EPIDEMIOLOGICAL SITUATION ON TUBERCULOSIS WITH MULTIPLE DRUG STABILITY IN THE RUSSIAN FUTURE

Full Text

Туберкулез (ТБ) представляет серьезную угрозу здоровью населения во всем мире. В последние годы на фоне улучшения эпидемиологической ситуации среди контингентов противотуберкулезных диспансеров наблюдается повышение удельного веса больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью возбудителя [3]. В начавшемся XXI веке отмечается снижение эффективности лечения больных туберкулезом легких, что, в значительной мере, связано с устойчивостью микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП). Лекарственно-устойчивый туберкулез легких является тяжелым и особо опасным инфекционным заболеванием с высоким риском летального исхода и высоким уровнем эпидемиологической опасности [10]. Чем больше число таких больных, тем выше риск распространения ее среди здоровых лиц и появления новых случаев заболевания туберкулезом легких с первичной лекарственной устойчивостью МБТ. В то же время наличие у больного туберкулезом легких лекарственной устойчивости МБТ имеет не только клиническое и эпидемиологическое, но и большое экономическое значение, т.к. лечение таких больных обходится намного дороже [2, 6]. Выделяют первичную и вторичную лекарственную устойчивость (ЛУ). Первичная лекарственная устойчивость - выявление устойчивых штаммов МБТ у больного, который ранее не получал противотуберкулезные препараты, вторичная - устойчивость у больного, получавшего до этого противотуберкулёзные препараты не менее месяца. Типы ЛУ - это монорезистентность (устойчивость к одному ПТП), полирезистентность (устойчивость к двум и более ПТП, за исключением случаев одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину), множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) (устойчивость к изониазиду и рифампицину одновременно) и широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) (устойчивость к изониазиду, рифампицину, аминогликозидам резервного ряда и фторхинолонам). Наиболее неблагоприятным в эпидемическом и клиническом плане является лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам - множественная лекарственная устойчивость и широкая лекарственная устойчивость. По данным ВОЗ, заболеваемость туберкулёзом с МЛУ МБТ более 3% на конкретной территории позволяет оценить ее как «горячую точку». Согласно данным ВОЗ к странам с наибольшим бременем МЛУ ТБ относятся: Индия, Китай и Российская Федерация [3]. По данным Нечаевой О.Б. показатель общей заболеваемости туберкулезом в 2016г. по сравнению с 2015 г. снизился на 7,6% (с 57,7 до 53,3 на 100 000 населения), а с 2008 года (85,1 на 100 000 населения) снижение составило 37,4%. Согласно статистике, заболевают туберкулезом преимущественно лица в возрасте 18-44 года (2015г. - 61,9%, 2016г. - 61,9%). Пик заболеваемости туберкулезом приходится на возраст 25-34 года среди женщин , 35-44 года среди мужчин. Мужчины составляют 67,8% среди впервые заболевших туберкулезом (2014-2015 гг. - 68,2%) [11]. Показатель смертности от туберкулеза в 2016г. составил 9,1 на 100 000 населения (2014 г. - 10,0 на 100 000 населения). Показатель смертности от туберкулеза в 2015 г. по сравнению с 2014 г. снизился на 9,0%, а с 2005 г. (22,6 на 100 000 населения), - смертность от туберкулеза снизилась на 59,7% или в 2,5 раза. Среди умерших от туберкулеза в 2016г. 41,9% были больные, выделяющие микобактерии с множественной лекарственной устойчивостью (в 2015г. - 40,8%). В 2016 г. продолжался рост заболеваемости туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП среди состоящих на учете пациентов: 4,0 на 100 000 населения в 2009 г.; 5,2 на 100 000 населения в 2015 г. и 5,6 на 100 000 населения в 2016 г. Отмечалось увеличение доли пациентов с МЛУ-ТБ среди пациентов с туберкулезом органов дыхания, выделяющих МБТ: 2009 г.- 13,0%; 2015 г.- 23,0% и 2016 г.