ABOUT CHANGE OF EPIDEMIOLOGICAL SITUATION ON SHARP INTESTINAL INFECTIONS IN THE VORONEZH REGION

Full Text

Актуальность. В структуре экономической значимости приоритетных инфекционных болезней в 2016 году по Российской Федерации в числе лидирующих с ранговыми местами 3 и 6 находятся соответственно острые кишечные инфекции (ОКИ), вызванные неустановленными инфекционными возбудителями и ОКИ, вызванные установленными бактериальными, вирусными возбудителями. В течение 12 лет наблюдался рост на 2-3 пункта экономической значимости острых кишечных инфекций как установленной, так и неустановленной этиологии [7]. По РФ ежегодно проблема низкой эффективности этиологической диагностики ОКИ (< 10%) стоит в ряде субъектов. При этом на территориях с высокими показателями заболеваемости ОКИ установленной этиологии, в частности, вызванных вирусами, рост обусловлен улучшением этиологической расшифровки. Улучшение качества лабораторной диагностики, активное развитие и внедрение в практику молекулярно-биологических методов привело, в том числе, к увеличению в последние годы числа регистрируемых случаев острых кишечных инфекций [7, 8, 10, 12]. При этом в структуре различных инфекций с фекально-оральным механизмом установленной этиологии в настоящее время в РФ наблюдается снижение заболеваемости ОКИ бактериальной этиологии (шигеллами Зонне и Флекснера, эшерихиозами) и рост заболеваемости ОКИ вирусной этиологии (ротавирусами, гепатитом А, энтеровирусами, норовирусами). На территориях с удовлетворительным качеством регистрации отмечаются наиболее высокие уровни заболеваемости инфекциями с установленной этиологией и наиболее низкие уровни заболеваемости инфекциями с неустановленной этиологией. В эту группу вошли Республика Марий Эл, Белгородская область, Калининградская область, Воронежская область, Республика Башкортостан [1, 7]. Привлечение внимания в СМИ к возникновению вспышек любых инфекций в последние годы приводит к увеличению обращаемости населения и более тщательной лабораторной диагностике. В результате отмечается и статистический рост этиологически расшифрованной заболеваемости. Данные факты прослеживаются на примере ОКИ норовирусной этиологии. Так, в эпидсезон 2016-17 годов во многих регионах мира наблюдался рост заболеваемости норовирусной инфекцией. По данным исследований в Нижнем Новгороде норовирусы выявлены в 22,5% случаев, частота выявления норовирусов в анализируемом сезоне была достоверно выше, чем в предыдущем (14,5%, p < 0,001) [3]. Среди инфекционных заболеваний детского возраста острые кишечные инфекции уверено занимают лидирующие позиции. Уровень заболеваемости инфекционными диареями у детей в 2,5-3 раза выше, чем у взрослых, при этом на долю детей раннего возраста приходится более половины регистрируемых случаев острых кишечных заболеваний. Данные статистических отчетов свидетельствуют о достаточно напряженной эпидемической ситуации по большинству нозологических форм с тенденцией к ежегодному приросту в объеме 4-7%. Количество официально регистрируемых случаев ОКИ у детей от 0 до 17 лет составляет от 470 до 570 тыс. в год. Оценить реальную распространенность ОКИ в детской популяции достаточно сложно, учитывая значительную долю стертых и легких форм заболевания. Помимо недоучета официальной заболеваемости, стертые и легкие формы ОКИ в детском возрасте могут играть важное значение в формировании нозокомиального инфицирования, в первую очередь в отделениях респираторных инфекций, при госпитализации больных ОРВИ, у которых нередко регистрируются нарушения стула, без проведения должной лабораторной диагностики. [2, 5, 6, 10]. Целью исследования является определение эпидемиологической значимости острых кишечных инфекций на территории Воронежской области и эффективности внедрения современных лабораторных исследований на вирусные инфекции. Материал и методы исследования. Сведения о зарегистрированных инфекционных заболеваниях получены из официальной статистики (форма №2 Росстата «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях») за период 2006-2017 г.