DYNAMICS OF METABOLIC SYNDROME IN RESPONSE TO GRADUATED EXERCISES IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Full Text

Актуальность. Повышение эффективности лечения, реабилитации больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), улучшение качества и продолжительности их жизни является важнейшей проблемой современной терапии. Вместе с тем, одной из особенностей современной патологии дыхательных путей является полиморбидность, значительно усугубляющая, как течение основного заболевания, так и сопутствующих заболеваний, что требует поиска оптимальных путей лечения, профилактики болезней, повышения качества жизни (КЖ) таких больных [1, 5]. Среди наиболее распространенных сопутствующих ХОБЛ заболеваний рассматриваются сердечно-сосудистые заболевания, метаболический синдром (МС), сахарный диабет 2 типа. Сочетание МС с ХОБЛ значительно утяжеляет течение, как основного, так и сопутствующего заболевания, что обусловлено наличием общих патогенетических механизмов - хронического системного воспаления, оксидативного стресса, хронической гипергликемии [2, 4, 7]. В этой связи «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, пересмотр 2017) особое внимание в лечебной программе пациентов с ХОБЛ и сопутствующими заболеваниями уделяет нефармакологическому лечению - легочной реабилитации, которая включает индивидуальное или групповое обучение пациентов и физические тренировки, показанные как для пациентов с ХОБЛ с целью профилактики обострений, так и с МС с целью коррекции веса, обратимости компонентов МС [1]. С другой стороны, неадекватное использование физических упражнений и динамической нагрузки может инициировать обострение ХОБЛ и ухудшение клинического течения МС, а ограничение физической активности непосредственно влияет на увеличение массы тела и толерантность к нагрузкам [3, 6]. Важное значение в лечебно-реабилитационной программе таких больных приобретают образовательные программы, адекватный выбор характера и интенсивности физических тренировок с учетом индивидуальных особенностей, коррекция образа жизни с изменением пищевых привычек, ведением дневника питания и физической активности [1, 8]. Индивидуальный подход к пациенту с ХОБЛ, учитывая наличие сопутствующей соматической патологии, наиболее актуален. В связи с этим представляется актуальным разработка программы обучения и комплекса лечебной гимнастики, адаптированных с учетом двух патологий для пациентов с ХОБЛ и МС с целью профилактики обострений ХОБЛ и коррекции компонентов МС. Исследование выполнено в рамках исполнения гранта Президента Российской Федерации для поддержки молодых ученых и ведущих научных школ на 2016-2017 гг. Материалы и методы исследования. В исследование было включено 70 пациентов с ХОБЛ (GOLD 2) вне обострения и МС, подписавших информированное согласие. Диагноз ХОБЛ был выставлен в соответствии с GOLD, пересмотр 2017. МС диагностировался в соответствии с клиническими рекомендациями по ведению больных с МС МЗ РФ (2013). Было рандомизировано 2 группы: 1 группа - 35 пациентов (12 женщин, 23 мужчины, средний возраст - 47,11±0,44 лет), которые прошли обучение и курс лечебной гимнастики на фоне стандартного медикаментозного лечения ХОБЛ; 2 группа - 35 пациентов (10 женщин, 25 мужчин, средний возраст - 47,08±0,22 лет), которые получали только стандартное медикаментозное лечение основного заболевания. Обучение пациентов с ХОБЛ и МС включало 8 семинаров средней продолжительностью 1 ч 30 мин. с перерывом на 10 мин. В группах по 5 человек. В ходе 5-ти семинаров раскрывались этиология, патогенеза, клиника, лечение, профилактика ХОБЛ, принципы самоконтроля и самоведения, информация о вреде курения; 1 семинар был посвящен теме МС: понятие «МС» и его компоненты, этиология, факторы риска, патогенеза, стадии развития; 1 семинар был посвящен основам диетического питания при ХОБЛ и МС, возможностям коррекции веса; 1 семинар был посвящен обсуждению вопросов, возникших в ходе обучения у