EPIDEMIOLOGICAL SITUATION ON TUBERCULOSIS WITH MULTIPLE DRUG STABILITY IN THE RUSSIAN FUTURE

Abstract


In recent years, against the background of an improvement in the epidemiological situation among TB dispensaries, there has been an increase in the proportion of patients with pulmonary tuberculosis with drug resistance of the pathogen. Drug-resistant pulmonary tuberculosis is a serious and especially dangerous infectious disease with a high risk of death and a high level of epidemic danger. The article contains a review of the literature on the epidemiological situation of pulmonary tuberculosis with drug resistance in the world and in Russia. The analysis of the causes of slow regression of tuberculosis in Russia and around the world is presented, the most important of which are the multiple drug resistance of mycobacteria tuberculosis. The important practical significance of the application of modern accelerated methods for determining the drug sensitivity of mycobacteria tuberculosis, as well as the treatment of multidrug-resistant tuberculosis, is shown. Given the public significance of tuberculosis in assessing the health of the population, it is necessary to develop and widely apply modern approaches in managing patients with this pathology.

Туберкулез (ТБ) представляет серьезную угрозу здоровью населения во всем мире. В последние годы на фоне улучшения эпидемиологической ситуации среди контингентов противотуберкулезных диспансеров наблюдается повышение удельного веса больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью возбудителя [3]. В начавшемся XXI веке отмечается снижение эффективности лечения больных туберкулезом легких, что, в значительной мере, связано с устойчивостью микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП). Лекарственно-устойчивый туберкулез легких является тяжелым и особо опасным инфекционным заболеванием с высоким риском летального исхода и высоким уровнем эпидемиологической опасности [10]. Чем больше число таких больных, тем выше риск распространения ее среди здоровых лиц и появления новых случаев заболевания туберкулезом легких с первичной лекарственной устойчивостью МБТ. В то же время наличие у больного туберкулезом легких лекарственной устойчивости МБТ имеет не только клиническое и эпидемиологическое, но и большое экономическое значение, т.к. лечение таких больных обходится намного дороже [2,6]. Выделяют первичную и вторичную лекарственную устойчивость (ЛУ). Первичная лекарственная устойчивость - выявление устойчивых штаммов МБТ у больного, который ранее не получал противотуберкулезные препараты, вторичная - устойчивость у больного, получавшего до этого противотуберкулёзные препараты не менее месяца. Типы ЛУ - это монорезистентность (устойчивость к одному ПТП), полирезистентность (устойчивость к двум и более ПТП, за исключением случаев одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину), множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) (устойчивость к изониазиду и рифампицину одновременно) и широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) (устойчивость к изониазиду, рифампицину, аминогликозидам резервного ряда и фторхинолонам). Наиболее неблагоприятным в эпидемическом и клиническом плане является лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам - множественная лекарственная устойчивость и широкая лекарственная устойчивость. По данным ВОЗ, заболеваемость туберкулёзом с МЛУ МБТ более 3% на конкретной территории позволяет оценить ее как «горячую точку». Согласно данным ВОЗ к странам с наибольшим бременем МЛУ ТБ относятся: Индия, Китай и Российская Федерация [3]. По данным Нечаевой О.Б. показатель общей заболеваемости туберкулезом в 2016г. по сравнению с 2015 г. снизился на 7,6% (с 57,7 до 53,3 на 100 000 населения), а с 2008 года (85,1 на 100 000 населения) снижение составило 37,4%. Согласно статистике, заболевают туберкулезом преимущественно лица в возрасте 18-44 года (2015г. - 61,9%, 2016г. - 61,9%). Пик заболеваемости туберкулезом приходится на возраст 25-34 года среди женщин , 35-44 года среди мужчин. Мужчины составляют 67,8% среди впервые заболевших туберкулезом (2014-2015 гг. - 68,2%) [11]. Показатель смертности от туберкулеза в 2016г. составил 9,1 на 100 000 населения (2014 г. - 10,0 на 100 000 населения). Показатель смертности от туберкулеза в 2015 г. по сравнению с 2014 г. снизился на 9,0%, а с 2005 г. (22,6 на 100 000 населения), - смертность от туберкулеза снизилась на 59,7% или в 2,5 раза. Среди умерших от туберкулеза в 2016г. 41,9% были больные, выделяющие микобактерии с множественной лекарственной устойчивостью (в 2015г. - 40,8%). В 2016 г. продолжался рост заболеваемости туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП среди состоящих на учете пациентов: 4,0 на 100 000 населения в 2009 г.; 5,2 на 100 000 населения в 2015 г. и 5,6 на 100 000 населения в 2016 г. Отмечалось увеличение доли пациентов с МЛУ-ТБ среди пациентов с туберкулезом органов дыхания, выделяющих МБТ: 2009 г.