г. Анализ централизованных исследований проведен на примере диагностических лабораторных исследований на кишечные вирусные инфекции, выполненных в лаборатории вирусологических исследований БУЗ ВО «ВОКЦПиБС» в 2013-2017 г.г. Использовались диагностические средства для выявления ПЦР ДНК (РНК) микроорганизмов: ротавирус группы А, норовирус 2 генотип, астровирус, в том числе в составе ОКИ-скрин с дополнительным выделением: ПЦР ДНК (РНК) микроорганизмов р. Шигеллы и энтероинвазивных E. Coli, р. Сальмонелла, термофильные кампилобактерии, аденовирусов группы F. Применены описательно-оценочные методы исследования, с расчетом статистических показателей в таблицах Ms. Excel 2010. Полученные результаты и их обсуждение. За анализируемый период по РФ в заболеваемости острыми кишечными инфекции преобладают не расшифрованные этиологически, а ОКИ с установленным возбудителем составляют около 1/3 от суммы [7]. При этом в Воронежской области прослеживается четкая тенденция выравнивания их количества (рис. 1). По сумме ОКИ сохраняется периодичность эпидподъемов, однако за последние 4 года показатели стабилизировались на достаточно высоком уровне. В 2017 году уровень заболеваемости ОКИ установленной этиологии по области (169,9 на 100 тысяч населения) превысил заболеваемость ОКИНЭ (155,9 на 100 тыс. населения). Рис. 1. Динамика заболеваемости ОКИ установленной и неустановленной этиологии по Воронежской области. В целом в РФ и по отдельным регионам особенностью последних лет является преобладание в структуре ОКИ установленной этиологии вирусных инфекций, в частности рота- и норовирусной инфекций [4, 7, 8, 9]. По Воронежской области до 2007 года преобладали ОКИ, вызванные бактериальными возбудителями. В 2008-2012 г.г. доля вирусных ОКИ составляла около 50% (48,9-55,0%), а с 2013 г. прослеживается четкая тенденция к нарастанию и в 2017 году - 71,3% вирусных ОКИ в структуре установленных (рис. 2). Уровень в 60% был превышен в период внедрения централизованных исследований на базе лаборатории БУЗ ВО «ВОКЦПиБС», сделавших их доступными для МО области [9]. Показатели заболеваемости вирусными ОКИ выросли с 53,3 на 100 тыс. населения в 2012 г. до 121,2 в 2017 г. Рис. 2. Динамика этиологической структуры заболеваемости ОКИ установленной этиологии по Воронежской области. В структуре вирусных ОКИ преобладают ротавирусные, по мере расширения спектра выполняемых лабораторных исследований доля норовирусной инфекции увеличилась с 18,9% в 2013 до 37,6% в 2017 г. Заболеваемость ОКИ, вызванной норовирусами, с показателя 4,7 на 100 тыс. населения на начало введения учета в 2009 г. выросла до 45,6 на 100 тыс. населения в 2017 г.; заболеваемость ротавирусной инфекцией за анализируемый период увеличилась в 6 раз и в 2017 году составила 70,2 на 100 тыс. населения. Из заболевших ОКИ неустановленной этиологии 65,6-71,3% составляют дети до 17 лет, среди ОКИ установленной этиологии доля детей выше - 78,9-88,3%. Вирусные ОКИ наиболее часто поражают детей 0-2 лет, что четко прослеживается на примере ротавирусной инфекции. Вторая по значимости группа - дети 3-6 лет, заболеваемость которой в 2,5-3 раза ниже (рис. 3). Рис. 3. Заболеваемость ротавирусной инфекцией по возрастным группам (на 100 тыс. населения) Лабораторией БУЗ ВО «ВОКЦПиБС» для диагностики всего перечня учитываемых ОКИ (СП 3.1.1.3108-13 «Профилактика острых кишечных инфекций») были предложены как ИФА, так и ПЦР исследования, по опыту работы впоследствии выбрали ПЦР. Выбранные диагностические системы позволяют определить одновременно наличие нескольких бактерий и вирусов - возбудителей ОКИ (мультиплексный формат) [9]. За 5-летний период в лаборатории БУЗ ВО «ВОКЦПиБС» методом ПЦР было обследовано на ОКИ 19049 человек (таблица 1), выявлено ДНК/РНК 8598 возбудителей (45,1%). Среди обследованных с целью выявления ПЦР ДНК (РНК) Ротавирус группы А, Норовирус 2 генотип, Астровирус преобладали положительные результаты на ротавирусы - 30,5%, в 20,3% выделены норовирусы и 2,1% - астровирусы. Кроме того, из обследованных ОКИ-скрин, в 5,2% выделены аденовирусы группы F. Таблица 1. Этиологическая расшифровка ОКИ в лаборатории БУЗ ВО «ВОКЦПиБС» 2013-2017 г.г. Наименование Год 2013 2014 2015 2016 2017 Анализов R-N-A, из них выделено: 138 2394 3174 3960 4754 Rotavirus A 19 695 1017 1284 1384 Norovirus 2 genotype 28 575 579 734 1011 Astrovirus 3 71 74 87 69 Анализов ОКИ-скрин, из них выделено: 389 1105 1581 1554 Shigella spp., E.coli (EIEC) 7 13 20 8 Salmonell spp. 17 41 36 30 Campylobacter spp. 48 121 196 190 Adenovirus F 29 63 69 80 Вирусные возбудители часто встречаются в сочетаниях, в 2016 году у 1949 пациентов были вирусные моно-инфекции, а у 154 человек - сочетания: рота+норовирусы - 121, рота+астровирусы - 16, норо+астровирусы - 17. Аналогичные данные по структуре вирусных ОКИ получены при исследованиях на лабораторной базе ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области». За период с 2012-2016 г. г. методом ИФА на определение антигенов ротавирусов и норовирусов было проведено 12389 исследований от больных, процент положительных составил 24,3%, от контактных лиц - 18812 исследований, положительные выявлены в 9,9% случаев. С применением метода ПЦР и набора АмплиСенс «Ротавирус/норовирус/астровирус» было обследовано 3848 больных ОКИ. Положительные результаты выявлены у 46,6%, в т. ч. РНК ротавируса обнаружена в 26,1% случаев, РНК норовируса-в 19,6%, РНК астровируса - в 0,9%. При обследовании 1062 контактных положительные результаты составили 22,1%, в том числе ротавирусы - 4,9%, норовирусы - 17,0%, астровирусы - 0,2% [11]. По данным лаборатории БУЗ ВО «ВОКЦПиБС» среди бактериальных возбудителей, определенных благодаря мультиплексному формату используемого диагностикума ОКИ-скрин, лидируют кампилобактерии - 11,99%, в 1-2,7% удалось подтвердить сальмонеллезную, шигеллезную, или эшерихиозную этиологию. Подтверждение методом ПЦР случаев кампилобактериоза привело за счет улучшения этиологической расшифровки к статистическому росту заболеваемости с 3-36 случаев (0,1-1,5 на 100 тысяч населения) в 2009-2012 г.г. до 178 случаев (7,6 на 100 тысяч населения) в 2017 г. (табл. 2). Причем доля детей до 17 лет является превалирующей среди диагностированных случаев кампилобактериоза (91,5-94,4% в 2014-2017 г.г). Таблица 2. Регистрация кампилобактериоза в Воронежской области (ф. 2) Показатель 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Случаев кампилобактериоза 3 14 36 4 6 43 97 165 178 из них у детей 3 14 31 1 5 40 90 151 168 Заболеваемость на 100 тысяч населения 0,1 0,6 1,5 0,2 0,3 1,8 4,2 7,1 7,6 Выводы. За анализируемый период отмечается рост заболеваемости ОКИ и возрастание экономической значимости. В этиологической структуре острых кишечных инфекций Воронежской области преобладают вызванные вирусами. Возрастная структура ОКИ представлена преимущественно детьми. Внедрение централизованных исследований на вирусные ОКИ на базе лаборатории БУЗ ВО «ВОКЦПиБС» с использованием диагностических средств мультиплексного формата позволило удешевить лабораторные исследования для МО области и увеличить их количество. Улучшение этиологической расшифровки приводит к статистическому росту заболеваний. Об эффективности проведенных в 2013-2017 годах централизованных исследований свидетельствует улучшение диагностики вирусных ОКИ и изменение структуры в сторону этиологически расшифрованных.

About the authors

T N Sitnik

Voronezh Regional Clinical Center for Prevention AIDS

M A Donskaya

Voronezh Regional Clinical Center for Prevention AIDS

O L Mazina

Voronezh state medical University

L A Yatsenko

Voronezh state medical University

References