MODERN ASPECTS OF SECONDARY PREVENTION OF PARODONT DISEASES

Full Text

Высокая распространенность и большая интенсивность поражения населения основными стоматологическими заболеваниями выдвигают проблему профилактики в стоматологии в число особо актуальных и значимых на данный момент задач для государства. Профилактика представляет собой комплекс государственных, социальных, медицинских и гигиенических мероприятий, направленных на достижение высокого уровня здоровья и предупреждение заболеваний полости рта [6]. В соответствии с поставленными целями и этапами осуществления выделяют следующие виды профилактики: первичную, вторичную и третичную [8]. Первичная профилактика предполагает наличие 2-х составляющих: этиологической и патогенетической. По мнению некоторых авторов, традиционный подход в профилактической стоматологии, связанный с преимущественным воздействием на патогенетические звенья, такие как реактивность и резистентность организма, местный иммунитет и другие возможные «факторы риска», оправдывает себя далеко не в каждой конкретной ситуации [2]. Вторичная профилактика направлена на раннее предотвращение рецидивов и осложнений, а также их прогрессирования. При ВЗП на данном этапе врач должен стремиться (при помощи соответствующих методов диагностики) распознать ранние признаки зарождающейся патологии с целью предупреждения их перерождения в более тяжелые состояния [4]. На наш взгляд, вторичная профилактика должна быть направлена на выявление риска возникновения патологии в пародонте. Большое количество научных публикаций посвящено вопросам микробиологии полости рта, и она рассматривается как крайне негативный и агрессивный фактор, первостепенно определяющий возникновение патологии зуба и мягких тканей. Вопрос биопленки, которая представляет собой скопление микроорганизмов в матрице, прикрепленной к поверхности зуба, изучен более чем глубоко и детально [6]. Как показывает практика, бактериальная микрофлора является первопричиной заболеваний пародонта лишь в 20% случаев, в основном микроорганизмы играют второстепенную усугубляющую, но не причинную функцию. Если бы они были стартовыми, тогда ополаскиватели и антисептические растворы уже на 1-2-е сутки решали бы поставленные задачи, но на практике такого, к сожалению не встречается. Говоря о нарушении микроциркуляции, следует отметить, что при воспалении она активизируется и микрососуды начинают активно и непрерывно расти, формируется много незрелых сосудов воспаления, которые не имеют срединной эластичной стенки, являются извитыми и ломкими (в клинике проявляются кровоточивостью десен). Приводящее звено кровотока увеличивается, а выводящее (венозная сеть) не меняется, что провоцирует венозный застой, накопление метаболических токсинов и внеклеточной жидкости - отек тканей, нарушается клеточная коммуникация и взаимодействие. Процесс переходит в хроническую фазу и является самоподдерживающимся, что не дает возможность образоваться новой пародонтальной связке. Поэтому основной путь борьбы с воспалительными заболеваниями пародонта (ВЗП) механическое разрушение над- и поддесенной биопленки, создание биологически адаптированной поверхности корня зуба, что способствует восстановлению зубодесенного прикрепления, патогенетическим звеном лечения пародонтитов является иссечение сосудов с использованием инвазивных методик. И тогда при необходимости все остальные методы и средства (медикаментозные), направленные на коррекцию воспалительно-дистрофических процессов в пародонтальном комплексе в рамках вторичной профилактики, будут действовать максимально эффективно. На первоначальном этапе лечения важным является проведение качественного инструментального снятия зубных отложений с выравниванием поверхности корней зубов. В настоящее время в пародонтологии используются различные методы снятия зубных отложений. В зависимости от способа генерации ультразвука (УЗ) аппараты подразделяются на магнитостриктивные и пьезоэлектрические. Эллипсовидная траектория движений рабочего кончика насадки магнитостриктивного скейлера (МС) уменьшает травмирующее действие УЗ на твердые ткани зуба. Насадка МС быстро и значительно нагревается, за счет этого и происходит подогрев воды. Обеспечивается бережная работа, не повреждающая реставрационные конструкции, а также щадящее воздействие при контакте с мягкими тканями зуба, что делает процедуру профессиональной гигиены безболезненной и комфортной для пациента. Таким образом, в настоящее время общепризнано, что применение магнитостриктивных УЗ технологий является наименее травматичным. методом снятия зубных отложений. Однако если пациент страдает гиперестезией для полного устранения болевых ощущений во время и после проведения сеансов аппаратного скейлинга рекомендуется дополнительно применить лечебно-профилактическую пасту «Нупро-сенсодин», содержащую новамин (фосфосиликат Са и натрий - биоактивное стекло), которая предназначена для профессиональной чистки и полировки зубов и сочетает одновременно три эффекта: снятие отложений, полировку, свойства десенситайзера. При нанесении происходит мгновенное высвобождение ионов натрия (повышение рН), кальция и фосфора на поверхности зуба со стойкой обтурацией открытых дентинных канальцев путем формирования защитного минерального слоя. Итак, основой местного воздействия на воспалительные процессы в пародонтальном комплексе является полная ликвидация минерализованных и неминерализованных зубных отложений, а медикаментозное лечение способствует более быстрому исчезновению клинических признаков воспаления и увеличению сроков ремиссии [4, 7]. Мнение о том, что лечение ВЗП должно носить комплексный характер, считается устоявшимся. Справедливости ради следует отметить, что это скорее декларация о намерениях, чем существующая реальность. Наибольший практический интерес у стоматологов вызывают лекарственные средства, применяемые при ВЗП. Мы по-прежнему находимся под впечатлением консервативных пристрастий, движемся по инерции, игнорируя и хирургические, и ортопедические вмешательства при лечении и профилактике заболеваний пародонта. Поскольку наиболее серьёзным фактором при воспалении пародонта является персистенция в полости рта пародонтопатогенной микрофлоры, то нормализация микрофлоры полости рта является главной задачей использования лекарственных препаратов различного спектра. Таким образом, наибольшее распространение при лечении хронического генерализованного пародонтита (ХГП) получили антибактериальные препараты, которые в свою очередь делят на две основные группы [8]: 1) антисептики - вещества, обладающие малой избирательной активностью. Взаимодействуя с белками клеток микроорганизмов, вызывают коагуляцию, останавливая рост патогенной микрофлоры; 2) антибиотики - вещества природного или полусинтетического происхождения, также обладающие прямым действием против патогенной микрофлоры при воспалении пародонта (Мазур. Р., 2000; Овчинникова В.В., 2002; Ньюман М., Ван Винкелькофф А., 2004; Соловьева О.В., 2005; Salvi G.E. et al, 2002; Zelic O. et al, 2009). К числу наиболее часто используемые антибиотиков при воспалительных процессах в пародонте у нас и за рубежом широко применялись препараты тетрациклинового ряда (Botelho M.A. et al, 2007; Botelho M.A. et al, 2010; Botelho M.A. et al, 2009). Широкое применение получил метронидазол и препараты на его основе (Грудянов А.И. и др., 2002; Казарина JI.H. и др., 2007; Прикулс В.Ф. и др., 2008). Относительно недавно в пародонтологии для антимикробной химиотерапии стали использоваться антибактериальные препараты из группы фторхинолонов IV поколения. Моксифлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин существенно превосходят по воздействию на патогенных бактерий не только другие препараты из фторхинолонов, но и другие антибиотики, получившие признание в стоматологии (Ипполитов Е.В., 2004). Имеются данные о высокой эффективности использования антибиотиков из группы макролидов (олеандомицин, эритромицин), а также сульфаниламидов. При противогрибковой терапии используются полиеновые антибиотики леворин и нистатин. Они применяются в виде 5% мазей под повязку или в виде растворов для аппликаций. Также к противогрибковым препаратам относятся декамин и декаметоксин, последний используется в виде 0,01-0,02 % растворов для полоскания ротовой полости. Для борьбы с ротовой трихомонадой используются антибиотик трихомоноцид в составе 1% раствора [ 9]. Современные тенденции индивидуализации прослеживаются во всем: карпулы анестетиков, капсулы пломбировочных материалов, унидозы адгезивных систем, индивидуальные саше реминерализирующих гелей и т.д. Поэтому и мы пародонтологи, должны идти в ногу со временем, делая нашу работу не только технически качественной, но и максимально индивидуализированной в глазах наших пациентов. Необходимо создание нужной концентрации препарата на всем участке, подвергаемом лечению, и дальнейшее поддержание нужной концентрации препарата в течение необходимого времени. Однако это оказывается практически невозможным из-за выделения слюны и десневой жидкости, которые постоянно снижают концентрацию лекарственных средств, следовательно, ослабляют или даже полностью прекращают их лечебное действие. Нами разработан способ длительного удержания медикамента на слизистой оболочке десны путем изготовления индивидуальной каппы, выполненной в виде моноблока на аппарате для термоформирования МINISTAR с использованием термопластического эластичного материала био- или копипласта [1]. Все больше внимания привлекают к себе немедикаментозные методы, которые могут заменить или существенным образом ограничить потребность в лекарственных препаратах и при этом воздействовать на различные стороны патологического процесса. С недавнего времени для лечения и профилактики заболеваний пародонта с успехом применяется аппаратный комплекс «Vector» фирмы Durr Dental (Германия), который удаляет биопленку, зубную бляшку, зубной камень, эндотоксины, а также быстро и эффективно элиминирует бактерии, вызывающие заболевания. В то же время по данным ряда авторов, высокоэффективным методом лечения ряда заболеваний, в основе патогенеза которых лежит воспалительный синдром бактериальной этиологии, является озонотерапия. Однако при местной обработке пародонтального кармана озон оказывает лишь поверхностное антимикробное действие. В этой связи применение аппарата «Vector» с использованием вместо дистиллированной озонированной воды имеет большое научно-практическое значение [5]. При работе аппаратом «Vector» отмечалось позитивное воздействие частиц суспензии гидроксиапатита, способствующее созданию оптимального биологического состояния не только для твердых тканей зуба, но и регенерации структур пародонта, а безболезненность процедуры для пациента имеет большое значение в плане формирования его положительной мотивации на проведение систематических предупредительных и поддерживающих лечебных мероприятий [9]. Использование на пародонтологическом приеме аппарата «Вектор» с озонированной дистиллированной водой обеспечивает: 1) стойкий терапевтический эффект в большинстве процентов случаев и в более короткие сроки (приблизительно в 2 раза) по сравнению с традиционными средствами; 2) при оценке микробного статуса пародонтального кармана выявлена положительная динамика; 3) озонотерапия, в отличие от антибиотикотерапии, не имеет побочных эффектов, вследствие чего может быть рекомендована пациентам при непереносимости или неэффективности терапии с использованием других методов. Выводы. Таким образом, при проведении вторичной профилактики ВЗП индивидуальный подбор методов, средств и кратности профилактических мероприятий осуществляется в соответствии с активностью течения патологического процесса, что обеспечивает предупреждение рецидивов, прогрессирования патологии и возможных осложнений [4, 6]. Внедрение программы вторичной профилактики заболеваний пародонта стимулирует достижение оптимального результата лечения, так как она может быть осуществлена лишь после не только ликвидации всех проявлений данной патологии, но и достижения стойкой стабилизации процесса. Пародонт - многогранная и очень интересная область нашего организма, она требует глубокого изучения и скрупулезного отношения к себе. Сроки наступления клинического благополучия и длительность периода ремиссии индивидуальны и зависят от многих факторов: возраста, наличия общесоматической патологии, степени тяжести заболевания, неблагоприятных местных факторов, биотипа десны, что следует учитывать стоматологу при планировании лечебно-профилактических мероприятий.

About the authors

O I Oleynik

Voronezh State Medical University

K P Kubyshkina

Voronezh State Medical University

N V Chirkova

Voronezh State Medical University

N A Polushkina

Voronezh State Medical University

References