THE ROLE OF THE DEPARTMENT OF FACULTY THERAPYIN THE IMPROVEMENT OF TRAINING OF FUTURE DOCTORS

Full Text

Актуальность. Совершенствование подготовки будущего врача предусматривает формирование клинического мышления в соответствии с программой обучения на кафедре факультетской терапии. Клинический диагноз пациента обучающиеся студенты 4го кура должны формулировать пользуясь Национальными рекомендациями по диагностике и лечению заболевания, утвержденными Минздравом РФ [2], [5, 6, 7]. Большое значение следует придавать совершенствованию лекционной деятельности опытных профессоров и доцентов [3]. Для любознательных и трудолюбивых студентов должен постоянно функционировать научный студенческий кружок [1]. Материал и методы исследования. В настоящее время будущих врачей обучают в клинических условиях у постели пациента и в симуляционном тренажерном центре, позволяющем студенту освоить комплексные действия при проведении реанимационных мероприятий [4]. Клиническую подготовку студента, если она правильно организована, переоценить невозможно, так как при этом формируется клиническое мышление врача [2, 5, 6, 7]. Преподаватель, начиная работу с группой студентов на кафедре факультетской терапии должен организовать написание студентами академической истории пациента с типичной формой заболевания по пульмонологии, кардиологии, нефрологии, ревматологии, гастроэнтерологии и т. д. Коморбидные комбинации заболеваний сейчас трудно избежать, но они не должны быть представлены в начале цикла занятий. Преподаватель должен разъяснить студентам, что медицинская карта стационарного больного (история болезни) - это важный документ, имеющий практическое, научное и юридическое значение, в котором врач представляет и анализирует весь фактический материал всестороннего обследования больного, динамику его заболевания, лечение и прогноз. Полученные результаты и их обсуждение. Целью написания академической медицинской карты стационарного больного (истории болезни ) студентами 4-го курса на цикле факультетской терапии является, прежде всего, освоение и закрепление конкретных навыков клинического мышления и его логической структуры, то есть методологии диагностического процесса. Конкретными задачами студента при работе над медицинской картой являются: 1) правильное и всестороннее обследование больного; 2)оценка полученных данных и использование их в логической структуре клинического мышления; 3) формулировка и обоснование клинического диагноза с учетом национальных рекомендаций по диагностике и лечению конкретного заболевания, утвержденных МЗ РФ; 4) определение прогноза у курируемого больного; 5) составление плана лечения и реабилитации больного. Хороший психологический контакт студента с больным - это определяет полноту и достоверность анамнестических данных. Доверие пациента к будущему врачу - это динамическое, положительное отношение больного к будущему врачу, который не только имеет способности, но и желает помочь ему. Следует уточнить все жалобы больного, определить характер начала заболевания, оценить эффективность ранее проведенного лечения, уточнить характер перенесенных в прошлом болезней, выяснить наличие наследственных и профессиональных факторов, определить бытовые, семейные условия и образ жизни больного ( характер и режим питания, отдыха, вредные привычки и т. д. ) Далее студент проводит оценку настоящего состояния больного на основе знаний и опыта, приобретенного на пропедевтике внутренних болезней. Оценивается положение пациента: активное, пассивное,вынужденное, тип телосложения - астеник, нормостеник, гиперстеник, цвет кожных покровов - бледный, цианотичный, желтый, бронзовый. Далее проводится пальпация,позволяющая обнаружить отеки различных участков тела, оценить лимфатические узлы - шейные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и другие. Большое диагностическое значение имеет осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки у курируемого больного может быть нормальная эмфизематозная, бочкообразная, рахитическая, воронкообразная. Искривления позвоночника могут вызывать деформацию грудной клетки. Следует оценить ритм дыхания (Чейн- Стокса, Биота, Куссмауля). Большое значение имеет оценка перкуссии легких: ясный (легочный) , тупой, приглушенный, тимпанический, коробочный звук и определение нижних границ легких по всем линиям. Проводится оценка аускультации и характера дыхательных шумов - везикулярное дыхание, ослабленное, жесткое дыхание, бронхиальное дыхание, амфорическое, смешанное. Оценивются мелко - средне - или крупнопузырчатые хрипы, крепитация, шум трения плевры. Далее проводится оценка системы органов кровообращения. Определяются границы относительной и абсолютной тупости сердца (верхней, правой и левой). Многообразную информацию дает аускультация сердца. Оцениват тоны сердца - их характеристика, сила (ослабление, усиление,хлопающий 1 тон на верхушке), частота (тахикардия, брадикардия), ритм (правильный, неправильный, трехчленный, ритм галопа, ритм перепела, маятникообразный ритм, эмбриокардия). Изучают шумы сердца (систолический, пресистолический, мезодиастолический, протодиастолический). Исследуют сосуды (пляска каротид, состояние вен, пульсирующие вены). Изучают АД на плечевых артериях и обязательно на бедренных. При исследовании органов пищеварения оценивают запах изо рта (кислый, гнилостный, мочевины и др.), цвет, сухость и трещины губ, состояние десен (разрыхленные, кровоточивые). Проводится осмотр и пальпация живота в стоячем и лежачем положении больного. Пальпаторно определяется характер края печени, консистенция органа, наличие бугристости. Исследуют селезенку (определение края селезенки, ее консистенция, болезненность, подвижность). При обследовании органов мочеотделения обращают внимание на выбухание, припухлость почечной области, анализируют симптом Пастернацкого, проводят пальпацию и перкуссию надлобковой области (мочевой пузырь). При изучении эндокринной системы осматривают и пальпируют щитовидную железу: величина, консистенция, болезненность, подвижность. Оценивают форму глазных щелей, пучеглазие, симптом Грефе, Мебиуса, Штельвага и др. При оценке нервной системы обращают внимание на сохранность сознания, речи, логичность мышления, уровень интеллекта. Послеанализа полученного материала формулируется предварительный диагноз в виде нозологической или синдромальной гипотезы и проводится дифференциальный диагноз . Дифференцирование ведется последовательно, начиная с менее вероятных заболеваний. Чем больше взято заболеваний в сферу дифференциального диагноза, тем мера достоверности гипотезы выше, т. е. диагноз более вероятен. Наиболее вероятной будет та форма заболевания, в пользу которой имеется наибольшее число главных или второстепенных признаков болезни. Важным разделом написания академической истории болезни является формулировка клинического диагноза. В клинический диагноз включаются название основного заболевания, его стадии, фаза, этиология, осложнение заболевания, функциональное состояние пораженного органа и сопутствующее осложнение. Преподаватель должен объяснить студентам, работающим над оформлением академической истории болезни, что клинический диагноз формулируется исходя из Национальных рекомендаций по диагностике и лечению соответствующего заболевания, утвержденного Минздравом РФ. Далее студент формирует лист врачебных назначений, где указывается дата назначения и отмены лекарств, наименование препаратов в латинской транскрипции с указанием дозы, концентрации растворов, способа введения (внутрь, подкожно, внутримышечно, внутривенно). В назначении указывается режим (диета, номер стола). В академической истории болезни студент оформляет дневник больного - краткая ежедневная запись всех изменений в ходе болезни. В температурном листе отмечается температура утром и вечером, динамика АД и пульса, число сердечных сокращений, число дыханий. Анализируют количество выпитой жидкости и диурез, количество мокроты. Один раз в неделю студенты вместо дневника пишут этапный эпикриз, в котором оценивается течение болезни за прошедшие 7 дней и эффективность терапии. Преподаватель анализирует качество написанной академической истории болезни, обсуждает в группе выявленные недостатки. В конечном счете качество истории влияет на рейтинг студента. Помимо практических занятий на кафедре факультетской терапии традиционно большое значение придавали совершенствованию лекционной деятельности. Лекции читают опытные профессора и доценты. На лекциях не только излагается суть той или иной нозоформы с учетом мировых и национальных рекомендаций, но и обязательно подчеркивают роль и значение открытий и достижений, выполненных отечественными клиницистами. Это способствует не только образованию студентов, но и их воспитанию [3]. Научный студенческий кружок кафедры факультетской терапии привлекает любознательных трудолюбивых студентов, которые трудятся совместно с аспирантами и преподавателями кафедры, формируют опыт научной работы, и совершенствуют медицинские знания [1].В конце учебного года, когда проводится итоговая сессия СНО члены студенческого научного научного кружка выступают с научными докладами. Экспертная комиссия ВГМУ ежегодно присуждает первую, вторую или третью премию студентам кафедры факультетской терапии, что свидетельствует об успешной работе кафедрального студенческого научного кружка. В конце каждого учебного года проводится тщательно организованная экзаменационная сессия. Много внимания уделяется формированию рейтинга студентов, предэкзаменационной консультации. В день экзамена студенту предоставляют пациента, которому он должен сформулировать клинический диагноз, назначить лечение, определить прогноз. Результаты экзаменационной сессии демонстрируют прогресс в совершенстве подготовки будущего врача на кафедре факультетской терапии. Выводы. Тщательное выполнение программы обучения факультетской терапии формирует у студентов клиническое мышление, опыт научной работы, а также способствует формированию практических навыков в работе с пациентами.

About the authors

V M Provotorov

Voronezh State Medical University

Email: v.m.provotorov@yandex.ru

References