- 13,0%; 2015 г.- 23,0% и 2016 г.- 25,7% [12]. Ежегодно наблюдается увеличение доли больных туберкулёзом с МЛУ МБТ среди впервые выявленных пациентов: 2009 г. - 36,9%; 2015 г. - 42,1%; 2016 г. - 46,6%. Число больных туберкулёзом с МЛУ МБТ в РФ в 2000 г. составило 13 998 чел., а в 2016 г. -37 925 человек [5]. Показатель распространенности туберкулеза с МЛУ МБТ среди контингентов, состоящих на учете на конец года в 2009 г. составил 20,5 на 100 000 населения, в 2015 г. - 25,5 на 100 000 населения и в 2016 г. - 25,8 на 100 000 населения. С каждым годом среди бактериовыделителей увеличивается доля пациентов с МЛУ-ТБ: 2009 г. - 26,5%; 2015 г. - 47,5% и 2016 г. - 51,2%. Актуальной является разработка методов раннего и достоверного определения лекарственной чувствительности. Группой «Новые Методы Диагностики» Партнерства Стоп ТБ, Фондом Инновационных Методов Диагностики (FIND), Глобальной Лабораторной Инициативы (GLI), Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), Компанией «HainLifescienceGmbH» и неправительственными агентствами разработано 11 новых методов диагностики ТБ и МЛУ ТБ, вот некоторые из них: Bactec MGIT 960, с марта 2011 года введен молекулярный тест- Hain MTB [18], с 2013 года установлен и введен метод GeneXpert и Xpert MTB/RIF, а также ПЦР диагностика. В результате этого был расширен доступ к тесту на лекарственную чувствительность к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда для обеспечения ранней диагностики бактериовыделения и лекарственной устойчивости, позволяющий значительно сократить сроки диагностики и начало лечения устойчивых форм туберкулеза [14]. С помощью тест-системы Sensititre MycoTB исследовано 149 штаммов M. tuberculosis, выделенных из респираторного материала больных с хроническими формами туберкулезного процесса. Было показано, что тест-системы Sensititre могут быть использованы для определения степени чувствительности/устойчивости изолятов микобактерий с возможностью получения сведений о спектре лекарственной чувствительности к большому числу препаратов в короткие сроки [9]. Лечение мультирезистентного туберкулеза легких с использованием резервных препаратов является длительным и дорогостоящим, чаще вызывает побочные реакции [1, 7]. Результаты лечения больных туберкулезом продолжают оставаться неудовлетворитеными. Ежегодно остаются неизлеченными более 50% больных, взятых на учет в предыдущем году. Недостаточно быстро растут показатели клинического излечения туберкулеза с МЛУ МБТ (2005 г. - 28,5%; 2015 г. - 35,7%; 2016 г. - 35,6%). Это, в первую очередь связано, с неуклонно увеличивающимся количеством больных с первичной МЛУ МБТ. Первичная множественная лекарственная устойчивость МБТ к ПТП в 2010 г. составляла 17,1%; в 2015 г. - 26,7%, 2016 г. - 27,3%. Анализ причин распространения МЛУ микобактерий туберкулеза на основе современных научных исследований предполагает принципиальные изменения в организации лечения и диагностики больных туберкулезом. Проблема лечения туберкулеза с МЛУ продолжает оставаться наиболее актуальной в современной фтизиатрии для всего мирового сообщества, в т.ч. и для Российской Федерации [4]. Показатели излечения не превышают 65%. Низкая эффективность лечения связана с высоким процентом неудач в лечении и отрывом от лечения. Эти неблагоприятные исходы являются следствием как особенностей туберкулезного процесса (широкие спектры лекарственной устойчивости, распространенные процессы), так и особенностей лечения МЛУ ТБ (длительность противотуберкулезной терапии (не менее 18 мес.), прием большого количества противотуберкулезных препаратов (4-6 препаратов одновременно), развитие разнообразных побочных эффектов, необходимость лечения под непосредственным наблюдением) [8]. Для повышения клинической эффективности лечения больных туберкулёзом с МЛУ МБТ необходимы усилия и со стороны пациента, и со стороны медицинского персонала. Показана эффективность контролируемого лечения не только в стационаре, но и на амбулаторном этапе [4, 6, 8]. Уменьшение количества принимаемых таблеток, хорошая переносимость препаратов способствует повышению приверженности к лечению [13]. Выводы. 1. В России на фоне улучшения эпидемиологических показателей по туберкулезу сохраняется тенденция к росту количества больных с лекарственной устойчивостью возбудителя, в частности МЛУ, что не может не оказать негативного влияния на эффективность лечения и направленность дальнейших профилактических мероприятий. 2. В настоящее время разработаны высокотехнологичные молекулярно-генетические методы определения чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Появление данных методов сократило время на диагностику лекарственной устойчивости до 2-3-х недель. 3. Лечение туберкулеза с МЛУ МБТ - чрезвычайно сложная задача, требующая огромных организационных и материальных ресурсов. Учитывая общественную значимость туберкулеза в оценке здоровья населения, необходимо разрабатывать и широко применять современные подходы в ведении больных с этой патологией.

