EXPERIENCE OF TREATMENT OF INFANTILES HEMANGIOMAS OF THE MAXILLO-FACIAL AREA IN CHILDREN WITH USE PROPRANOLOL

Abstract


The issues of the efficacy and safety of treatment of children with infantile hemangiomas of the maxillo facial area with non-selective Β-adrenoblockers. Hemangiomas occupy the first place in the frequency of occurrence among benign neoplasms in children. It should be clinically identified infantile hemangiomas, consisting mainly of immature endothelium of the vessels, which can be treated with non-selective β-adrenoblockers. Therefore, the selection of patients should be thorough and considered. The article reflects the experience of complex treatment of 13 patients with infantile hemangiomas of the face and neck. All have achieved an improvement in the local status and there are no serious complications. During the course of treatment, a pediatric patronage monitoring, self-sustaining (home-made) pulse and blood pressure control and monthly blood glucose monitoring, ECG and cardiologist consultation are required.

Актуальность. Количество детей, которые обращаются за медицинской помощью с сосудистыми новообразованиями, остается постоянным и достаточно большим. По данным различных авторов это от 78 до 85% всех пациентов с доброкачественными опухолями ЧЛО, причем наибольший процент (более 90%) приходится на возраст до 3 лет. Опухоли у детей часто возникают в результате порока тканей в эмбриональном периоде, то есть являются дизонтогенетическими. Прежде всего, к ним относится инфантильная гемангиома. Это доброкачественная опухоль, паренхима которой состоит из незрелого эндотелия сосудов. Опухоль характеризуется пролиферативным, инфильтративным ростом и не имеет капсулы. Наиболее часто поражает кожу и подкожную клетчатку, реже - парехиматозные органы и очень редко костную ткань. Челюстно-лицевая область вовлекается в 78,8% случаев. Диагностируется сразу же после рождения ребёнка или в течение первого месяца жизни. Активно растет на протяжении первого года жизни, затем приостанавливает свое развитие, что связано с возрастными особенностями периода. Единственная опухоль, которая может исчезнуть (подвергнуться регрессии). Однако, спонтанная регрессия наблюдается не более чем у 5-6,5 % детей и полагаться на возможность спонтанного излечения абсолютно нецелесообразно. Кавернозная гемангиома состоит преимущественно из зрелых сосудов и синусоидальных кровяных областей, быстрый рост может закончиться изъязвлением и некрозом поверхности. Этот вид гемангиом характеризуется агрессивным бурным ростом в первые недели жизни, завершающимся к первому году жизни. Кавернозные гемангиомы не регрессируют никогда. Локализованные гемангиомы лечатся успешно стандартными методами: хирургическое удаление, криодеструкция, диатермокоагуляция, фототермолиз и т.д. Гемангиомы, занимающие 2-3 анатомические области, сложные анатомические образования лица, такие как нос, губы, язык, околоушно-жевательную область, или глубокие пространства, ставят хирургов перед непростым выбором оптимального метода лечения. Решается вопрос об объемном оперативном вмешательстве, косметические результаты которого должны быть удовлетворительными. Консервативная терапия гемангиом в виде глюкокортикостероидов, интерферонов или винкристина несут за собой серьезные побочные эффекты. Появившаяся информация о новом медикаментозном средстве лечения произвела настоящий прорыв в области тактики лечения детей. Пропранолол - неселективный бета-адреноблокатор, оказывает антиаритмическое, антиангинальное, гипотензивное воздействие, снижает сократимость миокарда, угнетает возбудимость и проводимость, уряжает пульс. На протяжении многих лет данное лекарственное средство входит в состав комплексного лечения гипертонии. В процессе лечения кардиологической патологии у ребенка с гипертрофической миопатией и пролиферирующей гемангиомой носа, врачи госпиталя г. Бордо (Франция) обнаружили, что Пропранолол может тормозить рост и вызывать регрессию гемангиом. Согласно литературным данным, механизм действия следующий: сужает сосуды в опухоли, как следствие, в ней уменьшается ток крови, она запустевает и становится меньше в размерах. Этот эффект заметен уже через несколько дней на фоне начатого лечения. Также, именно Пропранолол запускает апоптоз клеток гемангиомы, в этом проявляется антиангинальное действие препарата. Однако, при всех заявленных достоинствах, препарат не лишен побочных эффектов. К ним относятся брадикардия, гипотензия, AV-блокада, бронхоспазм (обычно у детей-атопиков), синдром Рейно, редко - кожно-аллергические реакции. Если вышеперечисленные состояния наблюдаются изначально, лечение Пропранололом противопоказано. С 2008 года в разных странах стали проводить исследования по лечению гемангиом непосредственно Пропранололом, наша страна не стала исключением. Материал и методы исследования. В течение 2014 - 2017 годов на базе отделения челюстно-лицевой хирургии БУЗ ВО ОДКБ№2 произведено обследование и медикаментозное лечение 13 пациентов с инфантильными гемангиомами челюстно-лицевой области. Средний возраст при старте курса консервативной терапии составил 2,5 месяца (10 детей), так же взяты были двое детей месячного возраста и один четырехмесячного. Мальчиков было 5 (38,5%) человек, девочек 8 (61,5%). Из них: дети с локализованными гемангиомами одной анатомической области составили - 46%(6 детей), у 4(31%) детей гемангимы занимали 2-3 смежные анатомические области, 3детей(23%) имели распространенные опухоли лица или новообразования других анатомических областей. Алгоритм был следующим. Пациент госпитализировался в стационар, родители ребенка давали информированное добровольное согласие на использование лекарственного средства по непрямому назначению. В течение нескольких дней проводилось стандартное обследование: АОК, ОАМ, стандартный биохимический анализ крови, УЗИ образования, ЭКГ с консультацией кардиолога. Троим пациентам с распространенными новообразованиями (объемное образование щечной области и двое пациентов с гемангиомами занимавшими более 4-5анатомических областей) проводилось КТ-исследование с введением внутривенного контраста, для уточнения распространенности новообразования. В качестве лекарственного средства использовались оригинальный Пропранолол и препараты сдействующим веществом «пропранолол» в составе - Индерал, Обзидан, Анаприлин. Стартовая доза лечения составляла 1 мг/кг с частотой приема 2 раза в день, при отсутствии побочных эффектов доза повышалась до лечебной и соответствовала 2 мг/кг- 3 раза в день. После первой дозы препарата, каждый час проводился мониторинг артериального давления и пульса на протяжении 12 часов. Затем эти показатель измерялись ежедневно через час после приема препарата в стационаре - врачом, амбулаторно - родителями. Уже через несколько дней консервативного лечения отмечалось уменьшение наполнения гемангиомы и прекращения ее роста. Средний срок госпитализации составил 7-10 дней, в течение которого оценивался ежедневно локальный статус и гемодинамика. После этого ребёнок выписывался на амбулаторное наблюдение к педиатру по месту жительства. Раз в месяц пациент сдавал ОАК, ОАМ, капиллярную глюкозу, ЭКГ вместе с осмотром педиатра, взвешивался, после чего являлся на осмотр к челюстно-лицевому хирургу. В каждый визит опухоль измерялась и фотографировалась, проводилась коррекция дозы препарата, в зависимости от прибавления веса. УЗИ проводилось каждые 3 месяца. По факту достижения удовлетворительных лечебных результатов, отсутствия динамики регрессии образования доза постепенно снижалась до полной отмены препарата. Полученные результаты и их обсуждение. Минимальный курс лечения составил 6 месяцев (ребенок вышел из-под наблюдения), средний - 9 месяцев, максимальный - 13. Двое детей были сняты с лечения. У одного (локализованная гемангиома скуловой области) отмечалась индивидуальная непереносимость приема препарата, побочный эффект в виде неукротимой диареи. У второго имелись множественные смешанные гемангиомы кожи лица, шеи, околоушных слюнных желез, полости рта и глотки. Лечение прекращено по причине наличия гемангиомы верхней трети трахеи и голосовых складок, со стриктурой - ребенок переведен в профильное отделение. Оценить их результаты не представляется возможным, несмотря на отмеченную остановку роста образований и прекращение кровотока опухоли по данным УЗИ. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечено: в отношении пульса - проходящая брадикардия (снижение ритма не более 10-15%), давление снижалось на на 5-7 мм.рт.ст. в первую неделю приема, далее заметных отклонений на протяжении всего курса лечения не наблюдалось, среди показателей электрокардиограммы заметных отклонений от возрастной нормы не выявлении ни у кого. Уровень глюкозы, показатели ОАК, ОАМ были в пределах границ нормы. У 10 детей лечение было проведено полностью, прием препарата окончен год назад и более. Один ребёнок продолжает получать лекарство до настоящего времени, курс его лечения не завершен, хотя, и отмечается стойкая деградация объемов опухоли. У всех детей зарегистрировано уменьшение размеров гемангиомы, причем кавернозная часть поддавалась лечению лучше, чем капиллярная. Так же было отмечено, что более быстрая инволюция наступала у детей, которые начинали лечение с более раннего возраста (1-2месяца). У детей более старшего возраста (4месяца) динамика занимала более длительное время и конечные результаты были хуже. Кроме этого, отмечено, что итог зависит и от использования препаратов разных производителей. Первое место по эффективности занимает лекарство под торговым названием Пропранолол (производства Германии, Франции), причем родителям приходилось с трудностями, самостоятельно приобретать его в Европе. На втором месте Обзидан (производства Исландии), именно с него мы начинали, когда стали внедрять этот метод в нашем городе, но затем Обзидан исчез с российского рынка. И третье место занимает Анаприлин (производства России). Окончательные результаты десяти детей, полностью получивших курс лечения и находящихся у нас на диспансерном наблюдении до сих пор, представлены ниже. Четырем пациентам не потребовалось никакого дополнительного лечения после консервативного курса. Была констатирована инволюция образования удовлетворявшая эстетическим запросам родителей. А Б Рис. 1. Пациентка Н. до на чала терапии (А) и по окончании курса лечения (Б). Один ребенок прооперирован после того как создались необходимые условия (с ростом ребёнка увеличился объем непораженных мягких тканей вокруг образования, зарубцевался крупный участок некроза новообразования), стандартным хирургическим методом была удалена крупная кавернозная гемангиома занимавшая практически всю щечную область. Пятерым детям спустя год после отмены препарата и динамического наблюдения за локальным статусом был проведен неселективный фототермолиз оставшейся капиллярной сети с хорошим косметическим результатом. Как видно на рисунке, через 7 месяцев проводимой терапии пропранололом на месте гемангиомы сохраняются лишь резидуальные участки капиллярной гиперплазии с тенденцией к дальнейшей инволюции. Выводы. Диагностика сосудистых опухолей не вызывает затруднения, выбор метода лечения зависит от распространенности и локализации опухоли. Лечение неселективными β-адреноблокатороми в качестве самостоятельного не является золотым стандартом, а скорее относится к методу выбора, в случае невозможности (по ряду причин) лечения оперативного, или входит в состав комбинированного лечения. Консервативное лечение детей с инфантильными гемангиомами требует терпения и ответственности со стороны родителей и врача. Недопустимо сокращение сроков лечения, необходимо понимать, что именно возрастной критерий является определяющим в прогрессировании опухоли. Отбор пациентов должен быть тщательным и обдуманным, основанным не только на знании нозологии, но и на обязательных данных дополнительных и лабораторных методов исследования. Также важно понимать необходимость самоконтроля родителями пульса и артериального давления и обязательную заинтересованность такими больными участковыми педиатрами, на протяжении всего курса лечения.

M A Garshina

Voronezh State Medical University

I V Korytina

Voronezh State Medical University

D YU Kharitonov

Voronezh State Medical University

  1. Бензар И.Н. Лечение инфантильных гемангиом у детей: более консервативный подход // Медицина и образование в сибири. 2014; 1: 23с
  2. Буторина А.В., Поляев Ю. А. Новые технологии в лечении гемангиом кожи у детей // Детская больница. - М., 2001.- № 1. - С. 44-48.
  3. Котлукова Н.П., Рогинский, В.В., Тимофеева, М.Ю. и др. Новый взгляд на лечение инфантильных гемангиом и сосудистых гиперплазий препаратом пропранолол // Педиатрия. - 2012. - Т.91.- №6. - С.60-64.
  4. Кучеров Ю. И., Жиркова Ю. В., Гетман А. Н., Ивлева С. А., Рехвиашвили М. Г. Клинический случай лечения пропранололом гемангиомы печени у новорожденного. Вестник Российской академии медицинских наук. 2014; 5-6: 81-85.
  5. Нурмеев И.Н., Осипов Д.В., Шаммасов Р.З. Особенности и современные возможности нехирургического лечения осложненных гемангиом у детей. Онкопедиатрия. 2014; 4: 49 - 51.
  6. Поляев Ю. А., Постников С. С., Мыльников А. А., Гарбузов Р. В., Нарбутов А. Г., Шимановский Н. Л. Новые возможности в лечении инфантильных гемангиом с помощью пропранолола. Международный медицинский журнал. 2012; 2: 94-103.
  7. Drolet B.A., Frommelt P.C., Chamlin S.L., Haggstrom A., Bauman N.M. et al. Initiation and use of propranolol for infantile hemangioma: Report of a consensus conference. Pediatrics. 2013; 131 (1): 128-140.
  8. Leaute-Labreze C., Dumas de la Roque E., Hubiche T. et al. Propranolol for Severe Hemangiomas of Infancy. New England Journal of Medicine. 2008; 358 (24): 2649-2651.
  9. Leaute-Labreze C., Prey S., Ezzedine K. Infantile hemangioma: part II: Risks, complications and treatment. Journal of the European Academy of Dermatology and Venerology. 2011; 25: 1254-1260.

Views

Abstract - 1

PDF (Russian) - 1

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies