TYPOLOGICAL FEATURES OF DEPRESSIVE DISORDERS IN HYPOTHYROIDISM

Full Text

Актуальность. В настоящее время изучение связей дисбаланса эндокринной системы и депрессий является одним из наиболее актуальных направлений развития психонейроэндокринологии и биологической психиатрии [1 - 11]. Гипотиреоз, согласно современным представлениям, нельзя считать сугубо эндокринным заболеванием. Тиреоидные гормоны абсолютно необходимы для нормального функционирования каждого органа [2, 3, 5, 6, 7, 10, 11]. При их дефиците могут развиться необратимые изменения во всех системах организма, прежде всего со стороны психической сферы. Гипотиреоз в Российской Федерации (РФ) встречается приблизительно с частотой 19 на 1000 у женщин и 1 на 1000 у мужчин [1, 4, 8, 9, 11]. Цель исследования. Определить клиническую типологию депрессивных расстройств (ДР), встречающихся при гипотиреозе. Материал и методы исследования. Исследование проводилось в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом всех участвующих клинических центров. До включения в исследование от всех участников было получено письменное информированное согласие. Исследование проводилось на базе «Воронежского областного клинического психоневрологического диспансера» в период с 2012 по 2015 год. Изучался тиреоидный статус пациентов с депрессией для выявления синдрома гипотиреоза, а также проводился анализ клинико-динамических взаимоотношений гипотиреоза и депрессии. Было обследовано 406 пациентов с депрессией, средний возраст которых составил 51,3±4,7 лет. Для верификации синдрома гипотиреоза использовали определение концентрации в крови тиреотропного гормона (ТТГ). Критерием субклинического гипотиреоза являлось превышение верхнего значения референсного интервала концентрации ТТГ в крови - 4,0 мЕд/л, но не более 10,0 мЕд/л, при нормальных значениях свободного трийодтиронина (FТ3) и свободного тироксина (FТ4). Манифестный гипотиреоз диагностировали при уровнях ТТГ выше 10,0 мЕд/л. Концентрацию ТТГ в плазме крови, FТ3 и FT4 определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) на анализаторе компании «Оксис» (США) с использованием тест-систем фирмы «Диагностические системы» (Нижний Новгород). Лабораторное определение уровня ТТГ позволило подтвердить наличие гипотиреоза у 116 пациентов с АР. Ультразвуковое исследование ЩЖ проводилось на аппарате Ultrasonix Sonix OP (Канада). При исследовании психического статуса пациентов использованы клинико-анамнестическая и клинико-психопатологическая карты, которые содержали в себе 130 признаков и симптомов, ранжированных по степени выраженности от 0 до 2 баллов. В них мы отмечали психопатологические симптомы. Для детальной оценки выраженности ДР применялась шкала Гамильтона (HDRS-21) и шкала Монтгомери-Асберга (MADRS), включающая 10 вопросов. При клинико-психопатологическом исследовании больных использовались: 1) шкала самооценки тревоги Ч.Д. Спилбергера, адаптированная Ю.Л. Ханиным; 2) опросник для определения акцентуации характера Г. Шмишека; 3) Торонтская шкала алекситимии (Toronto Alexithymia Scale, TAS-26) [6, 7]. Статистическая обработка полученных результатов производилась с использованием пакета статистического анализа данных Statistica 6.0 (StatSoft). Определялись параметры описательной статистики (среднее арифметическое - M, стандартная ошибка среднего - m, среднеквадратическое отклонение - ϐ), критерии Стьюдента (t), Пирсона (χ2), парных сравнений эмпирических частот событий, парных сравнений Шеффе. Различия значений показателей считались достоверными при доверительной вероятности 0,95 и более (p ≤ 0,05). Полученные результаты и их обсуждение. Нарушения в форме тревожного компонента, дисфорической составляющей, а также синдрома тоски и симптомокомплекса, соответствующего адинамическому депрессивному эпизоду обнаружены у трети исследованных больных. Как показано на рис. 1 при гипотиреозе самым частым симптомокомплексом в рамках ДР отмечена тревога (70,6%). Эмоциональная лабильность и чувство собственной вины встречались с одинаковой частотой - у каждого второго пациента. Реже встречались: дисфория, апатия, чувство тоски - примерно у каждого десятого больного. Необходимо подчеркнуть, что дисфория часто сочеталась с тревогой. Рис. 1. Частота встречаемости основных клинические симптомокомплексы в рамках ДР, обнаруженных при гипотиреозе. Основные типологические симптомокомплексы аффективных расстройств (АР) при гипотиреозе представлены на рис. 2. Преобладающий по частоте оказался тревожный симптомокомплекс - у 63,3% пациентов. Реже встречались тоскливый (15,7%), адинамический (12,7%) и дисфорический (8,2%) варианты. Рис. 2. Частота встречаемости типологических симптомокомплексов при ДР у пациентов с гипотиреозом. При гипотиреозе 83,4% пациентов с депрессией констатировали общую жизненную неудовлетворенность, 76,1% - социальным положением, в котором они прибывают, а 76,9% - неудовлетворенность собственной личной жизнью. Причины, провоцирующие формирование депрессивного состояния, при синдроме гипотиреоза не различались по формальному внутреннему наполнению. При этом они значительно разнились в связи с личностными восприятиями самих пациентов. Для тревоги характерны признаки потери внешних «границ», а для тоски - ощущение ситуации, когда возможна потеря самоотдачи. Для апатии - невозможность достижения намеченной цели и конфликтные ситуации, связанные с потерями. Чувство тоски, апатии больше было характерно для женщин, чувства тревожного спектра - для мужчины. При гипотиреозе отношение мужчин к женщинам при тоске - апатии составляло 1:1,67. Тревога в большей степени свойственна мужчинам. У 78,3% пациентов с гипотиреозом АР являлось вторым эпизодом, у 21,7% - многократным. Сравнение клинической картины депрессивных нарушений в группе больных с АР с наличием и отсутствием гипотиреоза выявил ряд особенностей. У больных без гипотиреоза определялись те же клинические проявления АР, но с другой частотой. Тоска выраженной степени отмечена у 50,6% лиц без гипотиреоза против 9,9% - в группе больных с гипофункцией ЩЖ (р<0,001). Апатию ощущали 25% пациентов без гипотиреоза и 11,9% - с его наличием (р=0,002). Частота эмоциональной лабильности в группах различалась незначительно - 56,7% vs. 46,9% (р=0,0038). Дисфория у больных без гипотиреоза появлялась в 2,5 раза реже, чем при его наличии (5,4% vs. 12,3%, р<0,001). Фобия также в 2 раза реже присутствовала у больных с нормальной функцией ЩЖ (9,3% vs. 19,8%, р=0,001). У пациентов с депрессией средней и выраженной степени тяжести тоскливый аффект порой сочетался с тревожным и адинамическим аффектами. Однако при нарастании тревожного аффекта последние уходили на задний план. Между апатией и тревогой определялись обратные связи. При усилении апатии тревожный элемент уменьшался. Прямая связь апатии отмечалась с моторным или когнитивным реактивным торможением. Преобладание ведущего аффекта у пациентов с гипотиреозом позволило четко выделить 3 варианта ДР. Они присутствовали в группе депрессий без гипотиреоза и в группе пациентов с гипотиреозом. Мы выделили следующие ДР: тревожно-депрессивный синдром; адинамический депрессивный синдром; тоскливо-депрессивный синдром. Исходя из клинической значимости выделенных депрессивных нарушений, необходимо более подробно остановиться на данных ведущих симптомокомплексах, которые наиболее часто встречаются в рамках данной аффективной патологии. Тщательный анализ симптоматики проиллюстрировал, что тоскливая депрессия у пациентов с АР (с наличием гипотиреоза и его отсутствием) проявлялась унынием, жалобами на грусть, подавленность, печаль, душевную боль, скорбь, безысходность. Тоска характеризовалась грустным выражением лица, малоподвижным взглядом, понурой позой. Наиболее характерные симптомы тоскливо-депрессивного синдрома: тоска, патологическая психическая анестезия, идеи самобичевания, пониженный аппетит, либидо, понижение общего физического тонуса, суточные колебания депрессивного характера, ранние пробуждения после ночного сна, то повышенное, то пониженное артериального давления, снижение массы тела. С продолжительностью и выраженностью тоскливо-депрессивного синдрома, ассоциируются, в большей степени, вегетативные кризы, которые сопровождаются фобией смерти, частыми сердцебиениями, учащением дыхания. Это свидетельствует, что вегетативные расстройства могут быть паттернами тяжелого течения тоскливой депрессии. Для тревожно-депрессивного синдрома характерно: беспокойство, внутреннее волнение, постоянное или периодическое напряжение, синдром ожидания беды. В легких случаях когнитивно-мнестические нарушения проявляются в нарушении запоминания. Мышление сужается. При усилении тревоги больные жалуются на появление стереотипных мыслей. Тревожно - депрессивный синдром выражается также: в беспокойном, подвижном взгляде, ускорении мимики. Моторная сфера ускорена, порывиста, угловата. При максимальной выраженности тревоги взгляд испуганный, лицо тревожно-загнанное, пальцы рук в постоянном движении. Психопатологическая структура при гипотиреозе и аффективной патологии характеризовалась двигательным возбуждением, эмоциональной слабостью, нарушением запоминания, снижением тонуса, нарушением внимания, ощущением физического напряжения, дневной сонливостью. Исследование позволило выделить 2 вида тревожно-депрессивного синдрома. Именно они наблюдались в клинической картине синдрома гипотиреоза. Для части пациентов с тревожно-депрессивным синдромом характерно преобладание астенической симптоматики, для другой - конкретные элементы дисфории. Пациентам с астеническими проявлениям тревожно-депрессивного синдрома характерен ускоренный темп речи. Астенические расстройства в данном случае будут выходить на первые позиции, маскируя сам тревожный аффект. Пациенты слезливы, слабодушны. В начале астения при синдроме гипотиреоза могла возникать по причине соматогенными факторов. В дальнейшем, по мере улучшения клинического соматического статуса, симптомы тревожной депрессии оставались, иногда могли усиливаться. Характерные признаки второго варианта тревожного синдрома: конфликтность, раздражительность, ссоры. При первом типе - отмечаются проблемы с засыпанием. Преобладают идеи обвинения других лиц. Адинамические депрессии проявлялись в равнодушии, двигательном торможении, исчезновении влечений, желаний, потребностей. Отмечалась инертность мышления, вялость. Для адинамического диапазона депрессий характерно: апатия, моторное торможение, идеи обвинения окружающих, эмоциональная лабильность, психическая анестезия, ипохондрические фиксации. Проявления дисфории и тревоги могут замаскировать симптомы апатии. При легком течении гипотиреоза пациентам свойственны апатия, вялость. При утяжелении состояния пациентов на первый план выходят отчаяние и тревога. Не только психиатры, но и эндокринологи, терапевты, врачи общей практики обращают внимание на безучастность больных, патологическое равнодушие, отмечают безропотность в подчинении любым рекомендациям. Апатия часто сочеталась с глубокой психической анестезией. Отмечалась патологическая сонливость в дневное время. Анализ гендерных взаимоотношений у лиц с расстройствами апатического (адинамического) характера показал, что для женщин более характерна тревога с вегетативными и соматическими включениями, в том числе с ощущением жара в теле, потливостью, ощущением нехватки воздуха, с запорами, с затруднением засыпания. Женщины чаще предъявляли жалобы, включающие идеи обвинения окружающих. Мужчинам свойственны проявления в виде собственно моторной заторможенности, апатии и головных болей. Просматривается тенденция к выраженности депрессии адинамического диапазона у лиц старших возрастных групп. Обращало на себя внимание, что степень выраженности депрессии адинамического диапазона ассоциировалась с ипохондрическими фиксациями и ангедонией. Выводы. Риск развития аффективных расстройств в сочетании с гипотиреозом, определяется продолжительностью последнего соматического и психического расстройства, степенью адаптации больного, выраженностью гипотиреоидного синдрома. Сложность профилактики и лечения нервно-психических нарушений при гипофункции ЩЖ заключается в том, что для своевременной диагностики и адекватной коррекции требуется координированное взаимодействие терапевтов, эндокринологов, неврологов, психологов и психиатров. При дефиците тиреоидных гормонов возможно развитие необратимых функциональных изменений в организме, в том числе и со стороны центральной нервной системы (ЦНС) и психо-эмоционального статуса человека. Больные с заболеваниями ЩЖ имеют высокие показатели реактивной и личностной тревожности, у них чаще встречаются астено-невротические и психастенические акцентуации. При лечении пациентов с гипофункцией ЩЖ необходим строго индивидуальный подход с обязательной психологической реабилитацией.

About the authors

D N Priputnevich

Voronezh State Medical University

A V Kutashov

Voronezh State Medical University

A V Budnevsky

Voronezh State Medical University

O V Ulyanova

Voronezh State Medical University

References