N E Khoroshylova

Voronezh State Medical University

Email: nehproff@bk.ru

O A Yumatova

Voronezh State Medical University

A B Lushnikova

Voronezh State Medical University

Email: anna-lushnikova@yandex.ru

  1. Боровицкий В.С. Медикаментозные осложнения при лечении IV режимом химиотерапии больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя / В.С. Боровицкий, В.Ю. Мишин, Ю.Г. Григорьев, С.П. Завражнов, А.С. Кононец, Т.В. Мякишева, Н.Е. Хорошилова, А.Ю. Андрианова, А.В. Мишина // Туберкулез и болезни легких (IX съезд фтизиатров России). - 2011. - № 4. - С. 63-64.
  2. Богородская Е.М. Пути совершенствования организации лечения больных туберкулезом / Е.М Богородская // -Москва, 2009.- 22с.
  3. Васильева И.А. Стратегия развития фтизиатрии и перспективные направления научных исследований в Российской Федерации/ И.А. Васильева // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием ”Инновационные технологии во фтизиатрии” 2016-.С. 5.
  4. Великая О.В. Проект «сопровождение» в лечении больных туберкулезом в Воронежской области / О.В. Великая, В.Д. Леликова, А.В. Лушникова, Н.Е. Хорошилова // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 3. - С. 237 - 242.
  5. Великая О.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу с лекарственной устойчивостью возбудителя в Воронежской области. / О.В. Великая, Н.Е. Хорошилова, Ю.В. Зубарева, И.В. Лежнина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.- 2013.- Т.1, №1.- С. 197-199.
  6. Великая О.В. Организация лечения больных туберкулёзом лёгких на амбулаторном этапе. / О.В. Великая, Н.Е. Хорошилова, В.Д. Леликова // Сборник трудов конгресса. XXIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Под ред. акад А.Г. Чучалина.- М.: ДизайнПресс, 2013.- С. 306.
  7. Великая О.В. Частота и характер побочных реакций при индивидуализированных режимах химиотерапии у больных туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. / О.В. Великая, Н.Е. Хорошилова, Ю.П. Кошелев // Современные организационные технологии в оказании противотуберкулёзной помощи населению: материалы межрегионал. Научн.-практ. конференции с междунар. участием - Белгород: ИД «Белгород», 2012.- С. 53-55.
  8. Леликова В.Д. Организация помощи больным туберкулезом на амбулаторном этапе / В.Д. Леликова, Н.Е. Хорошилова, О.В. Великая, А.В. Лушникова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2014. № 58. С. 104-108.
  9. Макарова М.В. Определение лекарственной чувствительности микобактерий с помощью тест-системы«SENSITITRE» / М.В. Макарова, Ю.Д. Исаева, Е.Н. Хачатурьянц, В.И. Литвинов // Туберкулёз и социально значимые заболевания. - 2013. - №2. - С. 30 - 34.
  10. Мишин В.Ю. Сравнительная эффективность химиотерапии туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя с позиций медицины доказательств. / В.Ю. Мишин, А.С. Кононец, Т.В. Мякишева, Н.Е. Хорошилова. // Бюллетень Восточно-Сибирского Научного Центра Сибирского Отделения РАМН. - 2011. - № 2. - С. 246-248.
  11. Нечаева О.Б. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу / О.Б. Нечаева // Туберкулёз и болезни лёгких. -2015. - № 3.-С.5-6.
  12. Носова Е.Ю. Сравнительная оценка эффективности молекулярных тест-систем“ ТББИОЧИП”, “Xpert MTB/RIF” И “GenoTypeMTBDRplus” для быстрого определения мутаций, ответственных за лекарственную устойчивость Mycobacteriumtuberculosiscomplex (в респираторном материале пациентов Московского региона) / Е.Ю. Носова, М.А. Краснова, К.Ю. Галкина, М.В. Макарова, В.И. Литвинов, А.М. Морозов // Молекулярная биология. - 2013. - Т.47, №2. - С. 267 - 274.
  13. Христенко О.Ю. Эффективность применения комбинированного противотуберкулезного препарата Комбитуб-Нео у больных с множественно лекарственно-устойчивым туберкулезом с низкой приверженностью к лечению на амбулаторном этапе лечения / О.Ю. Христенко // Разработка и регистрация лекарственных средств. - 2013. - №4. - С.84-88.
  14. Guidelines for Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis. WHO Geneva 2011.

Views

Abstract - 0

PDF (Russian) - 1

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies