THE PATHOPHYSIOLOGICAL BASIS OF THE DENTAL THERAPY ON THE BACKGROUND OF THE DEVELOPMENT OF CHRONIC RENAL FAILURE

Full Text

Актуальность. Распространение хронических заболеваний почек в промышленно развитых странах постоянно увеличивается и это представляет очень серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. На сегодняшний день потребность в диализном лечении по России составляет в среднем 150 больных на 1 млн. населения [1]. Диагноз хроническая почечная недостаточность (ХПН) относится к тяжелой патологии. Снижение либо прекращение выделительной функции почек даже при нормальной деятельности других органов и систем сопровождается тяжелыми нарушениями в организме, нередко несовместимыми с жизнью [2]. Наиболее частым среди показаний к заместительной почечной терапии является финальная стадия ХПН, при которой почки полностью теряют фильтрующую функцию, а скапливающиеся в организме токсины отравляют его [1, 3]. Задачей диализа является очищение не только крови, но и всех тканей тела, а точнее водных её секторов (межклеточная и внутриклеточная жидкость). Эффективное удаление диализом уремических токсинов является абсолютно необходимым, но недостаточным условием благополучной жизни пациента, в связи с этим у данных пациентов проводится коррекция основных осложнение ХПН: гипертензии, анемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена, эндокринных нарушений. В ходе лечения стремятся привести в норму многие показатели крови (фосфор, калий, кальций, натрий). Самый простой и надёжный способ оценки гемодиализа основан на измерении уровня мочевины в крови до и после сеанса. Этот показатель обозначается как доля снижения мочевины (ДСМ), и в ходе сеанса гемодиализа должен снижаться на 65-70% [2, 4, 5]. Известно, что заболевания мочевыделительной системы вызывают изменения в полости рта. Исследователи отмечают высокие показатели стоматологической заболеваемости, такие, как: пародонтит, некариозные поражения. У пациентов с терминальной стадией ХПН выявлены поражения мягких тканей, которые характеризуются отеком и дистрофическими изменениями без выраженных признаков воспаления, развивающимися на фоне уремии, анемии, и нарушения фосфорно-кальциевого обмена [6, 7]. Также выявлена преждевременная утрата зубов, неудовлетворительная гигиена полости рта, сухость во рту [8]. Целью данной работы явилось выявление патофизиологических основ развития изменений в полости рта у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности находящихся на гемодиализе. Материал и методы исследования. В ходе работы были проанализированы истории болезни 12 пациентов с ХПН V степени, находящихся на лечении гемодиализом в одном из специализированных отделений. Изменение биохимических показателей крови, а также оценка эффективности гемодиализа проводилась на основе данных анализа крови больного до и после сеанса гемодиализа. Для выявления стоматологических проблем осуществлялась визуальная оценка состояния полости рта пациентов. Полученные результаты и их обсуждение. Анализ данных медицинских карт показал, что у больных с ХПН, получающих гемодиализ, отмечаются серьезные изменения со стороны органов полости рта. Регистрируются высокие показатели удаленных зубов, спонтанная кровоточивость десен, выявлено среднее и тяжелое поражение тканей периодонта. Исследуемые пациенты отмечали неприятные ощущения при приеме пищи и глотании, повышенную чувствительность к горячему или холодному, ухудшение вкуса, болезненные ощущения во рту. Исследование крови показало, что креатинин в сыворотке крови у женщин составил 889,5±98,6 мкмоль/л (N=44,0-80,0 мкмоль/л), у мужчин 1078,3±225,6 мкмоль/л (N=62,0-106,0 мкмоль/л). Скорость клубочковой фильтрации у женщин 3,79±0,35 мл/мин/1,73 м2, у мужчин - 4,47±1,4 мл/мин/1,73 м2 при норме более 60 мл/мин/1,73 м2. В ходе оценки эффективности диализной терапии, было выявлено, что мочевина в сыворотке крови до гемодиализа у женщин составляла 29,9±3,7 ммоль/л (N=3,5-7,2 ммоль/л), у мужчин - 24,9±6,7 ммоль/л (N=3,0-9,2 ммоль/л). Уровень мочевины после гемодиализа у женщин снижался до значений 11,0±2,0 ммоль/л, у мужчин - 9,0±1,8 ммоль/л соответственно. У некоторых пациентов уровень мочевины в сыворотке крови после сеанса гемодиализа оставался незначительно повышен, однако ДСМ составляло примерно 65 %, что показывает эффективность процедуры. Из-за постоянного выделения со слюной продуктов азотистого обмена формируются отложения зубных камней и развитие воспалительного процесса в ротовой полости. Отмечается специфический вид стоматитов - уремический, связанный с раздражающим действием солей аммония, накапливающихся в слюне и негативным образом сказывающихся на состоянии слизистой оболочки полости рта. Снижение образования эритропоэтина пораженными почками обуславливает быстрое развитие анемии. Анемия и гипоксия становятся патогенетическими факторами, приводящими к дистрофическим изменениям в тканях пародонта.  Уменьшение числа функционирующих сосудов, снижение кровотока, гипоксия;  Торможение функции слюнных желез;  Снижение физиологической регенерации клеток вследствие угнетения активности железосодержащих ферментов: дыхательных (сукцинатдегидрогеназы, цитохромоксидазы) и антиоксидантных;  Уменьшение резистентности клеток к микробным и химическим факторам;  Снижение иммунологической реактивности и нарушение нервной трофики. Кровоточивость десен после сеансов гемодиализа может быть следствием гепаринизации, а также изменением микроциркуляции и понижением резистентности капилляров. У некоторых пациентов отмечалось нарушение фосфорно-кальциевого обмена: пониженный уровень кальция - 2,05±0,06 ммоль/л (N=2,2-2,55 ммоль/л) и повышенный уровень фосфора 2,16±0,029 ммоль/л (N=0,81-1,45 ммоль/л) в сыворотке крови. При почечной недостаточности из-за снижения функции почек начинает медленно увеличиваться уровень фосфатов в крови. Кальций и фосфор связаны между собой обратной связью: растет фосфор - падает кальций, и наоборот. Поэтому, а также в связи с ухудшением питания пациентов уровень кальция в крови снижается [2]. Паращитовидные железы сразу же реагируют на это повышением уровня паратгормона (концентрация паратгормона у данных пациентов составляла 439±153пг/мл). Кроме того, с уменьшением массы нормальной почечной ткани снижается выработка активной формы витамина D3. Активная форма витамина D3 противодействует активности паращитовидных желез, и ее дефицит при почечной недостаточности приводит к еще большей их активации. Из тканей фосфаты выходят крайне медленно, и поэтому короткий (4 часа) диализ может отмыть только небольшую часть тканей. По окончании сеанса фосфаты перемешаются во всей жидкости тела и через несколько часов снова возвращаются почти к исходной величине [2]. В результате вышеперечисленных изменений возникают факторы, которые приводят к повреждению тканей полости рта, в частности, поражению пародонта, резорбции и остеопорозу костной ткани челюстно-лицевой области. Выводы. Гемодиализ хоть и является эффективным методом лечения пациентов с ХПН, но не устраняет ряд патологических изменений в полости рта у данного контингента пациентов. Достаточно тяжело оценить непосредственную эффективность подобной заместительной терапии, потому, что гемодиализ - это образ жизни таких больных. В настоящее время главной задачей в замещении утраченной функции почек является улучшение клинических результатов гемодиализа и, как следствие, повышения качества жизни больных. Длительность ХПН в терминальной стадии существенно влияет на состояние полости рта и поэтому стоматологическая помощь имеет очень важное значение для таких больных. Пациентам, находящимся на гемодиализе длительное время необходимо уделять достаточное внимания гигиене полости рта; необходимо обследовать таких пациентов для исключения возможности гематогенной диссеминации скрытой инфекции ротовой полости.

About the authors

V I Bolotskykh

Voronezh State Medical University

O V Lidokhova

Voronezh State Medical University

A V Makeeva

Voronezh State Medical University

N V Voevodina

Voronezh State Medical University

References