THE PATHOPHYSIOLOGICAL BASIS OF THE DENTAL THERAPY ON THE BACKGROUND OF THE DEVELOPMENT OF CHRONIC RENAL FAILURE

Abstract


Among the important problems of dentistry the main place is occupied by questions are the prevention and treatment of dental diseases in patients with severe somatic pathology. The number of patients with end-stage chronic renal failure is constantly increasing and patients are on renal replacement therapy, including hemo - and peritoneal dialysis, constitute a large segment of the population in need of dental care. The development of chronic kidney disease and replacement therapy can significantly affect the condition of periodontal tissues, including an increase in microbial contamination, gingivitis, dental calculus deposition and the potential increase in the prevalence and severity of destructive periodontal processes. The article describes pathophysiological characteristic features of changes in the oral cavity of patients with chronic renal failure on hemodialysis.

Актуальность. Распространение хронических заболеваний почек в промышленно развитых странах постоянно увеличивается и это представляет очень серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. На сегодняшний день потребность в диализном лечении по России составляет в среднем 150 больных на 1 млн. населения [1]. Диагноз хроническая почечная недостаточность (ХПН) относится к тяжелой патологии. Снижение либо прекращение выделительной функции почек даже при нормальной деятельности других органов и систем сопровождается тяжелыми нарушениями в организме, нередко несовместимыми с жизнью [2]. Наиболее частым среди показаний к заместительной почечной терапии является финальная стадия ХПН, при которой почки полностью теряют фильтрующую функцию, а скапливающиеся в организме токсины отравляют его [1, 3]. Задачей диализа является очищение не только крови, но и всех тканей тела, а точнее водных её секторов (межклеточная и внутриклеточная жидкость). Эффективное удаление диализом уремических токсинов является абсолютно необходимым, но недостаточным условием благополучной жизни пациента, в связи с этим у данных пациентов проводится коррекция основных осложнение ХПН: гипертензии, анемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена, эндокринных нарушений. В ходе лечения стремятся привести в норму многие показатели крови (фосфор, калий, кальций, натрий). Самый простой и надёжный способ оценки гемодиализа основан на измерении уровня мочевины в крови до и после сеанса. Этот показатель обозначается как доля снижения мочевины (ДСМ), и в ходе сеанса гемодиализа должен снижаться на 65-70% [2, 4, 5]. Известно, что заболевания мочевыделительной системы вызывают изменения в полости рта. Исследователи отмечают высокие показатели стоматологической заболеваемости, такие, как: пародонтит, некариозные поражения. У пациентов с терминальной стадией ХПН выявлены поражения мягких тканей, которые характеризуются отеком и дистрофическими изменениями без выраженных признаков воспаления, развивающимися на фоне уремии, анемии, и нарушения фосфорно-кальциевого обмена [6, 7]. Также выявлена преждевременная утрата зубов, неудовлетворительная гигиена полости рта, сухость во рту [8]. Целью данной работы явилось выявление патофизиологических основ развития изменений в полости рта у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности находящихся на гемодиализе. Материал и методы исследования. В ходе работы были проанализированы истории болезни 12 пациентов с ХПН V степени, находящихся на лечении гемодиализом в одном из специализированных отделений. Изменение биохимических показателей крови, а также оценка эффективности гемодиализа проводилась на основе данных анализа крови больного до и после сеанса гемодиализа. Для выявления стоматологических проблем осуществлялась визуальная оценка состояния полости рта пациентов. Полученные результаты и их обсуждение. Анализ данных медицинских карт показал, что у больных с ХПН, получающих гемодиализ, отмечаются серьезные изменения со стороны органов полости рта. Регистрируются высокие показатели удаленных зубов, спонтанная кровоточивость десен, выявлено среднее и тяжелое поражение тканей периодонта. Исследуемые пациенты отмечали неприятные ощущения при приеме пищи и глотании, повышенную чувствительность к горячему или холодному, ухудшение вкуса, болезненные ощущения во рту. Исследование крови показало, что креатинин в сыворотке крови у женщин составил 889,5±98,6 мкмоль/л (N=44,0-80,0 мкмоль/л), у мужчин 1078,3±225,6 мкмоль/л (N=62,0-106,0 мкмоль/л). Скорость клубочковой фильтрации у женщин 3,79±0,35 мл/мин/1,73 м2, у мужчин - 4,47±1,4 мл/мин/1,73 м2 при норме более 60 мл/мин/1,73 м2. В ходе оценки эффективности диализной терапии, было выявлено, что мочевина в сыворотке крови до гемодиализа у женщин составляла 29,9±3,7 ммоль/л (N=3,5-7,2 ммоль/л), у мужчин - 24,9±6,7 ммоль/л (N=3,0-9,2 ммоль/л). Уровень мочевины после гемодиализа у женщин снижался до значений 11,0±2,0 ммоль/л, у мужчин - 9,0±1,8 ммоль/л соответственно. У некоторых пациентов уровень мочевины в сыворотке крови после сеанса гемодиализа оставался незначительно повышен, однако ДСМ составляло примерно 65 %, что показывает эффективность процедуры. Из-за постоянного выделения со слюной продуктов азотистого обмена формируются отложения зубных камней и развитие воспалительного процесса в ротовой полости. Отмечается специфический вид стоматитов - уремический, связанный с раздражающим действием солей аммония, накапливающихся в слюне и негативным образом сказывающихся на состоянии слизистой оболочки полости рта. Снижение образования эритропоэтина пораженными почками обуславливает быстрое развитие анемии. Анемия и гипоксия становятся патогенетическими факторами, приводящими к дистрофическим изменениям в тканях пародонта.  Уменьшение числа функционирующих сосудов, снижение кровотока, гипоксия;  Торможение функции слюнных желез;  Снижение физиологической регенерации клеток вследствие угнетения активности железосодержащих ферментов: дыхательных (сукцинатдегидрогеназы, цитохромоксидазы) и антиоксидантных;  Уменьшение резистентности клеток к микробным и химическим факторам;  Снижение иммунологической реактивности и нарушение нервной трофики. Кровоточивость десен после сеансов гемодиализа может быть следствием гепаринизации, а также изменением микроциркуляции и понижением резистентности капилляров. У некоторых пациентов отмечалось нарушение фосфорно-кальциевого обмена: пониженный уровень кальция - 2,05±0,06 ммоль/л (N=2,2-2,55 ммоль/л) и повышенный уровень фосфора 2,16±0,029 ммоль/л (N=0,81-1,45 ммоль/л) в сыворотке крови. При почечной недостаточности из-за снижения функции почек начинает медленно увеличиваться уровень фосфатов в крови. Кальций и фосфор связаны между собой обратной связью: растет фосфор - падает кальций, и наоборот. Поэтому, а также в связи с ухудшением питания пациентов уровень кальция в крови снижается [2]. Паращитовидные железы сразу же реагируют на это повышением уровня паратгормона (концентрация паратгормона у данных пациентов составляла 439±153пг/мл). Кроме того, с уменьшением массы нормальной почечной ткани снижается выработка активной формы витамина D3. Активная форма витамина D3 противодействует активности паращитовидных желез, и ее дефицит при почечной недостаточности приводит к еще большей их активации. Из тканей фосфаты выходят крайне медленно, и поэтому короткий (4 часа) диализ может отмыть только небольшую часть тканей. По окончании сеанса фосфаты перемешаются во всей жидкости тела и через несколько часов снова возвращаются почти к исходной величине [2]. В результате вышеперечисленных изменений возникают факторы, которые приводят к повреждению тканей полости рта, в частности, поражению пародонта, резорбции и остеопорозу костной ткани челюстно-лицевой области. Выводы. Гемодиализ хоть и является эффективным методом лечения пациентов с ХПН, но не устраняет ряд патологических изменений в полости рта у данного контингента пациентов. Достаточно тяжело оценить непосредственную эффективность подобной заместительной терапии, потому, что гемодиализ - это образ жизни таких больных. В настоящее время главной задачей в замещении утраченной функции почек является улучшение клинических результатов гемодиализа и, как следствие, повышения качества жизни больных. Длительность ХПН в терминальной стадии существенно влияет на состояние полости рта и поэтому стоматологическая помощь имеет очень важное значение для таких больных. Пациентам, находящимся на гемодиализе длительное время необходимо уделять достаточное внимания гигиене полости рта; необходимо обследовать таких пациентов для исключения возможности гематогенной диссеминации скрытой инфекции ротовой полости.

V I Bolotskykh

Voronezh State Medical University

O V Lidokhova

Voronezh State Medical University

A V Makeeva

Voronezh State Medical University

N V Voevodina

Voronezh State Medical University

  1. Кудасов А.Б., Иванчиков М.Н., Лудильщикова Г.А Внедрение инновационных технологий заместительной почечной терапии в условиях городской больницы. / А.Б. Кудасов, М.Н.Иванчиков, Г.А Лудильщикова // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. - 2008. - № 2. - С. 43-50.
  2. Земченков А.Ю. [и др.]. / Жизнь с хроническим заболеванием почек: Беседы с пациентом. - СПб., 2013. - 174 с.
  3. Осиков М. В., Ахматов К. В. Патофизиологические аспекты изменения аффективного статуса у больных хронической почечной недостаточностью / М. В. Осиков, К.В. Ахматов // Человек. Спорт. Медицина. - 2012. - № 8 (267). - С. 77-82.
  4. Актуальные вопросы нефрологии / Санкт-Петербург. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова; НИИ нефрологии; под ред. С.И. Рябова. - СПб.: Фолиант, 1997 - Вып. 2: Лечение хронической почечной недостаточности. - 448 с.
  5. Пилотович В.С. Новый взгляд на течение заболеваний почек / В.С. Пилотович // Медицина. - 2007. - № 3. - С. 36-39.
  6. Лобанова Н. А.Нарушение фосфорно-кальциевого обмена как дополнительный фактор в генезе анемии у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности / Н. А.Лобанова // Современные технологии в медицине. - 2011. - №1. - С. 44-47.
  7. Мкртчян А.А., Ронь Г.И. Особенности течения основных стоматологических заболеваний у больных с хронической почечной недостаточностью / А.А. Мкртчян, Г.И. Ронь // Терапевтическая стоматология. - 2011. - №3. - С. 12-13.
  8. Мкртчян А.А., Козьменко А.Н. Лечение хронического пародонтита при хронической почечной недостаточности / А.А. Мкртчян, А.Н. Козьменко // Проблемы стоматологии. - 2015. - №1. - С.8-10.

Views

Abstract - 3

PDF (Russian) - 3

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies