Структура коморбидной патологии при сочетании болезней системы кровообращения и болезней нервной системы. Из 11 пациентов, имевших сочетание болезней системы кровообращения и органа зрения, ГБ и глаукома диагностированы у 3 чел., сочетание ИБС и катаракты - у 1 чел., ГБ и ретинопатии - у 7 пациентов (рис. 4). Рис. 4. Структура коморбидной патологии при сочетании болезней системы кровообращения и заболеваний органа зрения. Еще одним органом-мишенью при ГБ являются сосуды сетчатки глаза, в нашем исследовании выявлено частое сочетание ГБ с ретинопатией (64% пациентов с сочетанием данных классов заболеваний). Сочетания ГБ и последствий ОНМК и ГБ с ретинопатией относятся к осложненной коморбидности. Ведение таких пациентов требует от врача первичного звена учета их единого патогенетического механизма с целью своевременной профилактики и коррекции. Выводы. В контингенте исследуемых наиболее часто встречалось сочетание заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, заболеваний суставов и соединительной ткани (16% случаев), болезней системы кровообращения и болезней нервной системы (13%), болезней системы кровообращения и органов желудочно-кишечного тракта (12%). Наиболее частыми сочетаниями нозологий являлись остеоартрит и язвенная болезнь желудка, ишемическая болезнь сердца и хронический гастрит, гипертоническая болезнь и последствия ОНМК, гипертоническая болезнь и ретинопатия. У пациентов выявлены ятрогенный и осложненный типы коморбидности.

About the authors

O S Posmeteva

BUZ VO VSCP NO. 1

Email: bonissima@mail.ru

D O Strepetov

Voronezh State Medical University

M N Muravitskaya

Voronezh State Medical University

M M Romanova

Voronezh State Medical University

E A Khanina

Voronezh State Medical University

A I Alkhasov

BUZ VO VSCP NO. 1

References