CLINICAL CHARACTERISTICS OF CYSTIC KIDNEY IN CHILDREN OF THE VORONEZH REGION

Full Text

Актуальность. Врожденные и наследственные заболевания почек играют ведущую роль в развитии хронической болезни почек (ХБП) у детей. Среди них немаловажное значение принадлежит кистам почек. [1] Кистозное поражение почек является наиболее распространенным заболеванием почек. Кисты почек настолько распространены, что они присутствуют примерно у 40% пациентов, проходящих визуализацию [2]. Кистозное поражение почек может быть очаговым, мультифокальным, односторонним или двусторонним; может быть врожденным или приобретенным; наследственным или нет. Единая общепризнанная классификация кистоза почек до сих пор не разработана. Наиболее часто у детей диагностируются простые одиночные кисты, которые характеризуются доброкачественным течением, практически не приводят к снижению функций почек. Не является редкостью аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (АДПБ) и кистозная дисплазия почки у детей. [3] Термин «поликистоз почек взрослого типа», т.е. АДПБ, дает ложное представление о заболевании, характеризуя его как проблему исключительно взрослых. Действительно, АДПБ часто манифестирует, прогрессирует уже во взрослом возрасте и характеризуется возраст-зависимым развитием множественных кист в обеих почках, приводящим к нефромегалии и почечной недостаточности. Однако формирование кист почек нередко начинается в детском возрасте [4, 13]. Ранее считалось, что клиническая манифестация характерными симптомами (артериальная гипертензия, болевой синдром, прогрессирующее снижение функции почек) происходит уже после 30 лет, однако все больше исследований показывают, что артериальная гипертензия зачастую развивается у больных с АДПБ уже в детском и подростковом возрасте [5, 6]. Другая, не редко встречающаяся патология почек, - кистозная дисплазия почек. Это кистозное поражение почек, которое развивается еще внутриутробно, поэтому диагноз в настоящее время часто ставится еще пренатально или в периоде новорожденности. [7] Двустороняя кистозная дисплазия почек уже в раннем возрасте формирует хроническую болезнь почек вплоть до 5 ее стадии. Одностороннее поражение почки позволяет своевременно осуществить нефрэктомию кистозной почки и сохранить функциональную активность контралатеральной, обычно условно здоровой, почки. Дети с единственной почкой находятся в группе риска по нефропатиям и формированию хронической болезни почек. [8] При изучении ХБП у детей Воронежского региона было выявлено, что в структуре хронической болезни почек 3-5 стадии кистозные поражения почек занимают 2 место (после обструктивных нефропатий), составляя 30,8%. [9] Учитывая вышеизложенное, целью настоящего исследования явился клинико-лабораторный анализ кистозных поражений почек у детей Воронежской области. Материал и методы исследования. В работе проведен анализ проспективного наблюдения (в течение 5 лет) детей и подростков (n=53) с кистами почек, которые получали лечение в Воронежской областной детской клинической больнице №1. Критериями включения в группу больных являлись: доказанный факт наличия кист почек и возраст ребенка от рождения до 17 лет включительно. Инструментальные методы (компьютерная томография или магнитно-резонансная томография почек) были определяющими в диагностике кист почек, семейный характер заболевания также учитывался. В соответствии с классификацией ХБП (К/DОQI, 2002), у всех наших пациентов регистрировалась 1 стадия ХБП (СКФ 90 мл/мин/1,73 м2 и более). В исследовании принимали участие 31 мальчик (58,5%) и 22 девочки (41,5%), средний возраст детей составил 8,9±5,7 лет (от 1 мес. до 17 лет). Возрастная структура была следующей: детей было 30 (56,6%), подростков - 23 (43,4%). Все больные были поделены на 3 группы: дети с одиночной кистой почки (n=15), с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек (АДПБ), n=27 и с кистозной дисплазией почки (мультикистозом почки), n=11. Во всех группах, кроме АДПБ, поражение почки было односторонним. Возрастно-половая структура групп больных представлена в таблице 1. Таблица 1. Возрастно-половая структура детей с кистами почек Показатель АДПБ (n=27) Мультикистоз почки (n=11) Одиночная киста почки (n=15) Мальчики 16 (59,3%) 5 (45,5%) 10 (66,7%) Девочки 11 (40,7%) 6 (54,5%) 5 (33,3%) Дети 11 (40,7%) 10 (90,9%) 9 (60,0%) Подростки 16 (59,3%) 1 (9,1%) 6 (40,0%) Средний возраст 10,6±5,3 лет 3,9±4,4 лет 9,6±5,3 лет Обследование детей включало комплекс анамнестических, клинических, унифицированных лабораторных и инструментальных методов. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определялась по клиренсу эндогенного креатинина и рассчитывалась по формуле Шварца [10]. Артериальная гипертензия констатировалась при систолическом и диастолическом артериальном давлении > 95-го перцентиля кривой распределения артериального давления в популяции для соответствующего возраста, пола и роста [11]. Функциональный почечный резерв (ФПР) исследовался методом белковой нагрузки [12]. С целью получения предельно высокой СКФ использовали нагрузку белком из расчета 1,5 г/кг массы тела ребенка, что соответствует 5,0 г отварной нежирной говядины на 1 кг массы тела. СКФ определялась в период до и через 2 ч после нагрузки белком. ФПР находился как степень увеличения базальной клубочковой фильтрации после стимуляции белком. ФПР считался сохраненным, если клубочковая фильтрация в ответ на нагрузку мясным белком увеличивалась более чем на 10% и сниженным, если СКФ возрастала менее чем на 10% [12]. Обработка данных осуществлялась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office «Excel 2010», STATISTIKA 6.0. Использовали общепринятые методики вариационной статистики, с определением средней арифметической (М), стандартного отклонения (σ). Производили сравнение долей. Модифицированный критерий Колмогорова-Смирнова применялся для проверки согласия наблюдаемых распределений с нормальным. Для малых выборок и статистически значимого отличия распределения от нормального дополнительно осуществлялся непараметрический дисперсионный анализ Крускала-Уоллиса, критерий Манна-Уитни, Колмагорова-Смирнова. В зависимости от исследуемых переменных использовали различные коэффициенты корреляции (коэффициент корреляции Пирсона (r), коэффициент ранговой корреляции Спирмена (R), точечный бисериальный коэффициент корреляции Пирсона (rpb)). Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%. Полученные результаты и их обсуждение. Установлено, что у наших больных показатели креатинина и мочевины крови не выходили за рамки нормы. Скорость клубочковой фильтрации также не была снижена, однако было выявлено значительное ее повышение - выше 140мл/мин на 1,73м2. Средние значения уровня креатинина, мочевины крови, СКФ приведены в таблице 2. Таблица 2. Средние значения уровней СКФ, креатинина и мочевины крови Показатель Всего (n=73) Одиночная киста почки (n=15) АДПБ (n=27) Кистозная дисплазия почки (n=11) Креатинин крови, мг% 0,66±0,18 0,65±0,16 0,68±0,20 0,61±0,21 Мочевина крови, мМоль/л 4,48±1,34 4,35±1,41 4,54±1,23 4,56±1,95 СКФ по Шварцу, мл/мин/1,73 м² 120,5±31,6 124,4±15,6 134,3±30,4 83,5±28,5 В группе детей с мультикистозом почки 5 детей были в возрасте до 1 года и уровень СКФ у них соответствовал их возрасту (от 35 до 69,8 мл/мин на 1,73м2, средний уровень 56,5±16,7 мл/мин на 1,73м2). Остальные 6 детей с мультикистозом почки были в возрасте от 3-х до 9-ти лет и их СКФ так же соответствовала возрастным нормативам, однако была достоверно ниже, чем у детей с АДПБ и одиночной кистой почки (среднее значение 106,0±7,6 мл/мин на 1,73м2). Мы рассмотрели частоту выявления высокого уровня СКФ, протеинурии, функционального почечного резерва, артериальной гипертензии в каждой группе больных (табл. 3). Оказалось, что высокие уровни СКФ имели дети с АДПБ (n=14; 51,9%) и с одиночной кистой почки (n=3; 20,0%), синдром артериальной гипертензии (n=6; 22,2%), протеинурия (n=13; 48,2%), а также нарушение кортикального кровотока при ЦДК (n=14; 51,9%) отмечалась достоверно чаще при АДПБ. Снижение ФПР у детей с мультикистозом (n=3; 50,0%) и АДБП (n=6; 22,2%) было у значительного числа больных. Таблица 3. Частота выявления некоторых клинико-лабораторных показателей Показатель Одиночная киста почки (n=15) АДПБ (n=27) Кистозная дисплазия почки (n=11) Высокие уровни СКФ по Шварцу (>140 мл/мин/1,73м2) 3 (20,0%) 14 (51,9%) 0 (0,0%) Синдром артериальной гипертензии 1 (6,7%) 6 (22,2%)* 1 (9,1%) Протеинурия 3 (20,0%) 13 (48,2%)* 1 (9,1%) Нарушение кортикального кровотока при ЦДК 1 (6,7%) 14 (51,9%) 4 (36,36%) Снижение ФПР Не исследовался n=27 n=6 6 (22,2%) 3 (50,0%) *- статистически значимые различия, р˂0,05 Было выявлено, что у детей, имеющих высокие уровни СКФ, отмечались более высокие уровни САД и белка в моче. В группе детей с протеинурией также были отмечены более высокое систолическое артериальное давление (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД) и уровень креатинина. При наличии синдрома артериальной гипертензии регистрировались более высокие уровни креатинина, протеинурии. Все различия статистически значимы (р<0,05), табл. 4. Таблица 4. Взаимосвязь клинико-лабораторных данных у детей с кистами почек Высокие уровни СКФ Нормальное СКФ САД, мм.рт.ст. 115,9±19,2 99,2±19,2 Протеинурия, г/л 0,3±0,6 0,024±0,06 Наличие протеинурии Отсутствие протеинурии САД, мм.рт.ст 128,2±12,9 96,1±14,9 ДАД, мм.рт.ст. 79,4±11,4 57,8±14,7 Креатинин, мг% 0,8±0,2 0,6±0,2 Синдром АГ Нормальное АД Креатинин, мг% 0,8±0,1 0,6±0,2 Протеинурия, г/л 0,7±0,9 0,06±0,1 В корреляционном анализе были показаны статистически значимые положительные связи СКФ и уровней САД (r=0,60, р<0,05), ДАД (r=0,53, р<0,05), и протеинурии (r=0,53, р<0,05). Также найдены достоверные высокие положительные связи между артериальной гипертензией и протеинурией (r=0,49, р<0,05), между уровнем креатинина и уровнями САД (r=0,71, р<0,05), ДАД (r=0,69, р<0,05). Поскольку в группе с АДПБ с высокой частотой отмечались протеинурия, снижение функционального почечного резерва, повышение артериального давления, мы проанализировали течение заболевания у детей с АДПБ. С этой целью мы разделили пациентов на 2 возрастные группы: первую группу составили дети от 0 до 10 лет, вторую - от 11 до 17 лет. В группе подростков достоверно чаще регистрировалось повышение СКФ до 150-180 мл/мин/1,73м2, снижение ФПР, протеинурия (у всех больных в группе) и артериальная гипертензия (встречалась только в группе подростков), табл. 5. Поэтому можно сделать предположение, что у подростков диагностирование болезни не было своевременным - кисты в почках развились задолго до их выявления, что показывает важность скрининга УЗИ. Однако не всегда скрининг УЗИ в 1 месяц позволяет заподозрить патологию почек, что подтверждается клиническими примерами: у 4-х детей (у 3-х из 1 группы и 1 ребенка из 2 группы) АДПБ диагностировалось после появления клиники почечного заболевания, хотя скрининговое УЗИ было выполнено, и патологии не отмечалось. В связи с этим, очевидна необходимость проведения УЗИ почек не только в возрасте 1 месяца, но и в динамике, особенно у детей с отягощенной наследственностью. Таблица 5. Характеристика детей и подростков с АДПБ Показатель Дети с АДПБ, n=7 от 0 до 10 лет Подростки с АДПБ, n=8 от 11 до 17 лет Средний возраст 5,73±3,12 лет 15,22±1,20 лет Манифестация заболевания (УЗИ) Скрининг в возрасте 0-3 лет, n=4; 57,14% Профосмотр в 13-15 лет, n=6; 75,00% Манифестация заболевания (Клиника) Изменения в анализах мочи и боли в животе у детей 5-6 лет, n=3; 24,86% Изменения в моче, n=1; 12,50%. Повышение АД, n=1; 12,50% Тенденция к снижению СКФ 5 (71,42%)* 3 (37,50%) Повышение СКФ до 150-180 мл/мин/1,73 м2 2 (28,57%) 5 (62,50%)* Снижение ФПР 5 (29,68%) 7 (87,50%)* Протеинурия 1 (15,39%) 8 (100,00%)* Синдром АГ 0 (0,00%) 3 (37,50%)* Оскуднение кортикального кровотока при ЦДК 5 (71,42%) 7 (87,50%) *- статистически значимые различия, р˂0,05 Выводы. Высокие уровни СКФ не являются благоприятными в течении врожденных заболеваний почек: доказана ассоциация высокой СКФ с повышением артериального давления, уровня креатинина, протеинурией. Данное утверждение подтверждается при детальном анализе течения заболевания у детей с АДПБ.

About the authors

E M Chichuga

Voronezh State Medical University

Email: kagorka@mail.ru

T L Nastausheva

Voronezh State Medical University

Email: nastat53@mail.ru

T G Zvyagina

Regional Children’s Clinical Hospital No. 1

Email: tatiana_zvyagina@mail.ru

O V Gurovich

Voronezh State Medical University

Email: olgavicg@yandex.ru

References