TYPOLOGICAL FEATURES OF DEPRESSIVE DISORDERS IN HYPOTHYROIDISM

Abstract


The complexity of the problem of mental disorders in hypofunction of the thyroid gland (TG) lies in the fact that their timely detection and adequate correction requires joint coordinated efforts not only of doctors-internists, and psychiatrists. Long been known that thyroid hormones are necessary for normal functioning of all organs and systems. When they are deficiency can develop irreversible changes and, above all, from the mental sphere. The article examines the typological features of depressive disorders in hypothyroidism.

Актуальность. В настоящее время изучение связей дисбаланса эндокринной системы и депрессий является одним из наиболее актуальных направлений развития психонейроэндокринологии и биологической психиатрии [1 - 11]. Гипотиреоз, согласно современным представлениям, нельзя считать сугубо эндокринным заболеванием. Тиреоидные гормоны абсолютно необходимы для нормального функционирования каждого органа [2, 3, 5, 6, 7, 10, 11]. При их дефиците могут развиться необратимые изменения во всех системах организма, прежде всего со стороны психической сферы. Гипотиреоз в Российской Федерации (РФ) встречается приблизительно с частотой 19 на 1000 у женщин и 1 на 1000 у мужчин [1, 4, 8, 9, 11]. Цель исследования. Определить клиническую типологию депрессивных расстройств (ДР), встречающихся при гипотиреозе. Материал и методы исследования. Исследование проводилось в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом всех участвующих клинических центров. До включения в исследование от всех участников было получено письменное информированное согласие. Исследование проводилось на базе «Воронежского областного клинического психоневрологического диспансера» в период с 2012 по 2015 год. Изучался тиреоидный статус пациентов с депрессией для выявления синдрома гипотиреоза, а также проводился анализ клинико-динамических взаимоотношений гипотиреоза и депрессии. Было обследовано 406 пациентов с депрессией, средний возраст которых составил 51,3±4,7 лет. Для верификации синдрома гипотиреоза использовали определение концентрации в крови тиреотропного гормона (ТТГ). Критерием субклинического гипотиреоза являлось превышение верхнего значения референсного интервала концентрации ТТГ в крови - 4,0 мЕд/л, но не более 10,0 мЕд/л, при нормальных значениях свободного трийодтиронина (FТ3) и свободного тироксина (FТ4). Манифестный гипотиреоз диагностировали при уровнях ТТГ выше 10,0 мЕд/л. Концентрацию ТТГ в плазме крови, FТ3 и FT4 определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) на анализаторе компании «Оксис» (США) с использованием тест-систем фирмы «Диагностические системы» (Нижний Новгород). Лабораторное определение уровня ТТГ позволило подтвердить наличие гипотиреоза у 116 пациентов с АР. Ультразвуковое исследование ЩЖ проводилось на аппарате Ultrasonix Sonix OP (Канада). При исследовании психического статуса пациентов использованы клинико-анамнестическая и клинико-психопатологическая карты, которые содержали в себе 130 признаков и симптомов, ранжированных по степени выраженности от 0 до 2 баллов. В них мы отмечали психопатологические симптомы. Для детальной оценки выраженности ДР применялась шкала Гамильтона (HDRS-21) и шкала Монтгомери-Асберга (MADRS), включающая 10 вопросов. При клинико-психопатологическом исследовании больных использовались: 1) шкала самооценки тревоги Ч.Д. Спилбергера, адаптированная Ю.Л. Ханиным; 2) опросник для определения акцентуации характера Г. Шмишека; 3) Торонтская шкала алекситимии (Toronto Alexithymia Scale, TAS-26) [6, 7]. Статистическая обработка полученных результатов производилась с использованием пакета статистического анализа данных Statistica 6.0 (StatSoft). Определялись параметры описательной статистики (среднее арифметическое - M, стандартная ошибка среднего - m, среднеквадратическое отклонение - ϐ), критерии Стьюдента (t), Пирсона (χ2), парных сравнений эмпирических частот событий, парных сравнений Шеффе. Различия значений показателей считались достоверными при доверительной вероятности 0,95 и более (p ≤ 0,05). Полученные результаты и их обсуждение. Нарушения в форме тревожного компонента, дисфорической составляющей, а также синдрома тоски и симптомокомплекса, соответствующего адинамическому депрессивному эпизоду обнаружены у трети исследованных больных. Как показано на рис. 1 при гипотиреозе самым частым симптомокомплексом