REGIONAL MONITORING OF THE ANTIBIOTIC-RESISTANCE IN THE CAUSES OF ACUTE INTESTINAL INFECTIONS

Full Text

Актуальность. Антимикробные препараты являются самым часто и широко применяемым классом лекарственных препаратов, который постоянно меняется в связи со сменой инфекционных агентов и их чувствительностью. Еще в 1945 году Александр Флеминг сказал, что микробы рано или поздно адаптируются к этим лекарствам. На сегодня противомикробные препараты часто применяются необоснованно, поэтому актуальность бактериального мониторинга, который включает изучение эпидемической ситуации, выделение эпидемически значимых штаммов и изучение резистентности микроорганизмов, чрезвычайно важна [1, 2, 3]. Особую роль микробиологический мониторинг приобрел в детской инфектологии в связи с риском возникновения нозокомиальной инфекции у госпитализированных детей, основной причиной которой являются нарушение противоэпидемического режима и неправильная тактика лечебно-диагностического процесса, результатом которой является антибиотикорезистентность. Длительное и не всегда обоснованное лечение с использованием антибиотиков резерва в качестве эмпирической терапии приводит к возникновению вирулентных госпитальных штаммов и увеличению частоты внутрибольничных инфекций [4, 5]. При этом изменяется нормальная микрофлора кишечника с нарушением колонизационной резистентности. Нерациональная антибиотикотерапия способствует снижению уровня секреторного IgA, вследствие чего увеличивается проницаемость естественных слизистых барьеров, в том числе слизистой кишечника. Заболеваемость острыми кишечными инфекциями (ОКИ) на сегодня не имеет тенденции к снижению и занимает третье место в инфекционной заболеваемости у детей после ОРВИ и ветряной оспы. Анализ нозологической структуры госпитализированных детей в БУЗ ВО «ОДКБ №2» в 2012-2016гг. показал стабильно высокий уровень пациентов с ОКИ (27,7%, 25,2%, 28%, 30%, 29% соответственно). В этиологической структуре этиологически уточненных ОКИ на долю вирусных диарей приходится 47%, на долю бактериальных - 53% (рис.1). Это связано с высоким уровнем выявления энтеропатогенных эшерихиозов за счет внедрения новых лабораторных тестов. Целью нашего исследования был анализ таксономического спектра и антибиотикорезистентности патогенной бактериальной флоры детей Воронежской области, поступивших в БУЗ ВО «ОДКБ№2» с диагнозом ОКИ за 2014-2016 год. Материал и методы исследования. За этот период было проведено 3765 бактериологических исследований фекалий на патогенные энтеробактерии, и определена чувствительность выделенных штаммов микроорганизмов к различным антибактериальным препаратам. Определение антибиотикочувствительности проводилось классическим диско-диффузионным методом на агаре Мюллера-Хинтона, рекомендованным EUCASТ [6]. Рис.1. Этиологическая структура ОКИ у госпитализированных детей уточненной этиологии Полученные результаты и их обсуждение. Анализ полученных данных показал, что в этиологической структуре бактериальных кишечных инфекций у детей преобладает эшерихиоз. Второе место занимает сальмонеллез, редко встречается шигеллез. В сравнении с 2009-2011гг. эшерихиоз вырос с 63,9% до 77,4%, сальмонеллез уменьшился почти в 2 раза с 35,3% до 19,5%, отмечается тенденция к увеличению доли дизентерии с 0,8% до 2,3%. Среди эшерихиозов наиболее часто выделялись ЭТКП - 76%, а именно E.Coli - O1 (15,2%), О6 (14,2%), О2 (10,7%), О8 (8,4%), О7 (6,4%) и др. На втором месте - ЭПКП (15%): E.Coli О18 (3,8%), О86 (2,3%), О112 (1,8%). ЭГКП кишечные палочки встречались в 5%, ЭИКП в 4% случаев. Отрадно отметить, что все группы эшерихий сохраняют хорошую чувствительность к большинству антибактериальных препаратов. Однако, во всех серогруппах определяются культуры, обладающие резистентностью к аминогликозидам. ЭТКП устойчивы к действию гентамицина установлены в 4%, ЭПКП и ЭИКП обладают резистентностью как к гентамицину, так и к амикацину (до 8%), ЭГКП - в 4,9%. (рис.2). Так же необходимо отметить скачок антибиотикорезистентности энтерогеморрагических E.Coli: устойчивость к ципрофлоксацину, цефтазидиму и гентамицину возросла до с 5 до 10%. Неблагоприятным является факт высокой устойчивости кишечной палочки к «Интести-бактериофагу», при том, что бактериофаги применяются значительно реже, чем антибактериальная химиотерапия. Резистентность к фагам энтеротоксигенных эшерихий достигает 40%, энтеропатогенных - до 30%, у остальных групп не превышает 22% (рис.3). Рис.2. Резистенсность E.Coli. к антимикробным препаратам Рис.3. Динамика резистентности энтерогеморрагических кишечных палочек за 3 года Среди возбудителей сальмонеллезов у детей лидирующей остается Salmonella группы D enteritidis. Отмечается рост в 2 раза доли больных с сальмонеллезом группы В, сальмонеллез группы С в среднем составляет 15%, сальмонеллез группы Е - единичные случаи (рис 4.) Рис.4. Изменение этиологической структуры сальмонеллеза у детей Настораживает факт 100% резистентности сальмонелл группы D энтеритидис к аминогликозидам, что обусловлено необоснованно частым назначением препаратов этой группы. Была проведена работа с педиатрами Воронежа и Воронежской области по рациональному использованию антибактериальной терапии при сальмонеллезе и в 2015 году, на фоне снижения использования гентамицина в лечении ОКИ, появились штаммы чувствительные к аминогликозидам, в 2016 году резистентность к гентамицину сохраняется у 35% культур, к амикацину - у 18%. При анализе антибиотикорезистентности полученных штаммов серогруппы В в 2009 году отмечается абсолютная (100%) устойчивость к аминогликозидам, 10% выделенных бактерий были устойчивы к цефалоспоринам третьего и четвертого поколения и 15% - к ципрофлоксацину. В 2010 и 2011 годах возрастает резистентность к цефалоспоринам до 24%. В 2016 году только половина культур резистентна к гентамицину и только 8% - к амикацину (рис 5). Рис.5 Динамика резистентности Salm. группы D enteritidis к антибактериальным препаратам. Заболеваемость шигеллезами остается низкой как в РФ, так и на территории Воронежской области. В 2009-2011гг. выделено только 19 культур, преобладала Shigella flexneri (73%), в 2014-2016гг. - 14 культур, превалировала Shigella sonnei (72%). Все выделенные штаммы сохраняют абсолютную чувствительность к антибактериальной терапии. Выводы. В структуре бактериальных кишечных инфекций у детей лидируют эшерихиозы 77%, на долю сальмонеллезной инфекции приходится 19,5%, регистрируются единичные случаи (2,3%) дизентерии. Среди эшерихий доминируют ЭТКП, 4% которых обладают резистентностью к гентамицину, в 15% случаев выделяются ЭПКП, обладающие более выраженной резистентностью к аминогликозидам, 4% составляют ЭИКП и 5% ЭГКП, некоторые из который приобрели резистентность к ципрофлоксацину и цефтазидину. Каждая третья патогенная кишечная палочка не чувствительна к интести-бактериофагу. В этиологической структуре сальмонелл отмечается увеличение сальмонелл группы В, снижение резистентности сальмонелл группы D к аминогликозидам почти в 3 раза. Шигеллы выделяются в единичных случаях, преимущественно sonnei, сохраняя 100% чувствительнотсь к традиционным антибактериальным препаратам.

About the authors

V B Kotlova

Voronezh State Medical University

Email: kotlova.65@mail.ru

S P Kokoreva

Voronezh State Medical University

Email: kokorevasp@hotmail.com

References