пациентов. На каждом семинаре пациентам раздавались образовательные брошюры и листовки для закрепления разобранного материала. Комплекс лечебной гимнастики с методическими рекомендациями по их выполнению был разработан с учетом ХОБЛ и МС, проводился в группах по 5 человек в течение 30-ти дней после обучения под контролем исследователя, а затем рекомендовался для занятий дома. Исследование соматического статуса пациентов включало оценку компонентов МС, числа обострений ХОБЛ, КЖ пациентов. Оценка компонентов МС проводилась по результатам антропометрических показателей: рост (см), масса тела (кг), окружность талии (ОТ) (см), расчет ИМТ (кг/м2); по уровню артериального давления (АД) (мм рт. ст.) по данным индивидуального дневника самоконтроля; уровню триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеина высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеина низкой плотности (ХС ЛПНП) (ммоль/л) по результатам биохимического анализа венозной крови; уровню глюкозы крови натощак и по результатам перорального теста толерантности к глюкозе (ПТТГ) (ммоль/л) по результатам биохимического анализа венозной крови. Оценка числа обострений ХОБЛ проводилась по показателю «число обострений за последние 12 месяцев». КЖ пациентов проводилась по результатам опросника The Short Form Medical Outcomes Study 36 (SF-36), респираторного опросника больницы Святого Георгия - Saint George Respiratory Questionnaire hospital (SGRQ). Статистический анализ полученных данных выполнен на персональном компьютере с использованием программы Statgraphics Plus 5.1. for Windows. Полученные результаты и их обсуждение. На фоне обучения и курса лечебной гимнастики у пациентов с ХОБЛ и МС была получена достоверная и с тенденцией к статистически значимой положительная динамика исследуемых показателей, говорящая о выраженных изменениях течения основного и сопутствующего заболеваний, КЖ пациентов по сравнению с пациентами с ХОБЛ и МС, который получали только стандартную терапию основного заболевания. Так, в 1 группе у женщин достоверно уменьшилась ОТ на 8,8 см, у мужчин - на 5,25 см. Достоверно снизился ИМТ на 1,28 кг/м2. Динамика оцениваемых показателей во 2 группе пациентов с ХОБЛ и МС была достоверно отрицательной. Так, ОТ у мужчин увеличилась на 4,66 см, ОТ у женщин - на 7,56 см. У данной категории больных достоверно вырос ИМТ на 1,41 кг/м2 (табл. 1) Таблица 1 Динамика ОТ и ИМТ Показатели 1 группа, n=35 2 группа, n=35 исходно обучение, лечебная гимнастика исходно через 12 месяцев ОТ у женщин, см 111,04±2,11 102,24±2,79** 110,22±2,03 117,78±2,40** F=6,91; p=0,0394 F=20,17; p=0,0194 ОТ у мужчин, см 100,41±1,56 95,16±1,62** 99,65±1,34 104,31±2,11** F=18,32; p=0,0401 F=11,69; p=0,0079 ИМТ, кг/м2 31,52±0,47 30,65±0,44** 32,01±0,82 33,42±1,02** F=5,72; p=0,0311 F=18,32; p=0,0204 Примечание. Здесь и в последующих таблицах n - число пациентов, количественные данные представлены в виде М±m, где М - выборочное среднее, m - стандартная ошибка средней, ** - р < 0,05 - различия внутри группы являются достоверными. У 24 пациентов 1 группы с повышенным уровнем АД выявлена положительная динамика уровня САД и ДАД с тенденцией к статистически значимой. Уровень САД снизился на 1,67 мм рт. ст., уровень ДАД - на 1,74 мм рт. ст. У 24 пациентов 2 группы с повышенным уровнем АД динамика уровня АД через 12 месяцев наблюдения была достоверно отрицательной. Так, уровни САД и ДАД повысились на 5,10 и 4,55 мм рт. ст. соответственно (табл. 2). Таблица 2 Динамика уровня АД Показатели, мм.рт.ст 1 группа, n=24 2 группа, n=24 исходно обучение, лечебная гимнастика исходно через 12 месяцев САД 151,63±0,77 149,96±1,04* 150,21±0,91 155,31±1,25** F=3,58; p=0,0587 F=121,56; p=0,0000 ДАД 96,14±0,87 94,40±0,55* 95,73±1,03 100,28±1,67** F=3,99; p=0,0531 F=30,21; p=0,0003 Примечание. Здесь и в последующих таблицах * - р ≥ 0,05 - различия внутри группы с тенденцией к статистически значимым. Табл. 3 отражает положительную динамику показателей липидного профиля с тенденцией к статистически значимой у 21 пациента 1 группы с нарушением липидного обмена. Так, уровень ТГ снизился на 0,10 ммоль/л, уровень ХС ЛПВП повысился на 0,09 ммоль/л, уровень ХС ЛПНП снизился на 0,10 ммоль/л. У 23 пациентов 2 группы с нарушением липидного обмена динамика показателей липидного профиля была достоверно отрицательной. Так, уровень ТГ повысился на 0,42 ммоль/л, уровень ХС ЛПВП снизился на 0,29 ммоль/л, уровень ХС ЛПНП повысился на 0,37 ммоль/л (табл. 3). Таблица 3 Динамика уровня показателей липидного профиля Показатели, ммоль/л 1 группа, n=35 2 группа, n=35 исходно обучение, лечебная гимнастика исходно через 12 месяцев ТГ 2,30±0,24 2,20±0,37* 2,31±0,32 2,73±0,44** F=8,77; p=0,0589 F=56,01; p=0,0002 ХС ЛПВП 0,86±0,31 0,95±0,42* 0,85±0,30 0,56±0,64** F=101,02; p=0,0567 F=149,32; p=0,0000 ХС ЛПНП 3,74±0,82 3,64±0,66* 3,73±0,79 4,10±0,95** F=81,47; p=0,0532 F=89,11; p=0,0001 В 1 группе у 8 пациентов, у которых исходно было выявлено НТГ, у 8 пациентов, у которых исходно было выявлено НГН и у 5 пациентов исходно с комбинированным нарушением НГН и НТГ снизился уровень глюкозы натощак с тенденцией к достоверности на 0,38 ммоль/л и снизился уровень глюкозы после ПТТГ также с тенденцией к достоверности на 0,49 ммоль/л (табл. 4). Следует отметить, у 14 пациентов 1 группы исходно без нарушения углеводного обмена через 12 месяцев не было диагностировано НТГ, НГН, комбинированного нарушения НГН и НТГ. У данной категории пациентов средние значения уровня глюкозы после ПТТГ и уровня глюкозы натощак сохранились в переделах нормальных значений. Во 2 группе у 10 пациентов, у которых исходно было выявлено НТГ, у 8 пациентов, у которых исходно было выявлено НГН и у 3 пациентов исходно с комбинированным нарушением НГН и НТГ динамика исследуемых показателей была отрицательная с тенденцией к статистически значимой. Так, уровень глюкозы натощак вырос на 0,27 ммоль/л, уровень глюкозы после ПТТГ - на 0,31 ммоль/л (табл. 4). Следует отметить, у 2 и 3 из 14 пациентов 2 группы исходно без нарушения углеводного обмена через 12 месяцев было диагностировано НТГ и НГН соответственно. Таблица 4 Динамика уровня глюкозы Показатели, ммоль/л 1 группа, n=21 2 группа, n=21 исходно обучение, лечебная гимнастика исходно через 12 месяцев Глюкоза натощак 6,63±0,46 6,25±0,54* 6,60±0,37 6,87±0,10* F=79,12; p=0,0533 F=4,00; p=0,0524 Глюкоза после ПТТГ 10,50±0,74 10,01±0,66* 10,46±0,64 10,77±0,21* F=16,82; p=0,0577 F=3,82; p=0,0576 Коррекция компонентов МС у пациентов с ХОБЛ на фоне обучения и курса лечебной гимнастики в течение 12 месяцев в виде достоверного уменьшения ОТ, снижения ИМТ, положительных изменений с тенденцией к статистически значимым - уровня АД, показателей липидного, углеводного обмена способствовала положительному достоверному изменению течения ХОБЛ, КЖ пациентов, тогда как пациенты с ХОБЛ и МС, которые получали только стандартную медикаментозную терапию основного заболевания, показали отрицательную динамику компонентов МС, показателя клинического течения ХОБЛ, КЖ пацицентов. Так, в 1 группе пациентов достоверно снизилось «число обострений заболевания» в 1,8 раз. Во 2 группе динамика была статистически значимо отрицательной. «Число обострений заболевания» выросло в 1,2 раза (табл. 5). Таблица 5 Динамика числа обострений ХОБЛ Показатели, раз в год 1 группа, n=35 2 группа, n=35 исходно обучение, лечебная гимнастика исходно через 12 месяцев Обострения 3,96±0,43 2,24±0,10** 4,01±0,39 4,91±0,28** F=47,01; p=0,0002 F=35,14; p=0,0001 Анализ показателей общего КЖ по результатам опросника SF-36 через 12 месяцев показал статистически значимые различия между пациентами с ХОБЛ и МС на фоне обучения лечебной гимнастики и пациентами с ХОБЛ и МС на фоне стандартного медикаментозного лечения. Так, в 1 группе получена достоверная положительная динамика показатели физического и психосоциального статуса: ФА на 12,05 баллов (F=34,01; p=0,0000), РФ на 12,57 баллов (F=15,16; p=0,0103), Б на 12,87 баллов (F=56,19; p=0,0000), ОЗ на 12,81 баллов (F=74,44; p=0,0000), ЖС на 11,28 баллов (F=110,32; p=0,0006), СА на 10,91 баллов (F=44,72; p=0,0000), РЭ на 10,44 баллов (F=16,56; p=0,0040), ПЗ на 11,98 баллов (F=11,77; p=0,0001). Во 2 группе исследуемые показатели достоверно ухудшились: ФА на 9,18 баллов (F=10,72; p=0,0001), РФ на 8,55 баллов (F=32,78; p=0,0000), Б на 7,75 баллов (F=29,45; p=0,0001), ОЗ на 9,10 баллов (F=51,11; p=0,0000), ЖС на 9,53 балла (F=14,81; p=0,0000), СА на 8,67 баллов (F=71,33; p=0,0002), РЭ на 9,58 баллов (F=43,01; p=0,0000), ПЗ на 12,59 баллов (F=44,81; p=0,0000) (табл. 6) Таблица 6 Динамика показателей КЖ по опроснику SF-36 Показатели, баллы 1 группа, n=35 2 группа, n=35 исходно обучение, лечебная гимнастика исходно через 12 месяцев ФА 62,67±1,02 74,72±1,93* 61,53±1,04 52,35±1,28* РФ 41,05±0,93 53,62±1,85* 42,13±1,27 33,58±0,92* Б 46,35±1,29 59,22±2,09* 45,08±1,85 37,33±1,41* ОЗ 44,01±2,12 56,82±1,69* 45,82±2,05 36,72±1,34* ЖС 54,23±1,31 65,51±1,83* 53,67±1,03 44,14±1,22* СА 50,32±1,38 61,23±1,79* 49,21±2,05 40,54±1,38* РЭ 52,83±1,88 63,27±2,19* 51,36±1,95 41,78±1,69* ПЗ 61,23±1,83 73,21±2,45* 63,04±1,59 50,45±2,01* Анализ параметров КЖ, полученных, показал статистически значимые различия через 12 месяцев между пациентами с ХОБЛ и МС на фоне обучения лечебной гимнастики и пациентами с ХОБЛ и МС на фоне стандартного медикаментозного лечения. Так, в первой группе статистически зна-чимо улучшились все оцениваемые параметры: симптомы - с 77,21±3,78 до 70,32±3,46 баллов, т.е. на 6,89 баллов (F=65,27; p=0,0000), активность - с 70,32±2,98 до 58,62±5,62 баллов, т.е. на 11,7 баллов (F=36,90; p=0,0002), влияние за-болевания - с 60,65±4,81 до 53,38±4,37 бал-лов, т.е. на 7,27 баллов (F=106,11; p=0,0000), общий показатель - с 67,51±3,78 до 59,42±3,86 баллов, т.е. на 8,09 баллов (F=21,08; p=0,0000). Во второй группе исследуемые показатели достоверно ухудшились: симптомы на 6,15 баллов (F=32,81; p=0,0001), активность на 8,2 балла (F=11,89; p=0,0000), влияние заболевания на 7,42 балла (F=76,56; p=0,0002), общий показатель на 7,66 баллов (F=39,02; p=0,0000) (табл. 7). Таблица 7 Динамика показателей КЖ по опроснику больницы Святого Георгия Показатели, баллы 1 группа, n=35 2 группа, n=35 исходно обучение, лечебная гимнастика исходно через 12 месяцев Симптомы 77,21±3,78 70,32±3,46* 79,01±4,11 85,16±3,77 Активность 70,32±2,98 58,62±5,62* 69,14±3,54 77,34±2,96 Влияние заболевания 60,65±4,81 53,38±4,37* 59,77±3,99 67,19±5,04 Общий показатель 67,51±3,78 59,42±3,86* 68,13±4,15 75,79±3,88 МС - это комплекс нарушений, проявляющийся центральным типом ожирения, инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией с развитием НТГ, НГН, дислипидемией и артериальной гипертензией. Наличие общих патогенетических факторов и механизмов обуславливает развитие и ХОБЛ и МС, влияя на уровень заболеваемости. Но, необходимо подчеркнуть, все изменения, характерные для МС могут быть обратимы, что по результатам нашего исследования, способствует достоверному снижению числа обострений ХОБЛ и улучшению КЖ пациентов. Со стороны пациента требуется изменение образа жизни, со стороны врача - своевременная диагностика, профилактика, адекватная медикаментозная терапия, а также активная мотивация пациентов на изменение образа жизни. Все мероприятия должны быть направлены на коррекцию и обратимость параметров МС. Выводы. Обучение и курс лечебной гимнастики у пациентов с ХОБЛ способствует коррекции МС с тенденцией к обратимости. На фоне обучения и курса лечебной гимнастики, коррекции компонентов МС с тенденцией к обратимости достоверно улучшается клиническое течение ХОБЛ в виде снижения числа обострений заболевания, и, как результат, улучшается КЖ пациентов.

About the authors

S A Kozhevnikova

Voronezh State Medical University

A V Budnevsky

Voronezh State Medical University

L V Tribuntseva

Voronezh State Medical University

I A Luev

Voronezh State Medical University

References