VETRYaNAYa OSPA: EPIDEMIOLOGIChESKAYa SITUATsIYa V VORONEZhSKOY OBLASTI, PROBLEMY I PUTI REShENIYa

Full Text

Актуальность. Ветряная оспа в последние годы характеризуется подъемом заболеваемости на разных территориях РФ, преимущественно среди детского населения. За указанный период заболеваемость этой инфекцией в среднем по РФ возросла в три раза, показатели заболеваемости составляют от 320 до 800 на 100000 населения, смертность - 1 на 60000 случаев (1980 - 2014 гг.). Абсолютное число заболеваний - от 500 тыс. до 1150 тыс. случаев в год. В 2015 г. зарегистрировано 819 299 случаев ветряной оспы, показатель составил 560,82 на 100 тыс. населения, на 12,7% ниже уровня 2014 г. [6, 9, 13]. Несмотря на то, что заболевание в подавляющем большинстве случаев характеризуется доброкачественным течением, высокая интенсивность эпидемического процесса ветряной оспы определяет возникновение значительных экономических потерь, связанных, прежде всего, с временной утратой трудоспособности родителей, ухаживающих за заболевшими детьми. Возникновение вспышек ветряной оспы затрудняет работу детских и образовательных учреждений. На фоне высокой заболеваемости даже редкие в относительном выражении случаи осложнений и летальных исходов причиняют существенный социальный и экономический ущерб [8, 10]. Отличительная черта эпидемического процесса ветряной оспы - отсутствие выраженных периодических подъемов и спадов заболеваемости, что связано с почти абсолютной переболеваемостью всех, восприимчивых к этой инфекции детей и отсутствием возможности накопления значительного количества неиммунных лиц [1, 4]. Заболевания ветряной оспой в течение последнего десятилетия стабильно занимают 3-ю позицию (после ОРВИ и ОКИ неустановленной этиологии) в рейтинговой оценке инфекционных болезней (без туберкулеза и ВИЧ-инфекции) и 4-5 место по величине экономического ущерба от инфекционной патологии. Ежегодная величина экономического ущерба от ветряной оспы превышает 11 млрд. рублей (11198766,0 тыс. руб. в 2015 году). Опубликованные данные об экономической значимости ветряной оспы не учитывают экономический ущерб, наносимый опоясывающим лишаем и его осложнениями, который существенно превышает ущерб от ветряной оспы. По расчетам, общий ущерб от опоясывающего лишая и ПГН для РФ в течение одного года, рассчитанный как сумма прямых и непрямых затрат, составил 1061251,7 тыс. руб. [1, 2, 6, 12]. Воронежская область не является исключением. За последние пять лет регистрируется устойчивая тенденция к росту показателей заболеваемости, как среди детского населения, так и увеличение доли взрослого. Удельныйвес ветряной оспы в общей инфекционной заболеваемости (без гриппа и ОРВИ) превысил в 2015 году 33% (в 2008 - 26%), занимая второе место после острых респираторных заболеваний. В структуре инфекций с аэрозольным механизмом передачи (включая туберкулез) удельный вес ветряной оспы превышает 90%. Экономический ущерб за 2014 год превысил 160,9 млн. руб. и 182 млн. в 2015 г. Трудности борьбы с ветряной оспой связаны с тем, что практически отсутствуют нормативно-методические документы по организации профилактики и противоэпидемических мероприятий при этой инфекции [1]. Актуальность проблемы определяется также низкой эффективностью реализуемых на практике мер профилактики (изоляция больных, карантин) и обусловлена перспективами внедрения ее вакцинопрофилактики: в категорию «управляемых» инфекций переходят заболевания, вызванные вирусом Varicella-Zoster - ветряная оспа и опоясывающий лишай. Целью исследования явилась оценка современных эпидемиологических особенностей ветряной оспы на территории Воронежской области. Материалы и методы исследования. Использован метод ретроспективного эпидемиологического анализа. Сведения о заболеваемости получены из статистической отчетности - форма №2 Росстата «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» за 1993-2015 г.г.Сведения о случаях заноса ветряной оспы в медицинские организации области или инфицирования внутри ихполучены из внеочередных донесений согласно приказу департамента здравоохранения Воронежской области. Сведения о закупках и использовании в области вакцины для иммунопрофилактики ветряной оспы получены из ежегодной формы Росстата №5 «Сведения о профилактических прививках» и мониторинга закупок ИЛП из областного бюджета.Статистическая обработка проводилась в специально разработанных таблицах MicrosoftExcel. Полученные результаты и их обсуждение. По числу случаев (без учета ОРВИ и гриппа) ветряная оспа в Воронежской области лидирует в структуре заболеваний (рис. 1). Рис. 1. Структура инфекционной заболеваемости по области (без гриппа, ОРВИ), 2015. Динамика заболеваемости ветряной оспой в Воронежской области имеет многолетнюю цикличность (периодические подъемы каждые 1-3 года), короткие межэпидемические периоды заболеваемости с небольшой амплитудой, что согласуется с данными в целом по стране и отдельным регионам (рис. 2). С 2011 года эпидемиологическая кривая заболеваемости по Воронежской области имеет четкую тенденцию к подъему с максимальными показателями заболеваемости за весь период наблюдения. При этом по России в целом не прослеживается однонаправленной тенденции, и в 2015 г. заболеваемость по стране находилась в фазе снижения малого цикла, начавшегося в 2013 году [1, 6]. Рис. 2. Динамика заболеваемости ветряной оспы по РФ и Воронежской области в 1993-2015 г.г. Ретроспективный анализ заболеваемости по Воронежской области с 1951 года показал, что впервые за указанный период наблюдений показатель превысил 500,0 на 100 тыс. населения в 2013 и 2015 гг. Показатели заболеваемости по Воронежской области в многолетней динамике были ниже уровней РФ, кроме 2013 и 2015 г.г. В период 1995-2005 г.г. ежегодно регистрировалось 5-7 тысяч случаев заболеваний с показателями от 194,2 до 330,9 на 100 тыс. населения. С 2006 года заболеваемость превышает 8 тысяч случаев в год, с ростом в 2012 году на 28% (9738 случаев с показателем 417,1 на 100 тыс. населения) и на 32% в 2013 г., когда было зарегистрировано 12903 случаев заболеваний с инцидентностью 552,6, приближаясь к федеральному показателю (558,7). Максимум заболеваемости был достигнут в 2015 году, с приростом 22%, инцидентностью 574,3 и превысил аналогичный среднефедеральный показатель 2015 года (562,1) (рис. 2). Эпидемический процесс ветряной оспы характеризуется признаками, типичными для инфекций с воздушно-капельной передачей возбудителя, не управляемых средствами иммунопрофилактики: осенне-зимней сезонностью и преимущественным поражением младших возрастных групп. Внутригодовое распределение заболеваемости в значительной степени определяется общением детей в организованных коллективах. Зимне-весенний «пик» формируется за счет вспышечной заболеваемости и вторичных случаев в очагах, возникающих в детских коллективах после массовых мероприятий в период зимних каникул [1, 4, 8]. Внутригодовая цикличность (сезонность) эпидемического процесса ветряной оспы по Воронежской области изучена в год эпидемического подъема (2015) и год минимальной заболеваемости (2010). Зимне-весенняя сезонность характерна как для периода подъема заболеваемости, так и спада. Минимальные уровни заболеваемости ветряной оспой наблюдали ежегодно в летние месяцы максимальные - в зимне-весенний период, с пиком преимущественно в январе (рис. 3). Рис. 3. Сезонное распределение заболеваемости ветряной оспой в Воронежской области (2010, 2015 г.г.). В формировании общей заболеваемости ветряной оспой населения области на возраст до 14 лет приходится 83,1-87,6% (табл. 1). Возрастная группа детей 3-6 летимеет тенденцию увеличения ее доли в структуре в последние годы - с 36% в 2006 г. до 51% в 2015 г. Более 90% - дети, посещающие детские дошкольные образовательные учреждения. Второе ранговое место принадлежало детям 7-14 лет, доля которых уменьшилась с 40,1% в 2006 году до 27,3% в 2015. Аналогичные данные прослеживаются в других регионах и в целом по стране [1, 4, 6]. Таблица 1. Возрастная структура ветряной оспы по Воронежской области Год Всего Из них дети, в т.ч. по возрастам: Взрослые до 17 лет до 14 лет до 1 г 1-2л 3-6 лет 7-14 лет 15-17 лет Всего ДОУ 2006 8443 7832 (90,7 %) 7024 (82,4 %) 98 (1,1 %) 494 (5,1 %) 3048 (37 %) 2817 (91,4 %) 3384 (39,2 %) 808 (8,2 %) 611 (9,3 %) 2007 8774 7954 (89 %) 7232 (80,5 %) 98 (0,9 %) 444 (4,8 %) 3250 (40,6 %) 2972 (91,1 %) 3440 (34,1 %) 722 (8,5 %) 820 (11 %) 2008 8211 7304 (90,6 %) 6607 (83,5 %) 77 (1,4 %) 394 (6,5 %) 3334 (43 %) 3036 (91,9 %) 2802 (32,6 %) 697 (7,2 %) 907 (9,4 %) 2009 8414 7625 (90,8 %) 7023 (84,5 %) 118 (1,7 %) 543 (6,2 %) 3621 (45,4 %) 3329 (93,2 %) 2741 (31,1 %) 602 (6,3 %) 789 (9,2 %) 2010 8243 7482 (88,4 %) 6963 (83,1 %) 138 (1,8 %) 515 (6,2 %) 3743 (45 %) 3490 (84,8 %) 2567 (30,1 %) 519 (5,3 %) 761 (11,6 %) 2011 7654 6768 (90,3 %) 6362 (85,4 %) 134 (1,6 %) 478 (6,5 %) 3446 (44,1 %) 2921 (93,5 %) 2304 (33,2 %) 406 (4,9 %) 886 (9,7 %) 2012 9738 8797 (89,7 %) 8317 (85,4 %) 159 (1,8 %) 631 (6,5 %) 4291 (48,2 %) 4014 (92,1 %) 3236 (28,9 %) 480 (4,2 %) 941 (10,3 %) 2013 12903 11569 (88,4 %) 11023 (83,8 %) 237 (1,8 %) 844 (6,8 %) 6218 (45,4 %) 5725 (93,1 %) 3724 (29,8 %) 546 (4,6 %) 1334 (11,6 %) 2014 10428 9221 (91,6 %) 8738 (87,6 %) 190 (1,8 %) 710 (7,4 %) 4731 (51,1 %) 4406 (93,6 %) 3107 (27,3 %) 483 (4 %) 1207 (8,4 %) 2015 13376 12249 (92,8 %) 11719 (83,2 %) 239 (1,2 %) 989 (5,9 %) 6836 (36,1 %) 6396 (92,4 %) 3655 (40,1 %) 530 (9,6 %) 1126 (7,2 %) Удельный вес подростков 14-17 лет составляет в среднем около 5% (от 9,6% в 2006 г. до 4,0% в 2015 г.). На долю детей до 2 лет жизни приходится от 7,0% в 2006 году до 9,2% в 2015, дети до года составляют 1,2-1,8% в структуре, 1-2 лет -5,9-7,4%. Анализ возрастной структуры по годам свидетельствует о превалировании в годы подъема среди заболевших детей старше 7 лет и подростков, при снижении доли лиц в возрасте 0-6 лет и взрослых. В последние годы отмечается тенденция «повзросления» ветряной оспы. Доля взрослых увеличилась с 7,2% в 2006 до 11,6% в 2011 и 2014 г.г. Показателизаболеваемости ветряной оспой детей в возрасте до 14 лет составили от 1545,7 на 100 тысяч возрастной группы в 1993 до 3552,4 в 2013 (табл. 2, рис.4). Заболеваемость детей (до 14 лет) в 42-71 раз выше уровней взрослого населения. Рис. 4. Динамика заболеваемости ветряной оспой детей до 14 лет по Воронежской области в1993-2015г.г., на 100 тысяч населения. Таблица 2. Заболеваемость ветряной оспой детей по возрастным группам, подростков и взрослых в Воронежской области за 2006-2015 гг. (на 100 тыс. возрастной группы) Год Всего детей до 17 лет Всего детей до 14 лет Из детей по возрастам Взрослых 18 лет и старше до 1 г 1-2л 3-6 лет 7-14 лет 15-17 лет 2006 1945,8 2252,7 564,6 1299,3 4176,3 2042,2 792,2 32,0 2007 2067,0 2406,8 528,6 1186,8 4269,4 2134,1 783,1 42,9 2008 1961,9 2258,0 387,5 1017,1 4276,9 1768,0 834,7 47,5 2009 2094,2 2431,8 566,0 1302,8 4533,8 1731,4 804,8 41,4 2010 1994,1 2406,8 643,5 1159,2 4665,4 1635,0 719,8 40,3 2011 1825,2 2099,0 616,2 1055,8 4185,0 1469,6 566,2 45,1 2012 2363,7 2780,7 703,5 1383,0 4963,2 2043,9 751,5 48,0 2013 3077,4 3575,4 1097,3 1821,8 6859,3 2318,9 923,2 68,3 2014 2412,6 2758,3 854,3 1533,4 5071,1 1917,4 847,4 61,9 2015 3250,8 3604,7 1074,8 2151,0 7101,4 2168,5 1027,1 57,6 Среди детей наиболее высокие показатели регистрируются в возрасте 3-6 лет, превышая в 2-3 раза заболеваемость второй по значимости группы школьников 7-14 лет (рис. 5). Показатели составляли во все годы свыше 4000 на 100 тыс. контингента 3-6 лет, с максимальными уровнями в годы высокой заболеваемости по области: в 2013 году - 6859,3, в 2015 году - 7101,4. Инцидентность у детей до 1 года колебалась от 387,5 до 1097,3 на 100 тыс. возрастной группы. Дети 1-2 лет имели уровни заболеваемости от 1017,1 до 2151,0 на 100 тыс. численности контингента.Подростки 15-17 лет дают показатели заболеваемости от 566,2 до 1021,7 на 100 тыс. возрастной группы, с тенденцией к повышению уровней. При этом их заболеваемость выше, чем у взрослых, в 12,3 - 25 раз. Рис. 5. Динамика заболеваемости ветряной оспой по возрастным группам населения Воронежской области, 2006-2015 г.г., на 100 тыс. численности возрастной группы. За 10-летний период отмечается тенденция к росту заболеваемости взрослых (табл. 2, рис. 6). Несмотря на низкий уровень заболеваемости взрослого населения, показатель инцидентности 2006 года (32,2 на 100 т.н.) более чем в 2 раза был превышен в 2013 году (68,3) и в 1,8 раз в 2015 году (57,6). Аналогичные изменения происходят в целом по России: тенденция «повзросления» инфекции, с постепенным увеличением удельного веса взрослых среди заболевших ветряной оспой с 4,8% в 2007 г. до 9,1% в 2013 г., что свидетельствовало о накоплении в группе взрослого населения лиц, которые не встречались с возбудителем ветряной оспы в детском возрасте. [1, 8]. Рис. 6. Заболеваемость ветряной оспой взрослого населения (старше 18 лет) Воронежской области, 2006-2015, на 100 тыс. населения. Отмечается неравномерное территориальное распределение заболеваний, в основном болеют городские жители (79-86%), на долю сельского населения приходится 14-21%, с превышением показателя заболеваемости среди городского населения в 1,8-2,8 раз, а в 2006 году - в 3,7 раз. Показатели заболеваемости сельского населения колебались от 136,5 до 369,0 на 100 тыс. населения, инцидентность среди городских жителей составляла 406,7-694,4 на 100 тыс. населения (рис. 7).Данные по другимтерриториям РФ отражают аналогичные тенденции [1, 4, 6, 9]. Периодичность подъемов заболеваемости сельского населения в основном совпадала с динамикой городского, или несколько опаздывала (2006-2007 г.г.). Рис. 7. Заболеваемость ветряной оспой городского и сельского населения в Воронежской области за период 2006 - 2015 г.г., на 100 тыс. контингента. Наличие скрытых источников возбудителя и возможность инаппарантного течения ветряной оспы требует изменения тактики проведения противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции в организованных коллективах. Поскольку на практике выявить все инаппарантные формы заболевания у лиц, контактировавших с источником возбудителя, не представляется возможным, основной мерой профилактики вторичных случаев заболевания в очаге должна стать иммунизация контактных лиц [1, 8]. В последние годы наблюдался рост заболеваемости ветряной оспой у военнослужащих по призыву МО РФ и в военных учебных заведениях, в том числе отмечалась вспышечная заболеваемость, требующая проведения экстренных противоэпидемических мероприятий. Так, средний многолетний показатель заболеваемости ветряной оспой курсантов Воронежского института МВД России за 2008-2012 г.г. достиг 645,7 на 100 тыс. населения и превысил в 8,6 раз аналогичный показатель заболеваемости контингентов внутренних дел по Воронежской области. Отмечена вспышечная заболеваемость ветряной оспой среди курсантов военного института МВД общей продолжительностью три месяца и три недели, с 25 октября 2012 года по 17 февраля 2013 года, заболели ветряной оспой 37 курсантов [5, 7, 11]. Осложнения ветряной оспы регистрируются с частотой 5-6%, они служат поводом для госпитализации в 0,3-0,5%. От общего числа случаев 30% осложнений - неврологические, 20% - пневмонии и бронхиты, 45% - местные осложнения, сопровождающиеся образованием рубцов на коже. По официальным данным, в Российской Федерации ежегодно регистрируются случаи смерти от ветряной оспы - до 10 человек, в том числе 4 взрослых. Смертность от пневмонии при ветряной оспе у взрослых достигает 10% [9]. По наблюдению Илуниной Л.М. с соавт. в Воронежской области среди неврологических осложнений наиболее значимым является ветряночный энцефалит (ВЭ), частота составляет от 0,1 до 7,5 на 1000 случаев заболеваний, однако в общей структуре вирусных энцефалитов доля ВЭ составляет 25-30% [3]. Особую озабоченность вызывает активное участие вируса ветряной оспы в формировании внутрибольничных (нозокомиальных) инфекций. Опасность заражения в медицинском учреждении эта инфекция представляет для недоношенных детей или детей, ослабленных другими заболеваниями, получающих гормональную терапию, лечение цитостатиками или находящихся на лучевой терапии. В Воронежской области, как и в целом по стране, отмечаются заносы ветряной оспы в детские больницы и родовспомогательные учреждения. Так, в 2014 году в МО области из 245 случаев ИСМП приходилось на ветряную оспу 11%, при этом 2 случая заноса зарегистрировано по роддому БУЗ ВО «Семилукская РБ», занос в отделение онкогематологии БУЗ ВО ВГДКБ №1 повлек инфицирование еще трех детей. Групповые случаи ветряной оспы наблюдались также в БУЗ ВО «Сомовский санаторий для детей» и АУЗ ВО «Чертовицкий санаторий для детей». В 2015 году было зарегистрировано 17 случаев заносов ветряной оспы и инфицирования внутри стационаров области, в том числе в БУЗ ВО ВОКБ №1 (в том числе в онкоотделении), случай инфицирования сотрудника отделения в БУЗ ВО «Роддом №3», БУЗ ВО «ОДКБ №2» и БУЗ ВО «ВОКИБ» и 9 случаев в Чертовицком, Графском и Сомовском санаториях для детей. В настоящее время в мире был накоплен более чем 30-летний опыт применения живых вакцин против ветряной оспы. В странах, внедривших плановую однократную вакцинацию детей в рамках национальных календарей профилактических прививок, через короткое время (2-7 лет) наблюдалось значительное (до 90%) снижение заболеваемости ветряной оспой как среди лиц вакцинируемых возрастов, так и среди не получивших вакцинацию взрослых (до 64%). Значительно уменьшилось число летальных исходов (на 60-70%), снизилось количество госпитализаций и обращений за амбулаторной помощью по поводу ветряной оспы (на 76-87%), уменьшились затраты на борьбу с этой инфекцией (до 4 раз) [1]. В Национальный календарь прививок по эпидпоказаниям с 2014 года включена вакцинация против ветряной оспы детей и взрослых из групп риска. В 2015 г. в субъектах страны вакцинировано только 32 112 детей при 41 663 в 2014 г., что на данном этапе не оказывает значимого влияния на эпидемический процесс. После внедрения в рамках регионального календаря профилактических прививок в г. Москве и Свердловской области плановой вакцинации живой вакциной отмечена тенденции снижения заболеваемости [6]. Помимо плановой профилактики вакцина против ветряной оспы может быть использована для экстренной профилактики в первые 96 часов (предпочтительно в первые 72 часа) после вероятного контакта с источником возбудителя. При проведении вакцинации не позднее 3-го дня после вероятного контакта с источником возбудителя удается предотвратить инфекцию не менее чем в 90% случаев. Применение вакцины Варилрикс в эпидемическом очаге ветряной оспы снижает количество заболеваний среди привитых в организованных коллективах военнослужащих в 2,5 раза. Однако при низких уровнях заболеваемости в закрытом воинском коллективе плановая вакцинация военнослужащих по призыву от ветряной оспы экономически не целесообразна: затраты на иммунизацию против ветряной оспы окупятся только при заболеваемости свыше 12% личного состава. Тем не менее, именно в воинских коллективах, включая военные учебные заведения, заболеваемость ветряной оспой наносит ущерб не только здоровью военнослужащих, но и обороноспособности подразделений. В связи с этим прививки по эпидемическим показаниям желательны для купирования эпидпроцесса [1, 6, 7, 11]. Плановая иммунизация против ветряной оспы в Воронежской области начата с 2015 года. Проведение прививок планировалось с учетом сведений медицинской документации о перенесенном заболевании. В 2015 году за счет областного бюджета было закуплено 733 дозы вакцины против ветряной оспы «Варилрикс» на сумму 1350,6 тыс. руб. (стоимость 1 дозы - 1,842 тыс. руб.), которая была использована на вакцинацию лиц призывного возраста - привито 580 человек. В апреле 2016 также за счет средств областного бюджета было закуплено 369 доз на общую сумму 738,9 тыс. руб. (стоимость 1 дозы - 2,002 тыс. руб.), привили 317 лиц призывного возраста. Ветряная оспа имеет общую этиологию и тесную патогенетическую связь с хронической формой инфекции, обусловленной вирусом Varicella-Zoster, - опоясывающим лишаем, частота которого составляет около 70 на 100 тыс. переболевших ветряной оспой. При этом официальная регистрация диагноза: опоясывающий лишай, код по МКБ-10 В02, в отчетных формах по инфекционной заболеваемости отсутствует, точное число случаев неизвестно. Выводы. На фоне снижения заболеваемости управляемыми инфекциями в структуре инфекционной патологии повышается значимость ветряной оспы: ее удельный вес в структуре инфекционной заболеваемости (без гриппа и ОРВИ) составляет более 40% (2015 год - 42,8%). Динамика заболеваемости ветряной оспой в Воронежской области имеет многолетнюю цикличность и тенденцию к росту заболеваемости. Для ветряной оспы характерна зимневесенняя сезонность: на январь - май приходится более 60% от всей регистрируемой заболеваемости. В возрастной структуре заболеваемости ветряной оспой преобладают две возрастные группы: дети 3-6 лет и 7-14 лет, среди которых высока доля детей из организованных коллективов. Заболеваемость детей до 14 лет в 42-71 раз выше уровней взрослого населения. Среди детей наиболее высокие показатели регистрируются в возрасте 3-6 лет, в 2-3 раза превышая заболеваемость второй по значимости группы школьников 7-14 лет. Максимальные уровни в 3-6 лет отмечены в годы самых высоких показателей заболеваемости по области: в 2013 году - 6859,3, в 2015 году - 7101,4. В последние годы отмечается тенденция «повзросления» ветряной оспы. Интенсивность и неуправляемый характер эпидемического процесса ветряной оспы диктует необходимость внедрения плановой иммунизации детского населения в возрасте 1 год и 6 лет. В целях предупреждения заносов и распространения ветряной оспы в медицинских организациях области необходимо рассмотреть вопрос иммунизации контингентов групп риска: в первую очередь медперсонала родовспомогательных учреждений, онкологических, гематологических отделений.

About the authors

N V Gabbasova

Voronezh state medical University

Email: kafepid@yandex.ru

L V Shteynke

Voronezh Regional Clinical Center for Prevention AIDS

Email: shteinke@aidsvrn.ru

T N Sitnik

Voronezh Regional Clinical Center for Prevention AIDS

Email: z_epid@aidsvrn.ru; tnsitnik@gmail.com

N S Belichenko

Center of hygiene and epidemiology is in the Voronezh area3

Email: n.s.belichenko@gmail.com

References