в рамках ДР отмечена тревога (70,6%). Эмоциональная лабильность и чувство собственной вины встречались с одинаковой частотой - у каждого второго пациента. Реже встречались: дисфория, апатия, чувство тоски - примерно у каждого десятого больного. Необходимо подчеркнуть, что дисфория часто сочеталась с тревогой. Рис. 1. Частота встречаемости основных клинические симптомокомплексы в рамках ДР, обнаруженных при гипотиреозе. Основные типологические симптомокомплексы аффективных расстройств (АР) при гипотиреозе представлены на рис. 2. Преобладающий по частоте оказался тревожный симптомокомплекс - у 63,3% пациентов. Реже встречались тоскливый (15,7%), адинамический (12,7%) и дисфорический (8,2%) варианты. Рис. 2. Частота встречаемости типологических симптомокомплексов при ДР у пациентов с гипотиреозом. При гипотиреозе 83,4% пациентов с депрессией констатировали общую жизненную неудовлетворенность, 76,1% - социальным положением, в котором они прибывают, а 76,9% - неудовлетворенность собственной личной жизнью. Причины, провоцирующие формирование депрессивного состояния, при синдроме гипотиреоза не различались по формальному внутреннему наполнению. При этом они значительно разнились в связи с личностными восприятиями самих пациентов. Для тревоги характерны признаки потери внешних «границ», а для тоски - ощущение ситуации, когда возможна потеря самоотдачи. Для апатии - невозможность достижения намеченной цели и конфликтные ситуации, связанные с потерями. Чувство тоски, апатии больше было характерно для женщин, чувства тревожного спектра - для мужчины. При гипотиреозе отношение мужчин к женщинам при тоске - апатии составляло 1:1,67. Тревога в большей степени свойственна мужчинам. У 78,3% пациентов с гипотиреозом АР являлось вторым эпизодом, у 21,7% - многократным. Сравнение клинической картины депрессивных нарушений в группе больных с АР с наличием и отсутствием гипотиреоза выявил ряд особенностей. У больных без гипотиреоза определялись те же клинические проявления АР, но с другой частотой. Тоска выраженной степени отмечена у 50,6% лиц без гипотиреоза против 9,9% - в группе больных с гипофункцией ЩЖ (р<0,001). Апатию ощущали 25% пациентов без гипотиреоза и 11,9% - с его наличием (р=0,002). Частота эмоциональной лабильности в группах различалась незначительно - 56,7% vs. 46,9% (р=0,0038). Дисфория у больных без гипотиреоза появлялась в 2,5 раза реже, чем при его наличии (5,4% vs. 12,3%, р<0,001). Фобия также в 2 раза реже присутствовала у больных с нормальной функцией ЩЖ (9,3% vs. 19,8%, р=0,001). У пациентов с депрессией средней и выраженной степени тяжести тоскливый аффект порой сочетался с тревожным и адинамическим аффектами. Однако при нарастании тревожного аффекта последние уходили на задний план. Между апатией и тревогой определялись обратные связи. При усилении апатии тревожный элемент уменьшался. Прямая связь апатии отмечалась с моторным или когнитивным реактивным торможением. Преобладание ведущего аффекта у пациентов с гипотиреозом позволило четко выделить 3 варианта ДР. Они присутствовали в группе депрессий без гипотиреоза и в группе пациентов с гипотиреозом. Мы выделили следующие ДР: тревожно-депрессивный синдром; адинамический депрессивный синдром; тоскливо-депрессивный синдром. Исходя из клинической значимости выделенных депрессивных нарушений, необходимо более подробно остановиться на данных ведущих симптомокомплексах, которые наиболее часто встречаются в рамках данной аффективной патологии. Тщательный анализ симптоматики проиллюстрировал, что тоскливая депрессия у пациентов с АР (с наличием гипотиреоза и его отсутствием) проявлялась унынием, жалобами на грусть, подавленность, печаль, душевную боль, скорбь, безысходность. Тоска характеризовалась грустным выражением лица, малоподвижным взглядом, понурой позой. Наиболее характерные симптомы тоскливо-депрессивного синдрома: тоска, патологическая психическая анестезия, идеи самобичевания, пониженный аппетит, либидо, понижение общего физического тонуса, суточные колебания депрессивного характера, ранние пробуждения после ночного сна, то повышенное, то пониженное артериального давления, снижение массы тела. С продолжительностью и выраженностью тоскливо-депрессивного синдрома, ассоциируются, в большей степени, вегетативные кризы, которые сопровождаются фобией смерти, частыми сердцебиениями, учащением дыхания. Это свидетельствует, что вегетативные расстройства могут быть паттернами тяжелого течения тоскливой депрессии. Для тревожно-депрессивного синдрома характерно: беспокойство, внутреннее волнение, постоянное или периодическое напряжение, синдром ожидания беды. В легких случаях когнитивно-мнестические нарушения проявляются в нарушении запоминания. Мышление сужается. При усилении тревоги больные жалуются на появление стереотипных мыслей. Тревожно - депрессивный синдром выражается также: в беспокойном, подвижном взгляде, ускорении мимики. Моторная сфера ускорена, порывиста, угловата. При максимальной выраженности тревоги взгляд испуганный, лицо тревожно-загнанное, пальцы рук в постоянном движении. Психопатологическая структура при гипотиреозе и аффективной патологии характеризовалась двигательным возбуждением, эмоциональной слабостью, нарушением запоминания, снижением тонуса, нарушением внимания, ощущением физического напряжения, дневной сонливостью. Исследование позволило выделить 2 вида тревожно-депрессивного синдрома. Именно они наблюдались в клинической картине синдрома гипотиреоза. Для части пациентов с тревожно-депрессивным синдромом характерно преобладание астенической симптоматики, для другой - конкретные элементы дисфории. Пациентам с астеническими проявлениям тревожно-депрессивного синдрома характерен ускоренный темп речи. Астенические расстройства в данном случае будут выходить на первые позиции, маскируя сам тревожный аффект. Пациенты слезливы, слабодушны. В начале астения при синдроме гипотиреоза могла возникать по причине соматогенными факторов. В дальнейшем, по мере улучшения клинического соматического статуса, симптомы тревожной депрессии оставались, иногда могли усиливаться. Характерные признаки второго варианта тревожного синдрома: конфликтность, раздражительность, ссоры. При первом типе - отмечаются проблемы с засыпанием. Преобладают идеи обвинения других лиц. Адинамические депрессии проявлялись в равнодушии, двигательном торможении, исчезновении влечений, желаний, потребностей. Отмечалась инертность мышления, вялость. Для адинамического диапазона депрессий характерно: апатия, моторное торможение, идеи обвинения окружающих, эмоциональная лабильность, психическая анестезия, ипохондрические фиксации. Проявления дисфории и тревоги могут замаскировать симптомы апатии. При легком течении гипотиреоза пациентам свойственны апатия, вялость. При утяжелении состояния пациентов на первый план выходят отчаяние и тревога. Не только психиатры, но и эндокринологи, терапевты, врачи общей практики обращают внимание на безучастность больных, патологическое равнодушие, отмечают безропотность в подчинении любым рекомендациям. Апатия часто сочеталась с глубокой психической анестезией. Отмечалась патологическая сонливость в дневное время. Анализ гендерных взаимоотношений у лиц с расстройствами апатического (адинамического) характера показал, что для женщин более характерна тревога с вегетативными и соматическими включениями, в том числе с ощущением жара в теле, потливостью, ощущением нехватки воздуха, с запорами, с затруднением засыпания. Женщины чаще предъявляли жалобы, включающие идеи обвинения окружающих. Мужчинам свойственны проявления в виде собственно моторной заторможенности, апатии и головных болей. Просматривается тенденция к выраженности депрессии адинамического диапазона у лиц старших возрастных групп. Обращало на себя внимание, что степень выраженности депрессии адинамического диапазона ассоциировалась с ипохондрическими фиксациями и ангедонией. Выводы. Риск развития аффективных расстройств в сочетании с гипотиреозом, определяется продолжительностью последнего соматического и психического расстройства, степенью адаптации больного, выраженностью гипотиреоидного синдрома. Сложность профилактики и лечения нервно-психических нарушений при гипофункции ЩЖ заключается в том, что для своевременной диагностики и адекватной коррекции требуется координированное взаимодействие терапевтов, эндокринологов, неврологов, психологов и психиатров. При дефиците тиреоидных гормонов возможно развитие необратимых функциональных изменений в организме, в том числе и со стороны центральной нервной системы (ЦНС) и психо-эмоционального статуса человека. Больные с заболеваниями ЩЖ имеют высокие показатели реактивной и личностной тревожности, у них чаще встречаются астено-невротические и психастенические акцентуации. При лечении пациентов с гипофункцией ЩЖ необходим строго индивидуальный подход с обязательной психологической реабилитацией.

D N Priputnevich

Voronezh State Medical University

A V Kutashov

Voronezh State Medical University

A V Budnevsky

Voronezh State Medical University

O V Ulyanova

Voronezh State Medical University

  1. Балаболкин М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Руководство / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская - МИА, 2008. - 752 с.
  2. Дедов И.И. Эндокринология / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.Ф. Фадеев. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 432 с.
  3. Дривотинов Б.В. Поражения нервной системы при эндокринных болезнях / Б.В. Дривотинов, М.З. Клебанов. - М.Н.: Беларусь, 1989. - 208 с.
  4. Калинин А.П. Неврологические маски гипотиреоза у взрослых. Патогенез. Клиника. Диагностика / А.П. Калинин, С.В. Котов, А.А. Карпенко // Клиническая медицина. - 2003. - Т. 81, № 10. - С. 58 - 62.
  5. Куташов В.А. Распространенность аффективных расстройств при различных хронических соматических заболеваниях / В.А. Куташов, Л.А. Куташова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - Москва-Воронеж. - 2006. - Т.5. - №4. - С.727 - 729.
  6. К вопросу о нервно-психических расстройствах у больных гипотиреозом / В.А. Куташов [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2016. - Т. 12, № 3. - С. 375 - 379.
  7. Куташов В.А. Особенности нервно-психических расстройств у больных с гипотиреозом / В.А. Куташов, О.В. Ульянова, Д.Н. Припутневич // Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 180-летию преподавания неврологии в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Дегенеративные и сосудистые заболевания нервной системы» Санкт-Петербург: сб. ст. и тез. - СПб.: Альта Астра, 2016. - С. 45 - 47.
  8. Левченко И.А. Субклинический гипотиреоз / И.А. Левченко, В.В. Фадеев // Журн. Проблемы эндокринологии. - 2002. - Т. 2. - С. 13 - 22.
  9. Гипотиреоз и депрессия. Психосоматические взаимоотношения. / Д.Н. Припутневич [и др.]. - Воронеж, 2016. - 176 с.
  10. Припутневич Д.Н. Заместительная гормонотерапия как фактор, влияющий на скорость наступления и устойчивость ремиссии у больных депрессией, страдающих гипотиреозом / Д.Н. Припутневич, В.А. Куташов, А.В. Будневский // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2017. -№1. - С. 42 - 45.
  11. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз (руководство для врачей) / В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко. - М. - «РКИ Северо пресс», 2002. - 288 с.

Views

Abstract - 1

PDF (Russian) - 0

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies