THE ROLE OF THE PRIMARY HEALTH CARE LINKIN PALLIATIVE AID PROVISION

Full Text

Актуальность. Злокачественные новообразования (ЗНО) остаются одной из сложнейших проблем медицины и здоровья населения. В Воронежской области ежегодно заболевает одной из нозологических форм ЗНО порядка 10 000 человек и умирает более 4000 человек [10]. Показатель заболеваемости ЗНО в Воронежской области и, в частности, в большинстве городских поликлиник города Воронеж, включая поликлинику № 16 БУЗ ВО «Воронежская городская больница № 16» (поликлиника № 16), имеет устойчивую тенденцию роста. Так, в 2000 г. показатель заболеваемости ЗНО в Воронежской области составил - 318,9 на 100 тыс. населения [5], а к 2016 г. увеличился до 434,02 на 100 тыс. населения [10], в частности, для поликлиники №16 этот показатель был выше областного и соответствовал 535,55 на 100 тыс. населения [3]. Одной из главных проблем онкологической службы является поздняя диагностика ЗНО (IV стадия). Несмотря на то, что показатель запущенности (доля пациентов с IV стадией от числа всех случаев впервые выявленных ЗНО) в амбулаторно-поликлинических учреждениях Воронежской области за последние годы имеет тенденцию к снижению (2011 г. - 19,8 %, 2015 г. - 18,5 %) доля пациентов с IV стадией остаётся достаточно высокой и в 2017 г. составила 18,7 %, а это пятая часть от числа всех первичных онкологических больных [3]. Радикальное лечение пациентов с IV стадией онкопроцесса уже невозможно, поэтому в подавляющем большинстве они нуждаются в оказании паллиативной помощи. Основной объем контингентов, нуждающихся в паллиативной помощи, формируется из пациентов с IV стадией ЗНО молочной железы (37,04 %) [4], не только в связи с ростом заболеваемости этой онкопатологией, но и увеличением в последние годы выживаемости таких пациентов. Пациенты, с IV стадией ЗНО, для которых исчерпаны возможности специального лечения, должны наблюдаться и получать паллиативную медицинскую помощь в районных поликлиниках по месту прикрепления больных [2]. Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан до момента их смерти [6]. Поэтому основной задачей паллиативной помощи является фармакотерапия хронической боли у онкологических пациентов. По данным руководителя «Центра паллиативной помощи онкологическим больным» МНИОИ им. П.А. Герцена МЗ РФ, д.м.н. Гузель Абузаровой, примерно 433 тысячи онкобольных в России нуждаются в обезболивании, и 80% из них - в сильнодействующих анальгетиках [7]. Проведение адекватной фармакотерапии хронической боли у онкологических пациентов, является насущной проблемой здравоохранения. Министерством здравоохранения РФ предпринимаются всесторонние меры по ее решению, включая доведение до каждого медицинского работника методических рекомендаций по фармакотерапии хронической боли [1, 8, 9]. Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности роли амбулаторно-поликлинического звена в ведении онкологических больных IV клинической группы и важности изучения влияния организации паллиативной помощи на качество жизни таких больных. Цель исследования: оценка роли амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения в реализации алгоритма фармакотерапии хронического болевого синдрома (ХБС) онкологических больных на основе анализа качества их жизни. Материал и методы исследования. Для исследования были отобраны 16 пациенток с метастатическим раком молочной железы, для которых были исчерпаны возможности специальных методов лечения. Пациентки состояли в IV клинической группе онкоучёта в поликлинике № 16 БУЗ ВО «Воронежская городская больница №16». Все 16 пациенток отмечали наличие хронического болевого синдрома (ХБС) и нуждались в его фармакотерапии. Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием стандартных статистических методов и пакета программ SPSS STATISTICS 24. Для сравнения выборочных средних использовался метод непараметрической статистики Т-критерий Вилкоксона. Достоверными считали различия при р<0,05. Полученные результаты и их обсуждение. Возрастной диапазон отобранной группы пациенток варьировал от 34 до 78 лет. Основную долю (43,7 %) составили женщины в возрасте 60 - 69 лет. Средний возраст - 56,6±3,1 лет. Максимальная длительность диспансерного наблюдения составила 21 год, минимальная - 3 года. Средняя длительность диспансерного наблюдения - 12 лет. Наибольшая доля пациенток имела метастазирование по костной системе - 38%, висцеральное метастазирование в печень отмечалось у 19% пациенток, висцеральные метастазы в лёгкие имели 13%, а доли пациенток с метастатическим поражением головного мозга, висцеральными метастазами в лёгкие и костную систему, множественными висцеральными метастазами по 6%. По виду боли пациентки распределились следующим образом. Наибольшая доля пациенток имела смешанный вид боли - 69 %, ноцицептивная - 31 %, другие виды боли отсутствовали. По интенсивности боли, оцененной по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), пациентки распределились следующим образом. Слабую боль (интенсивность боли до 40 % по шкале ВАШ) испытывали 25 % пациенток, умеренную боль (интенсивность боли от 40 % до 70 %) испытывали 56 % пациенток, сильную боль (интенсивность боли свыше 70 %) - 19 % пациенток. По общему состоянию, оцененному по шкале EСOG, пациентки распределились следующим образом: со статусом EСOG 0-I отсутствовали, наибольшая доля пациентов (75 %) имели статус EСOG - III. У 19 % пациенток статус EСOG соответствовал II, у 6 % пациенток статус EСOG соответствовал IV. Исходя из полученных данных о диагностике вида и интенсивности боли, пациенткам была предписана соответствующая ступень обезболивания: 1 ступень обезболивания предписана 25 %, 2 ступень - 56 %, 3 ступень - 19 %. Следует отметить, что в процессе фармакотерапии ХБС пациенткам назначались не только обезболивающие лекарственные препараты, но и препараты адъювантной терапии. Подробные сведения о лекарственном обеспечении болевого синдрома представлены в табл. 1. Таблица 1. Предписанная пациентам фармакотерапия ХБС Пациент № Фармакотерапия 1 Парацетамол; Дексаметазон 16мг/сут+Фуросемид+Панангин+ Навобан 2 Трамадол таб. 400 мг/сут; Гептрал + спазмолитики + ферменты 3 Промедол 2%, 1,0 мл каждые 3 ч.+НПВП+Парацетамол 4 Трамадол таб. 400 мг/сут; Гептрал + спазмолитики + ферменты 5 Трамадол таб. 400 мг/сут; НПВП+миорелаксанты 6 Трамадол таб. 400 мг/сут; НПВП+Дексаметазон+Лазолван 7 Трамадол таб. 400 мг/сут; НПВП 8 Трамадол таб. 400 мг/сут; Гептрал + спазмолитики + ферменты 9 Морфин 1,0 мл, каждые 6 часов НПВП+Спазмол+Эменд+Дексаметазон 10 Трамадол таб. 400 мг/сут; НПВП+Дексаметазон 8 мг/сут 11 Трамадол таб. 400 мг/сут; НПВП+Дексаметазон 8 мг/сут +Лазолван 12 Трамадол таб. 400 мг/сут; НПВП+Дексаметазон 8 мг/сут 13 Омнопон 1,0 мл каждые 5 ч.+Ферменты+Гептрал+НПВП 14 Трамадол таб. 400 мг/сут; НПВП 15 Трамадол таб. 400 мг/сут; Дексаметазон 16 мг/сут +Аугументин 16 Трамадол таб. 400 мг/сут; НПВП Через 2 недели после начала фармакотерапии хронического болевого синдрома была проведена оценка её эффективности. Результаты оценки эффективности фармакотерапии ХБС представлены в табл. 2. Таблица 2 Результаты оценки эффективности фармакотерапии ХБС по шкале ВАШ, EСOG Пациент ВАШ, % EСOG, баллы до лечения через 2 недели после лечения до лечения через 2 недели лечения 1 35 Не оценивалось* 4 Не оценивалось* 2 64 20 3 2 3 77 11 3 3 4 56 19 3 2 5 73 20 3 3 6 61 12 3 2 7 52 11 3 2 8 62 15 3 2 9 98 5 3 3 10 66 10 2 2 11 65 12 3 2 12 39 0 2 2 13 83 8 3 3 14 36 0 2 2 15 38 12 3 2 16 49 10 3 2 Примечание * - Пациентка выбыла из-под наблюдения в связи со смертью от прогрессирования опухолевого процесса Для оценки различий между полученными выборками (до лечения и через 2 недели после лечения) по ВАШ и по EСOG, был применен статистический Т-критерий Вилкоксона. Полученные данные по двум выборкам для ВАШ до и после назначенной терапии находились в зоне статистической значимости, что свидетельствует о достоверности различий при р ≤ 0,01. Полученные данные по двум выборкам для EСOG до и после назначенной терапии находились в зоне статистической значимости, что свидетельствует о достоверности различий при р ≤ 0,005. Выводы. Реализация алгоритма фармакотерапии ХБС, предписанного методическими рекомендациями [10], позволила правильно оценить интенсивность и вид боли, определить ступень обезболивания, необходимую каждому пациенту и сделать адекватный выбор фармакотерапии ХБС. Предписанная и реализованная фармакотерапия ХБС позволила взять контроль над болью и существенно улучшить качество жизни пациенток. Достигнутый результат показывает значимость амбулаторно-поликлинического звена в улучшении качества жизни пациентов путём адекватной фармакотерапии ХБС с целью совершенствования оказания паллиативной помощи населению.

About the authors

A A Zuykova

Voronezh State Medical University

I S Dobrynina

Voronezh State Medical University

Email: dobrynina84@yandex.ru

E A Hanina

Voronezh State Medical University

E K Pusakova

Voronezh State Medical University

References