SOME ASPECTS OF TEACHING OF INTERNAL MEDICINE AT CLINICAL DEPARTMENTS OF THE MEDICAL SCHOOL

Full Text

Анализ истории высшей медицинской школы дает основание утверждать, что курс внутренних болезней всегда занимал и продолжает занимать ведущее место в клинической подготовке студентов. На овладение им традиционно отводится наибольшее количество учебного времени. Конечно, это в первую очередь связано со значительным удельным весом внутренних болезней в общей заболеваемости и смертности населения. Последнее обстоятельство объективно создает высокую потребность практического здравоохранения в специалистах общего профиля. Важнейшим фактором является наличие большого количества тесных связей между терапией и другими клиническими и параклиническими специальностями, которые отражают характерные для клиники внутренних болезней широту и многообразие диагностических и лечебных проблем и придают междисциплинарный характер обсуждаемым вопросам.[1]Для больных с терапевтическими заболеваниями характерно преобладание неспецифических симптомов и синдромов, весьма ограниченные возможности непосредственной "визуализации" болезни и установления диагноза по внешним признакам, что создает особую необходимость в тщательном изучении анамнеза, комплексной оценке всех результатов обследования,использования строгой логики рассуждений в диагностическом процессе[2].Эти характерные черты внутренних болезней дают широкие возможности формирования у студентов в процессе обучения клинического врачебного мышления. Особая роль отводится клинике внутренних болезней в развитии методологии современной клинической науки. В первую очередь это касается разработки принципов клинической эпидемиологии, доказательной медицины, в свою очередь способствовавших привлечению еще большего внимания к преподаванию терапии[3]. Изучение студентами клинических дисциплин в нашей стране традиционно проводится на клинических кафедрах, расположенных на базе современных лечебных учреждений.В подготовке будущего врача при изучении клинических дисциплин участвуют не только преподаватель и студент, но и пациент. Кроме того, на клинических кафедрах учебный процесс проходит в условиях лечебно-профилактического учреждения, где в процесс общения преподавателя и студентов оказывается вовлечен также персонал клинического отделения и администрация учреждения. Как правило, на клинической кафедре преподаватель ведет лечебнуюи консультативную работу, что способствует обеспечению необходимого уровня подготовки обучающихся. Отдельное значение имеет качественное освоение студентами практических навыков[4].Несомненно, то, что полноценное освоение практических навыков работы с пациентами возможно только при непосредственном контакте с ними. С другой стороны, учебный процесс, связанный с привлечением пациентов, может затрагивать некоторые важнейшие этические и правовые принципы. Следует отметить, что процесс обучения врачебному искусству на больных имеет длительную и непростую историю. Древнегреческие и китайские врачи обучали своих учеников у постели больного. В период Средневековья в Европе господствовал схоластический метод преподавания медицины. Тексты из книг древнегреческих авторов заучивались студентами наизусть. Только в XVI веке профессор Падуанского университета Джованни Батиста Монтано добился права проводить обучение студентов у постели больного. В начале XVIII века на медицинском факультете Лейденского университета (Голландия) была впервые организована клиника, которой руководил знаменитый врач Герман Бурхааве. В России первая клиническая палата на 10 коек была открыта в 1797 г. при Московском военном госпитале. Ею заведовал выдающийся врач и хирург Ефрем Осипович Мухин. В последнее время в преподавании клинических дисциплин прослеживается тенденция к наращиванию объема эмпирической информации, которой студент должен овладеть в процессе обучения. При этом главным критерием оценки качества подготовки студента становится степень его осведомленности в специальных медицинских (терапевтических) вопросах. Эрудиция становится залогом успеха на практическом занятии, на зачете, и на экзамене[5]. Однако не стоит обольщаться большим объемом теоретических знаний, полученных студентами в ходе интенсивного "натаскивания" на практических занятиях и затем "с блеском" продемонстрированных на экзамене: выживаемость таких знаний, не подкрепленных практикой, как правило, весьма невелика. Более того, эрудиция сама по себе вовсе не эквивалентна способности к клиническому мышлению - умению выявлять и анализировать у каждого конкретного больного наиболее значимые в диагностике симптомы, отличать главное от второстепенного, отыскивать скрытые причинно-следственные связи, гибко использовать стандартные рекомендации и терапевтические "схемы". Эта,так называемая "репетиторская",модель преподавания вызывает законное беспокойство в связи с тем, что на периферию внимания и преподавателя, и студентов слишком часто оказываются оттесненными такие в высшей степени важные аспекты врачебной деятельности, как способность к установлению доверительных отношений с пациентом, умение целенаправленно и эффективно получать необходимую информацию в ходе беседы с больным и при проведении обследования. Воздействие личности врача или студента на больного начинается с первого момента общения с пациентом. В начале беседы желательно достичь взаимопонимания, без которого невозможен дальнейший плодотворный расспрос[6]. Пациенты зачастую не могут точно описать свое состояние и сформулировать жалобы. Именно поэтому знания медицинской психологии и владение навыками психологического тестирования, являются жизненно необходимыми для лучшего взаимопонимания между врачом и пациентом. К сожалению, у очень многих студентов вплоть до окончания вуза остаются неразвитыми простые приемы установления контакта с больным, основные мануальные навыки - перкуссии, пальпации, аускультации. На практических занятиях и лекциях при этом не всегда должным образом освещаются вопросы врачебной этики и деонтологии[7]. Необходимо стремиться к тому, чтобы на практических занятиях обсуждение любых вопросов внутренней медицины чаще касалось тех реальных больных, которые в настоящее время находятся в терапевтическом отделении, где проводятся занятия. При этом всякому обсуждению в обязательном порядке должна предшествовать самостоятельныйосмотр каждым студентом одного или нескольких больных с последующим представлением куратором анамнеза болезни, результатов обследования, диагностической концепции и предложениями по лечению в форме устного доклада на практическом занятии.[8] При этом преподаватель отмечает все ошибки, информационные пробелы в изложении и другие дефекты самостоятельной работы студента, при активном участии всех студентов обсуждаются сложные вопросы диагностики, составления индивидуального плана обследования и назначения индивидуального лечения. После этого преподаватель, уже вместе со всеми студентами, возвращается в палату к больному, где в процессе общей беседы и совместного осмотра пациента получают окончательное разрешение все остававшиеся до того не ясными вопросы. Безусловно полезна демонстрация больных с неясным диагнозом, сопровождаемая обсуждением всех реальных проблем. Сложность ситуации лишь привлекает особое внимание студентов, стимулирует их к творческому мышлению, подталкивает к изучению специальной литературы, развивает чувство сопричастности, желание реально помочь больному. Дальнейшая судьба таких пациентов должна отслеживаться вплоть до окончательного установления истины[9]. Особенно целесообразно при этом присутствие студентов на посвященных данной проблеме консилиумах, профессорских обходах и т.п., на которых обсуждаются также и ошибки диагностики и лечения. Наилучшим противоядием от ошибок всегда было обостренное чувство ответственности, являющееся постоянным и самым надежным стимулом к самосовершенствованию, и понимание значения коллегиальности в клинической практике. Преподавателям следует стремиться к воспитанию этих качеств в студентах. Выдающийся американский клиницист Уильям Ослер однажды сказал: "Мы можем лишь внушить принципы, направить студента по правильному пути, дать ему в руки методы, научить его учиться и на ранних этапах отличать существенное от несущественного. Подлинное счастье для студента и преподавателя наступит с отменой экзаменов, которые являются камнем преткновения и причиной несчастий на пути настоящего студента"[10]. Несмотря на развитие лабораторно-инструментальной диагностики, сбор жалоб и анамнеза не потеряли своей актуальности и в настоящие дни. Искусство беседы с больным заключается в том, что в относительно короткое время, без применения дорогостоящих методов обследования, правильно диагностировать болезнь или выстроить линию рационального диагностического поиска. Следует заметить, что эффективная форма профессионального общения с больным доступна лишь клиницисту с практическим опытом, обеспечивающим врачу качества интуитивного психолога. Известно, что молодые доктора не всегда находят нужным тратить время на доверительную беседу с больным. Вместе с тем успех на профессиональном медицинском поприще определяется не столько уровнем специальных знаний, сколько личностными качествами медика, в частности, способностью к состраданию, сопереживанию с пациентом, умением вселить уверенность в успешном исходе лечения и множеством других характерологических особенностей врача. Выводы. Рациональное сочетание теоретических знаний с освоением теоретических навыков - залог успеха подготовки высококвалифицированных специалистов.

About the authors

V I Grechkin

Voronezh State Medical University

Email: kaf.f.ter@yandex.ru

G I Sapronov

Voronezh State Medical University

Email: medkat@vsmaburdenko.ru

A V Pertsev

Voronezh State Medical University

Email: pertsev.vrn@yandex.ru

References