- 25,7% [12]. Ежегодно наблюдается увеличение доли больных туберкулёзом с МЛУ МБТ среди впервые выявленных пациентов: 2009 г. - 36,9%; 2015 г. - 42,1%; 2016 г. - 46,6%. Число больных туберкулёзом с МЛУ МБТ в РФ в 2000 г. составило 13 998 чел., а в 2016 г. -37 925 человек [5]. Показатель распространенности туберкулеза с МЛУ МБТ среди контингентов, состоящих на учете на конец года в 2009 г. составил 20,5 на 100 000 населения, в 2015 г. - 25,5 на 100 000 населения и в 2016 г. - 25,8 на 100 000 населения. С каждым годом среди бактериовыделителей увеличивается доля пациентов с МЛУ-ТБ: 2009 г. - 26,5%; 2015 г. - 47,5% и 2016 г. - 51,2%. Актуальной является разработка методов раннего и достоверного определения лекарственной чувствительности. Группой «Новые Методы Диагностики» Партнерства Стоп ТБ, Фондом Инновационных Методов Диагностики (FIND), Глобальной Лабораторной Инициативы (GLI), Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), Компанией «HainLifescienceGmbH» и неправительственными агентствами разработано 11 новых методов диагностики ТБ и МЛУ ТБ, вот некоторые из них: Bactec MGIT 960, с марта 2011 года введен молекулярный тест- Hain MTB [18], с 2013 года установлен и введен метод GeneXpert и Xpert MTB/RIF, а также ПЦР диагностика. В результате этого был расширен доступ к тесту на лекарственную чувствительность к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда для обеспечения ранней диагностики бактериовыделения и лекарственной устойчивости, позволяющий значительно сократить сроки диагностики и начало лечения устойчивых форм туберкулеза [14]. С помощью тест-системы Sensititre MycoTB исследовано 149 штаммов M. tuberculosis, выделенных из респираторного материала больных с хроническими формами туберкулезного процесса. Было показано, что тест-системы Sensititre могут быть использованы для определения степени чувствительности/устойчивости изолятов микобактерий с возможностью получения сведений о спектре лекарственной чувствительности к большому числу препаратов в короткие сроки [9]. Лечение мультирезистентного туберкулеза легких с использованием резервных препаратов является длительным и дорогостоящим, чаще вызывает побочные реакции [1, 7]. Результаты лечения больных туберкулезом продолжают оставаться неудовлетворитеными. Ежегодно остаются неизлеченными более 50% больных, взятых на учет в предыдущем году. Недостаточно быстро растут показатели клинического излечения туберкулеза с МЛУ МБТ (2005 г. - 28,5%; 2015 г. - 35,7%; 2016 г. - 35,6%). Это, в первую очередь связано, с неуклонно увеличивающимся количеством больных с первичной МЛУ МБТ. Первичная множественная лекарственная устойчивость МБТ к ПТП в 2010 г. составляла 17,1%; в 2015 г. - 26,7%, 2016 г. - 27,3%. Анализ причин распространения МЛУ микобактерий туберкулеза на основе современных научных исследований предполагает принципиальные изменения в организации лечения и диагностики больных туберкулезом. Проблема лечения туберкулеза с МЛУ продолжает оставаться наиболее актуальной в современной фтизиатрии для всего мирового сообщества, в т.ч. и для Российской Федерации [4]. Показатели излечения не превышают 65%. Низкая эффективность лечения связана с высоким процентом неудач в лечении и отрывом от лечения. Эти неблагоприятные исходы являются следствием как особенностей туберкулезного процесса (широкие спектры лекарственной устойчивости, распространенные процессы), так и особенностей лечения МЛУ ТБ (длительность противотуберкулезной терапии (не менее 18 мес.), прием большого количества противотуберкулезных препаратов (4-6 препаратов одновременно), развитие разнообразных побочных эффектов, необходимость лечения под непосредственным наблюдением) [8]. Для повышения клинической эффективности лечения больных туберкулёзом с МЛУ МБТ необходимы усилия и со стороны пациента, и со стороны медицинского персонала. Показана эффективность контролируемого лечения не только в стационаре, но и на амбулаторном этапе [4, 6, 8]. Уменьшение количества принимаемых таблеток, хорошая переносимость препаратов способствует повышению приверженности к лечению [13]. Выводы. 1. В России на фоне улучшения эпидемиологических показателей по туберкулезу сохраняется тенденция к росту количества больных с лекарственной устойчивостью возбудителя, в частности МЛУ, что не может не оказать негативного влияния на эффективность лечения и направленность дальнейших профилактических мероприятий. 2. В настоящее время разработаны высокотехнологичные молекулярно-генетические методы определения чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Появление данных методов сократило время на диагностику лекарственной устойчивости до 2-3-х недель. 3. Лечение туберкулеза с МЛУ МБТ - чрезвычайно сложная задача, требующая огромных организационных и материальных ресурсов. Учитывая общественную значимость туберкулеза в оценке здоровья населения, необходимо разрабатывать и широко применять современные подходы в ведении больных с этой патологией.

About the authors

N E Khoroshylova

Voronezh State Medical University

Email: nehproff@bk.ru

O A Yumatova

Voronezh State Medical University

A B Lushnikova

Voronezh State Medical University

Email: anna-lushnikova@yandex.ru

References