DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS WITH ACUTE ANIMAL SYNDROME AT THE LEVEL OF THE RECEPTION DIVISION OF A MULTIDISCIPLINARY STATIONARY: THE POSSIBILITY OF THE ULTRASOUND METHOD OF RESEARCH

Full Text

Актуальность. Боль в животе - одна из самых частых причин обращения за медицинской помощью. В практике врачей скорой и неотложной помощи проблема дифференциальной диагностики при абдоминальном болевом синдроме по-прежнему остается актуальной [1]. Но на догоспитальном этапе быстро и правильно поставить диагноз при болях в животе представляет определенные трудности. Здесь необходимо иметь конкретное представление о возможных причинах болевого синдрома, знать патогенетические аспекты проблемы, клиническую картину при различных заболеваниях органов брюшной полости [2]. Причиной внезапных абдоминальных болей в может быть одна из перечисленных ниже групп заболеваний. Заболевания, при которых необходимо оперативное или консервативное лечение и наблюдение в условиях специализированного урологического, гинекологического и хирургического отделений в связи с опасностью развития тяжелых осложнений. Острые и хронические заболевания органов брюшной полости, требующие консервативного лечения в условиях гастроэнтерологического или инфекционного отделений. Различные заболевания внутренних органов, сопровождающиеся псевдоабдоминальным синдромом. У некоторых больных причина болевого синдрома в животе остается неясной даже после обследования в специализированном стационаре с использованием современных инструментальных и лабораторных методов диагностики [3]. Так, П.Я. Григорьев и А.В. Яковенко (1997 г.) указывают, что окончательный диагноз при абдоминальном болевом синдроме не был установлен у 41,3 % больных, поступивших в отделения неотложной помощи крупного медицинского диагностического центра [4]. В связи с этим состояния, проявляющиеся внезапными болями в животе, часто с наличием перитонеальных симптомов, объединяют в понятие «острого живота», требующего проведения неотложной дифференциальной диагностики и лечения. В конечном итоге оказывается, что «острый живот» - понятие не только исключительно хирургическое, особенно если иметь ввиду, что большая часть больных в конечном итоге не нуждается в хирургическом лечении . Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ результатов ультразвукового исследования 139 пациентов с синдромом острого живота (56 мужчин, 83 женщины в возрасте от 27 до 85 лет), обследованных в приемном отделении городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 в порядке оказания неотложной помощи за период с января по декабрь 2016 г. Всех пациентов беспокоили интенсивные боли в животе различной локализации. У 49 пациентов боль локализовалась в правом верхнем квадранте живота (ПВК), у 35 - в правом нижнем квадранте (ПНК), у 17 - в левом верхнем квадранте (ЛВК), у 19 - в левом нижнем квадранте (ЛНК) и у 19 человек боли носили разлитой характер. Ультразвуковое исследование у всех больных выполнялось без предварительной подготовки с использованием конвексного датчика 3,5 МГц как правило, осмотр начинали с области максимальной болезненности, а затем вне зависимости от выявленной патологии проводили расширенное исследование. Всем больным проводилось полипозиционное исследование в горизонтальном положении на спине, животе, боку. В ряде случаев исследование выполнялось сидя или стоя. У части больных полипозиционный осмотр оказался невозможным из-за тяжести состояния. Расширенное исследование подразумевало последовательный осмотр всех квадрантов брюшной полости с использованием продольных, поперечных и косых срезов, а также использование метода дозированной компрессии датчиком передней брюшной стенки. Больные, находящиеся в тяжелом состоянии, исследовались непосредственно на каталке. Данные ультразвукового осмотра были сопоставлены в последующем с результатами оперативного лечения у 70 пациентов, данными диагностических пункций в 16 случаях, результатами консервативного лечения у 60 человек. Полученные результаты и их обсуждение. При локализованном обследовании 49 пациентов с болями в ПВК признаки острой патологии были выявлены у 37 человек, из них у 29 больных обнаружены признаки острого холецистита, у 3 - острого панкреатита, у 5 - нарушение оттока мочи из чашечно-лоханочной системы правой почки. В 12 наблюдениях при локальном исследовании патологических изменений не было выявлено. Чувствительность метода составила 81%. Расширение зоны исследования увеличило число патологических результатов до 40 за счет выявления признаков кишечной непроходимости у 1 пациента, обнаружения инфильтрата в проекции малого сальника как проявления острого панкреатита у 1 больного. В 1 наблюдении в правой подвздошной области определялось объемное образование, включавшее неподвижные петли тонкого кишечника и сальник, что было расценено как аппендикулярный инфильтрат. Чувствительность расширенного обследования составила 95%. После расширенного исследования количество пациентов, у которых не удалось установить острую патологию, уменьшилось до 9 случаев. При локализованном ультразвуковом исследовании у 35 пациентов с локализацией боли в ПНК причины острого болевого синдрома были выявлены только в 8 случаях: у 4 пациенток при трансабдоминальном исследовании установлено наличие ограниченного количества эхонеоднородной жидкости в позадиматочном пространстве как проявление острого воспалительного процесса органов малого таза. Острая задержка мочи определялась у 2 пациентов, еще у 2 - аппендикулярный инфильтрат. Отрицательные ультразвуковые данные имели место у 27 человек, таким образом, чувствительность локализованного УЗИ составила 35%. Расширенное УЗИ выявило причины болевого синдрома еще у 15 больных: признаки острого калькулезного холецистита обнаружены в 7 наблюдениях, обтурационный гидрокаликоз и пиелоэктазия правой почки - в 5, в 3 наблюдениях выявлены признаки динамической кишечной непроходимости. Таким образом, чувствительность расширенного исследования у больных с болевым синдромом в ПНК повысилась до 79%. Из 17 пациентов с болями в ЛВК причину болевого синдрома при прицельном осмотре удалось установить лишь у 8 человек. В 5 наблюдениях были выявлены признаки обструкции левого мочеточника, в 2 - травматического повреждения селезенки с кровотечением в брюшную полость. У 1 больного обнаружен левосторонний поддиафрагмальный абсцесс. Увеличив объем исследования в данной группе, удалось повысить чувствительность метода до 87% за счет обнаруженного острого холецистита у 2 больных, острого панкреатита у 1 исследуемого, нарушения оттока мочи - у 2 пациентов. Локализованное обследование 19 пациентов с болевым синдромом в ЛНК позволило выявить причину острого живота у 6 человек: в 3 случаях выявлена острая задержка мочи на почве доброкачественной гиперплазии предстательной железы, у 3 женщин определена острая патология гениталий. Расширение объема ультразвукового сканирования привело к увеличению положительных результатов до 10 за счет обнаружения у 3 больных гидрокаликоза и пиелоэктазии левой почки и у 1 пациента - динамической кишечной непроходимости. Исследование 19 пациентов с разлитыми болями в животе было первоначально расширенным, что привело к установлению причины острого живота у 16 человек. Признаки кишечной непроходимости выявлены у 12 пациентов, установлены 3 случая острого панкреатита и в 1 случае был диагностирован аппендикулярный инфильтрат. Анализ показателей чувствительности УЗИ в зависимости от локализации болевого синдрома и объема исследования показал, что локализованное ультразвуковое исследование в выявлении причины болевого синдрома имело более высокие показатели в ПВК (81%) и наиболее низкие - в ПНК (35%). Примерно одинаковой была чувствительность прицельного осмотра при локализации боли в ЛВК и ЛНК (50 и 53% соответственно). Наиболее эффективным оказалось расширенное исследование для установления причин острой абдоминальной боли в ПНК (повышение чувствительности при расширении объема исследования на 44%) и ЛВК (на 36%). Выводы. Наибольшую чувствительность в выявлении причины болевого синдрома было локализованное ультразвуковое исследование в правом верхнем квадранте живота (81%) и наиболее низкую - в правом нижнем квадранте (35%). Наиболее информативным для установления причин острой абдоминальной боли оказалось расширенное исследование в правом нижнем квадранте (повышение чувствительности при расширении объема исследования на 44%) и левом верхнем квадранте (на 36% соответственно). Комплексное ультразвуковое исследование при остром абдоминальном синдроме позволяет в большинстве случаев поставить правильный диагноз, что способствует своевременному оказанию неотложной помощи.

About the authors

V I Grechkin

Email: grechkin.vi@yandex.ru

A V Pertsev

Email: pertsev.vrn@yandex.ru

References