A REVIEW OF LONG-TERM EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH CRANIAL FACIAL LESIONS COMBINED

Abstract


From 2000 to 2016 on the basis of NHO VGKBSMP-1 examination and treatment of 1934 victims with the combined craniofacial trauma is conducted. The gender structure of a trauma, distribution of patients on age, the mechanism of receiving the combined craniofacial damages, communication of weight of a craniocereberal trauma with damages of face zones is studied. The algorithm of diagnostics and treatment of a kraniofatsialny trauma, practical recommendations are developed.

Актуальность. Диагностика и лечение травм челюстно-лицевой области и головного мозга продолжает оставаться актуальной проблемой современной экстренной медицины. Общее число сочетанных черепно-лицевых повреждений за последние 17 лет не имеет тенденции к снижению. Общеизвестными и хорошо изученными являются отдельные компоненты черепно-лицевой травмы: черепно-мозговая и челюстно-лицевая травмы, в то же время сочетанные черепно-челюстно-лицевые повреждения (краниофациальная травма - КФТ) имеют свои особенности и исследованы в меньшем объеме. Эти особенности объясняются прежде всего, взаимным влиянием компонентов черепно-лицевых повреждений, сотрудничеством в диагностике и лечении пострадавших врачей разных специальностей. Статистика и структура сочетанных черепно-лицевых повреждений также отличается от черепно-мозговой и челюстно-лицевой травмы. Учитывая это, необходимо определение места КФТ как в структуре челюстно-лицевых повреждений, так и черепно-мозговой травмы, определение возрастных особенностей КФТ. Механизм и обстоятельства возникновения КФТ - ступень к пониманию проблемы патогенеза сочетанной черепно-лицевой травмы. Изучение обстоятельств и механизма возникновения КФТ, определение взаимовлияния её компонентов как на клиническое течение, так и на возникновение самой травмы одна из актуальных и преорететных задач челюстно-лицевой хирургии и нейрохирургии. Изучение патогенеза КФТ позволяет определить роль компонентов черепно-лицевой травмы в развитии травматической болезни, травматического шока, определить объем и порядок проведения необходимых лечебных мероприятий, направленно проводить терапию этой сложной патологии. Установление взаимосвязи тяжести черепно-мозговой травмы от локализации перелома костей лицевого скелета позволит более направленно проводить диагностические мероприятия, адекватно оценивать состояние больного и своевременно проводить лечение этой категории пострадавших. Определение объема и порядка проведения диагностических мероприятий, в зависимости от тяжести состояния больного, проявлений компонентов КФТ, разработка и внедрение алгоритма обследования больных с такими повреждениями может позволить сократить сроки обследования, избежать утяжеления состояния пострадавших в результате диагностических мероприятий, своевременно начать направленное лечение. До настоящего времени не определена концепция лечения пострадавших с КФТ, не выработан порядок взаимодействия врачей нескольких специальностей (нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, реаниматолога, оториноларинголога, офтальмолога) в проведении диагностических и лечебных мероприятий больным с КФТ, в т. ч. тяжелой, что отрицательно сказывается на качестве лечения, приводит к частым диагностическим ошибкам, необоснованно длительному лечению и инвалидизации. Во многих случаях, когда пострадавшим с КФТ не оказывается специализированная нейрохирургическая, челюстно-лицевая, офтальмологическая, оториноларингологическая помощь из-за диагностических ошибок и неправильно выбранной тактики и места лечения. Принятая в настоящее время поэтапность в оказании помощи данной категории больных, очень часто отрицательно сказывается на ее качестве, так как острая механическая травма головы любой локализации требует, по возможности, оказания скорой помощи, участия в лечении больного одновременно нескольких специалистов (не только на консультативном уровне), а ее затягивание приводит к серъёзным последствиям. Цель исследования. Проанализировать опыт лечения пострадавших с сочетанными черепно-лицевыми повреждениями и алгоритмами диагностики и лечения данной категории больных. Материал и методы исследования. В период с 2000 по 2016 год включительно нами на базе нейрохирургического отделения Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Воронежа было проведено обследование и лечение 1934 пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой. По полу пострадавшие распределились следующим образом: мужчин было 1457, женщин - 477. Соотношение составило 3,1 : 1. Таблица 1 Распределение пострадавших по возрасту 15-20 лет 20-30 лет 30-40 лет 40-50 лет 50-60 лет 60-70 лет 70-80 лет Итого: 158 789 479 233 154 95 26 1934 Таблица 2. Тяжесть черепно-мозгового компонента травмы ЧМТ легкой степени ЧМТ средней степени ЧМТ тяжелой степени ИТОГО 1582 81,7% 271 14,1% 81 4,2% 1934 100% Таблица 3. Причины сочетанных черепно-лицевых повреждений Криминально-бытовая травма 776 40,1% ДТП водитель или пассажир 309 15,9% ДТП пешеход 165 8,6% Падение с высоты, превышающей высоту собственного роста 89 4,6% Уличная травма 219 11,4% Производственная травма 27 1,4% Спортивная травма 19 1,0% Обстоятельства травмы неизвестны 330 17,0% ИТОГО: 1934 100% Таблица 4. Локализация челюстно-лицевого компонента сочетанных черепно-лицевых повреждений Нижняя зона лица Средняя зона лица Верхняя зона лица ИТОГО Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % 689 35,6% 1164 60,2% 81 4,2% 1934 100% Все пострадавшие получали лечение, включавшее иммобилизацию фрагментов перелома с использованием консервативно - ортопедического или хирургического методов и лечение черепно-мозговой травмы согласно принятому стандарту. Доли консервативно - ортопедического и хирургического методов лечения фрагментов переломов костей лицевого скелета распределились следующим образом: Хирургическое лечение получили 1051 пострадавший, что составило 54,3%, а ортопедические методы (иммобилизация) использовали у 883 пострадавших, что составило 45,7%. Полученные результаты и их обсуждение. Анализируя представленные данные, можно отметить ряд закономерностей и особенностей сочетанных черепно-лицевых повреждений. Так, гендерный состав травмы отличается от такового при челюстно-лицевой травме - соотношение мужчин к женщинам как 7 : 1, и при черепно-мозговой травме - соотношение мужчин к женщинам как 2 : 1 и определяется на уровне 3,1 : 1. Причины такого соотношения находятся, безусловно, в обстоятельствах возникновения травмы. Преобладает криминально-бытовая травма (до 40%), наиболее тяжелые, высокоскоростные травмы (ДТП, падение с высоты, превышающей высоту собственного роста) занимают долю до 25%, 60% потерпевших поступают в состоянии алкогольного опьянения. Возрастной состав сочетанной черепно-лицевой травмы в графическом виде выглядит следующим образом: Рис.1. Соотношение возрастных категорий пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой Видно, что основное количество составляют пострадавшие трудоспособного возраста от 20 до 40 лет - 66,2%, поэтому помощь и реабилитация пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой становится социальной проблемой. Как и другие виды травм, по обстоятельствам возникновения, сочетанные черепно-лицевые повреждения можно разделить на низкоскоростные (криминально-бытовая травма, уличная травма, спортивная травма) и высокоскоростные повреждения (ДТП в транспортном средстве, ДТП в качестве пешехода, падение с высоты, превышающей высоту собственного роста). С нашей точки зрения можно выделить и среднескоростную травму, при следующих обстоятельствах: падение с велосипеда, криминально бытовая - удар предметом или ногой в лицо. Особенностью патогенеза сочетанной черепно-лицевой травмы являются амортизирующий фактор костей лицевого скелета, обусловленный как их арочной структурой (разложение силы действия повреждающего фактора), так и строением, напоминающим решетку. Следствием такого строение является преобладание в структуре сочетанной черепно-лицевой травмы ЧМТ легкой степени тяжести. Безусловно, существует зависимость локализации перелома костей лица и тяжести черепно-мозговой травмы у пострадавших с сочетанными черепно-лицевыми повреждениями. Для перелома различных костей лицевого скелета, требуется неодинаковая сила и расположение этих костей относительно структур головного мозга также разное (табл. 5). Таблица 5. Соотношение числа пострадавших с учетом зон лица и тяжести травмы Зона лица Степень тяжести черепно-мозговой травмы Легкая Средняя Тяжелая Верхняя 3 21 33 Средняя 1051 175 22 Нижняя 601 28 - Нами была составлена и с успехом внедрена в практику схема диагностических мероприятий у пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой. Данная схема позволяет провести диагностические мероприятия, не утяжеляя состояние пострадавшего, концентрируясь на наиболее ценных в диагностическом плане и неинвазивных мероприятиях. Таблица 6. Объем необходимых диагностических мероприятий в зависимости от тяжести состояния пациента Критерии тяжести состояния Объем необходимых диагностических мероприятий Нейрохирургические Челюстно-лицевые Компенсированное состояние Гемодинамика - стабильная (изменения от N не превышают 20%) Шоковый индекс - 0,5 - 1,0 3. Температурный градиент - 2 - 4 гр. Сознание ясное Неврологические симптомы - общемозговые Клинический осмотр; М - эхо R-графия в 2-х (прямой и боковой) проекциях РКТ, ЯМРТ Лабораторные исследования; Люмбальная пункция Динамическое наблюдение Клинический осмотр R-гр. в 3-х проекциях (прямая, боковая, передняя полуаксиальная) R-гр. в спец. укладках, зонография РКТ (костный режим) Лабораторные исследования Субкомпенсированное состояние Гемодинамика - стабильная, изменения превышают 20%, чаще гипотония Шоковый индекс - 1,0 - 2,0 Градиент температуры - 2-4 Сº. Сознание больного - оглушение поверхностное, оглушение глубокое, сопор Неврологические симптомы - общемозговые, появляется очаговая симптоматика Клинический осмотр; М - эхо R-графия в 2-х (прямой и боковой) проекциях РКТ Люмбальная пункция Динамическое наблюдение Клинический осмотр R-графия в наиболее важной проекции Декомпенсированное состояние Гемодинамика - дестабилизирована, чаще выраженная гипотония Шоковый индекс - более 2,0 Градиент температуры - 8-15 Сº Сознание больного - кома поверхностная, глубокая, запредельная Неврологические симптомы - как общемозговые, так и очаговые Клинический осмотр М-эхо РКТ Диагностическая трефинация Клинический осмотр Также мы составили и результативно применяем схему оказания помощи пострадавшим челюстно-лицевым хирургом, учитывающую взаимодействие специалистов разных профилей. Из двух компонентов сочетанной черепно-лицевой травмы мы всегда считаем ведущим компонентом - черепно-мозговую травму и схему оказания помощи челюстно-лицевым хирургом составляли, опираясь на это положение. Таблица 7. Виды помощи пациентам с черепно-мозговой травмой и условия её оказания Вид помощи Характер помощи Экстренная Оказывается в момент поступления: При массивном кровотечении из челюстно-лицевой области При травматической асфиксии Срочная Оказывается в первые 24 часа: При легкой черепно-мозговой травме При тяжелой черепно-мозговой травме в случае необходимости срочного нейрохирургического вмешательства (из одного наркоза) Срочно-отсроченная Оказывается больным со среднетяжелой или тяжелой черепно-мозговой травмой при: ясном сознании и положительной неврологической динамике Таким образом нами установлено, что в структуре больных с КФТ преобладают мужчины, основной возраст пациентов - 20 - 40 лет; основное количество составляют пострадавшие в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 40 лет - 66,2%. Наиболее часто сочетанные кранио-фациальные повреждения возникают в результате криминально-бытовых происшествий. Тяжесть черепно-мозговой травмы находится в прямой зависимости от локализации перелома костей лицевого скелета, т. е. от места приложения повреждающего фактора. Наиболее тяжелые повреждения больные получают при множественных переломах верхней челюсти и верхней зоны лица. Переломы верхней зоны лица сопровождаются ушибом головного мозга как минимум легкой степени практически в 100 % случаев, а переломы средней зоны лица, исключая кости носа и альвеолярный отросток верхней челюсти, более чем в 80% случаев сопровождаются ушибом головного мозга как минимум легкой степени. Для КФТ не характерно образование полушарных субдуральных гематом при ушибе головного мозга. Обследование больных с КФТ складывается из определения тяжести общего состояния и местных проявлений травмы. Объем диагностических мероприятий зависит от статуса жизненных функций организма пострадавшего и не в коем случае не должен утяжелять общее состояние больного. Использование алгоритмов диагностики КФТ позволяет в короткие сроки оценить тяжесть повреждения, не влияя на состояние пострадавшего. Комплексный подход к патогенетическому лечению, его направленность, выполнение основных принципов терапии КФТ, позволяют обеспечить восстановление анатомической целостности отломков и их функциональной активности, полноценную реабилитацию больных в оптимальные сроки, снизить процент летальности и инвалидизации пострадавших. Лечение больных с КФТ должно осуществляться в многопрофильной больнице с высоким уровнем материальной базы; целесообразна организация центра по оказанию помощи таким больным. Качество помощи больным с сочетанными кранио-фациальными повреждениями находится в прямой зависимости не только от грамотно проведенного лечебно-диагностического процесса, но и от правильной организации самой помощи, учитывающей прогнозируемые поступления и необходимые для ее оказания как материальные, так и кадровые ресурсы. Выводы. Диагностика лечения КФТ остается актуальной. На основе пятнадцатилетнего опыта лечения данной категории пострадавших нами разработаны алгоритмы диагностики лечения КФТ, даны практические рекомендации. Использование их в комплексном лечении обеспечивает положительные результаты, полноценную реабилитацию, снижает процент летальности и инвалидизации.

D Yu Kharitonov

Voronezh State Medical University

Email: duhdoct@mail.ru

V V Dmitriyev

Voronezh State Medical University

Email: jakull@rambler.ru

I V Stepanov

Voronezh State Medical University

Email: stiv.mfs@yandex.ru

  1. Безруков В. М., Хроленко Д. Е., Медведев Ю. А. Клиника, диагностика и лечение сочетанной черепно-мозговой травмы: Методические рекомендации. - М.: 1984. - 22с.
  2. Бернадский Ю. И. «Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области». М. Медицинская литература., 1999г. 444с.
  3. Лукьяненко А.В. Сочетанные и множественные повреждения челюстно-лицевой области, особенности их клинического течения, лечения и реабилитации: Метод. Рек. - Москва,1997.-40с.
  4. Харитонов Д. Ю., Афанасьев А. Н. Механизм сочетанных кранио-фациальных повреждений и его особенности в современных условиях// 3-й международный симпозиум «Передовые технологии на стыке веков» 23-24.11 2000г., Москва. Стендовый доклад.
  5. Харитонов Д. Ю., Афанасьев А. Н. Сочетанные кранио - фациальные повреждения. Монография. Издательство ИПФ « ВОРОНЕЖ», Воронеж, 2003, 136 с.
  6. Харитонов Д. Ю. Клиника, диагностика и лечение сочетанных краниофациальных повреждений у детей: дис. докт. мед. наук / Д. Ю. Харитонов. - Воронеж, 2008. - 158 с.
  7. Alpert, B., "Complications in the Treatment of Facial Trauma," Oral and Maxillofacial , Vol. 2, No. 1, February 1990, pp. 171-186.
  8. Greenberg, A., "New AO/ASIF 2.4mm Mandible Trauma System,"Craniomaxillofacial Fractures: Principles of Internal Fixation Using the AO/ASIF Technique , April 1993, pp. 60-68.
  9. Raven Y., Leadrach K., Villemin, Lingg M. Management of Combined Fronto-naso-orbitae-skull Base Fractures and Telecanthus in 355 Cases. Arch. Otolaryng. Head Neck Surgery. - 1992, 118. P. 605-614.
  10. Rudderman, R., "Biomechanics of the Facial Skeleton," Clinics in Plastic Surgery , Vol. 19, No. 1, January 1992, pp. 11-29.

Views

Abstract - 0

PDF (Russian) - 0

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies