SOVREMENNYE VOZMOZhNOSTI EKSPRESS-DIAGNOSTIKI VOZRASTNOY MAKULYaRNOY DEGENERATsII

Full Text

Актуальность. По данным Всемирной организации здравоохранения 5% слепых в мире потеряли зрение из-за возрастной макулярной дегенерации (ВМД) [1]. ВМД встречается у 8,69% населения мира в возрасте 45-85 лет [2]. В России заболеваемость ВМД составляет 15 случаев на 1000 населения [3]. Общая пораженность имеет прямую зависимость от возраста и составляет 10% в 40 лет, 15% в 65-74 года, 25% в 75-84 года, 30% в 85 лет и старше [4, 5]. Влажная форма ВМД встречается в 10-15% случаев, но в 90% случаев она становится причиной резкой потери центрального зрения [6]. В России отмечается поздняя диагностика влажной формы ВМД: у 54% больных на момент постановки диагноза острота зрения на пораженном глазу была ниже 0,1 [7]. «Золотым стандартом» диагностики влажной формы ВМД остается флюоресцентная ангиография (ФАГ), поскольку чувствительность ФАГ и ОКТ в диагностике макулярного отека составляет 98,7% и 96,1%, соответственно [8, 9]. В качестве скрининговой методики для диагностики функциональных расстройств макулярной области интерес представляет 3D-компьютерный пороговый тест Амслера (3D-computer threshold Amsler grid test, 3D-CTAG), позволяющий построить 3D-карту центрального поля зрения, демонстрирующую местоположение, протяженность, наклон, глубину и форму всех имеющихся дефектов, а также рассчитать их количественные показатели [10, 11]. Простота и доступность теста была оценена во время проведения скрининга пациентов с подозрением на глаукому и возрастную макулярную дегенерацию [12]. Кроме того, 3D-CTAG является перспективным методом динамической оценки зрительных функций у больных ВМД в процессе лечения [13-14]. Цель работы - исследовать возможности экспресс-диагностики формы ВМД на основе 3D-CTAG. Материал и методы исследования. В исследовании приняли участие 120 пациентов (163 глаза) с возрастной макулярной дегенерацией: 90 женщин и 30 мужчин. Средний возраст пациентов составил 71,82±7,86 лет (от 52 до 85 лет). Всем пациентам, включенным в исследование, выполнялось традиционное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с оптимальной коррекцией аметропии, биомикроскопию, тонометрию, биомикроофтальмоскопию, оптическую когерентную томографию. Больным с влажной формой ВМД и фиброзным рубцом выполнялась флюоресцентная ангиография с использованием 5 мл 10% флюоресцеина натрия. Дополнительно всем пациентам проводился 3D-компьютерный пороговый тест Амслера (3D-Computer Threshold Amsler GridTest, 3D-CTAG). Для работы с программой использовался сенсорный экран на расстоянии 30 см, исследовался каждый глаз по очереди с коррекцией для близи. Использовалось 5 контрастных уровней. Критерии 3D-CTAG: количество выявленных дефектов; уровни контрастности; площадь дефекта поля зрения на разных уровнях контрастности, град2; абсолютное число не увиденных ячеек; относительное число не увиденных ячеек, % от 3465; абсолютная величина объема потери поля зрения, град2%;отношение объема потери поля зрения к холму зрения, % от 69300,00 град2%; итоговая потерянная площадь, %, - отношение площади скотомы на наивысшем уровне контрастности к площади скотомы на низшем уровне контрастности, умноженное на фактическую глубину скотомы; итоговая сохраненная площадь, %, - отношение площади сохраненного поля зрения на наивысшем уровне контрастности к площади сохраненного поля зрения на низшем уровне контрастности, умноженное на фактическую глубину скотомы. Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием прикладных программ «STATISTICA, version 10.0» (StatSoft), Microsoft Office Excel 2007. Полученные результаты и их обсуждение. Детально проанализированы клинические и офтальмологические данные 120 пациентов с ВМД и ДМО. В первую группу вошли 60 пациентов с сухой формой ВМД (92 глаза): 14 мужчин (23%) и 46 женщин (77%). Средний возраст составил 72,75±7,99 лет (от 54 до 85 лет). Из сопутствующих заболеваний чаще всего имелась гипертоническая болезнь: у 44 (73%) пациентов; сахарный диабет (без диабетического макулярного отека) зарегистрирован у 2 (3%) пациентов, бронхиальная астма - у 2-х пациентов (3%). Вторую группу составили 35 пациентов (43 глаза) с ХНВ: 12 мужчин (34%) и 23 женщины (66%). Средний возраст - 69,14±7,32 лет. Давность клинических проявлений влажной формы была от 0,5 до 24 месяцев. Терапия ингибиторами фактора роста эндотелия сетчатки ранее не проводилась. У 4 пациентов на 5 глазах (14%) в анамнезе ФЭК с имплантацией ИОЛ. 10 пациентов (29%) страдали гипертонической болезнью, 1 (3%) -СД, 2 (6%) - бронхиальной астмой. В третью группу вошли 25 пациентов (28 глаз) с фиброзным рубцом: 4 мужчины (16%) и 21 женщина (84%). Средний возраст - 72,36±7,98 лет. Давность клинических проявлений ВМД - от 12 до 72 месяцев. ФЭК с имплантацией ИОЛ имелась в анамнезе у 2-х пациентов на 2-х глазах (7%). Отмечено снижение максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) по мере прогрессирования заболевания: у пациентов с сухой ВМД от 0,3 до 1,0, у пациентов с влажной ВМД от 0,02 до 0,8, у пациентов с фиброзным рубцом от 0,01 до 0,2. Исследование 3D-CTAG проводилось во всех клинических группах для определения специфичности теста в отношении сухой, влажной форм ВМД и фиброзного рубца (таб. 1). Таблица 1. Результаты 3D-CTAG у пациентов с ВМД. Параметр Группа исследования Сухая форма ВМД (n=92) Влажная форма ВМД (n=43) Фиброзный рубец (n=28) Количество дефектов на каждый глаз 1 (0,1) 1 (1;1) 1 (1;1) Нулевой контрастный уровень, % 7 (5;13) 17 (11;25) 28 (25;36,5) ОППЗ, град2% 162(0;340) 4711 (2853;7096) 14421 (9288,5;20729,5) ОПХЗ, % от 69300 град2% 0,24 (0;0,49) 6,8 (4,12; 10,24) 20,81 (13,4; 29,91) ИПП, % - 64,06 (28,85; 198) 74,69 (63,77; 81,22) ИСП, % - 78,33 (71,21; 86,79) 72,68 (63,55; 81,22) При проведении 3D-CTAG у пациентов с сухой формой ВМД дефекты обнаружены в 65,22% случаев (60 глаз), в 90% случаев это были частичные дефекты на некоторых контрастных уровнях. Частичные дефекты в центральном поле зрения являются искажениями или выпадениями линий решетки Амслера в местах скопления друз. При проведении 3D-CTAG у пациентов с влажной ВМД (группа 2) во всех случаях выявлены изменения поля зрения, причем имелись 2 типа дефектов: при свежем отеке (подгруппа 2а, 19 глаз) - метаморфопсии и при давности отека более 6 месяцев (подгруппа 2б, 24 глаза) - абсолютная скотома, окруженная относительной скотомой (таб. 2). Эти показатели свидетельствуют об активности ХНВ, так как на ФАГ у всех пациентов группы 2 отмечалось просачивание контраста, в отличие от группы 3, в которую включались пациенты с фиброзным рубцом без признаков активности. У всех пациентов с влажной формой ВМД резко снижена контрастная чувствительность - значение нулевого контрастного уровня увеличилось до 17 (11;25) по сравнению с 7 (5;13) при сухой форме ВМД (таб. 1). Метаморфопсии при влажной ВМД сконцентрированы в центре в 1-2-х ограниченных областях, которые проецируются в область ХНВ. Абсолютная скотома соответствует области повреждения фоторецепторов в зоне ХНВ и субретинальному фиброзу, а относительная скотома возникает вследствие пропотевания жидкости в окружающие ткани. Область интраретинального кровоизлияния также соответствует абсолютной скотоме. Отмечается значительная разница между показателями ИСП и ИПП у пациентов с влажной формой ВМД, тогда как при абсолютных скотомах у пациентов с фиброзным рубцом она стремится к нулю (таб. 1). В новом усовершенствованном протоколе 3D-CTAG для определения конфигурации скотом без дополнительных математических расчетов и предварительного дифференциального диагноза заболеваний макулярной области по распределению отношения потери контрастной чувствительности к градусам поля зрения используется гистограмма горизонтальных и вертикальных склонов: при метаморфопсиях гистограмма сдвигается в область больших значений; при абсолютных скотомах, окруженных относительными скотомами, - в область малых значений; при абсолютных скотомах распределяется поровну. В группе 3 с помощью 3D-CTAG выявлены дефекты цилиндрической формы со сходными площадями дефектов на каждом контрастном уровне (абсолютные скотомы). Отсутствие относительных скотом на низких контрастных уровнях связано с отсутствием просачивания жидкости за пределы рубца, что подтверждается данными ФАГ. В результате нашего исследования выявлено, что крутые склоны скотом характерны не только для сухой формой ВМД, но и для фиброзного рубца. 3D-CTAG позволяет произвести дифференциальную диагностику сухой формы ВМД и фиброзного рубца по оценке нарушения контрастной чувствительности: различия в уровнях контрастности в 4 раза (7 (5;11) % по сравнению 28 (25; 36,5)% , соответственно (таб. 1). При сухой форме ВМД на ОКТ выявлялись множественные мелкие, средние и единичные крупные друзы, очаговая и сливная деструкция пигментного эпителия, не затрагивающей центральную ямку. При влажной форме ВМД определяется увеличение толщины сетчатки, отслойка пигментного эпителия (ОПЭ) и отслойка нейроэпителия (ОНЭ), хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) и отек сетчатки. У пациентов с фиброзным рубцом отека сетчатки не наблюдалось, объем субретинальной неоваскулярной мембраны в 7,4 раза больше, чем у пациентов с влажной формой ВМД. Витрео-ретинальных тракций, макулярных разрывов не обнаружено. В результате собственных исследований выявлено, что метаморфопсии имелись как у больных с ОПЭ, так и у пациентов с небольшой, недавно возникшей ОНЭ. В 36,8% случаев у пациентов подгруппы 2а штриховидные кровоизлияния на границе классической ХНВ. У всех пациентов с абсолютными и относительными скотомами определялась деструкция на уровне линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, серозная или фиброваскулярная отслойка нейроэпителия, в 52,2% случаев диагностировались интраретинальные кровоизлияния в области ХНВ. Абсолютная скотома соответствует области ХНВ и кровоизлияния, относительная скотома - окружающей отслойке нейроэпителия. При проведении ФАГ во 2-й группе выявлены различные формы ХНВ: в подгруппе 2а 14 глаз с классической ХНВ, 2 глаза - с оккультной, 3 - со смешанной. Взаимосвязи между формой ХНВ и типом центральных дефектов поля зрения не обнаружено. Приводим клинический пример из нашего исследования. Пациентка Б., 57 лет. Обратилась с жалобами на пятно перед левым глазом, низкое зрение левого глаза в течение 1 года. Операции на глазах отрицает. Страдает гипертонической болезнью около 5 лет. Диагноз: OS - возрастная макулярная дегенерация, влажная форма. Visus OS 0,05 со sph+1,25D=0,1 Тест Амслера: OS - темное пятно в центре сетчатки. Данные 3D-CTAG представлены на рис.1. Биомикроскопия: OS спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка с элементами атрофии, зрачок 3×3 мм, на свет реагирует. В хрусталике начальные помутнения. Стекловидное тело прозрачное. Биомикроскопия глазного дна с асферической линзой: OS ДЗН бледно-розовый, границы четкие, артерии сужены, вены расширены, макулярный рефлекс отсутствует, СНМ диаметром 2,5 ДЗН, отек сетчатки 3 ДЗН. На ОКТ в макулярной зоне определяется СНМ, серозная отслойка нейроэпителия, кистозный отек сетчатки. На ФАГ определяется гиперфлюоресценция в раннюю артериальную фазу, просачивание контраста в зоне классической ФАГ. B-сканирование: оболочки прилежат. В данном случае значительные функциональные нарушения при влажной форме ВМД длительно существующий отек сетчатки приводит к постепенному развитию суб- и интраретинального фиброза и гибели фоторецепторов, в результате чего появляются абсолютные скотомы, которые являются неблагоприятным клиническим признаком. Результаты исследования 3D-CTAG №1 OS: Дефект поля зрения на 28% контраста: 159 [град2](22.94% от всего поля зрения) Дефект поля зрения на 38% контраста: 121 [град2](17.46% от всего поля зрения) Дефект поля зрения на 53% контраста: 136 [град2](19.62% от всего поля зрения) Дефект поля зрения на 73% контраста: 53 [град2]](7.65% от всего поля зрения) Дефект поля зрения на 100% контраста: 47[град2] (6.78% от всего поля зрения) Абсолютное число неувиденных ячеек: 516 Относительное число неувиденных ячеек: 14.89% от 3465 Абсолютная величина объема потери поля зрения: 10031.00 [град2 %] Отношение объема потери поля зрения к холму зрения:14.47% от 69300.00 [град2%] Итоговая потерянная площадь (ИПП): 21.28 [%] Итоговая сохраненная площадь (ИСП): 59.52 [%] 3D-CTAG OS 3D Объемное графическое отображение контрастной чувствительности в пределах поля зрения 3D-CTAG OS Гистограмма горизонтальных и вертикальных склонов Рис. 1. Протокол 3D-CTAG у пациента с влажной формой ВМД Выводы. Таким образом, 3D-CTAG может эффективно использоваться в качестве экспресс-метода определения формы ВМД на основе конфигурации дефектов поля зрения: при сухой форме ВМД определяются частичные дефекты в виде единичных метаморфопсий или относительных скотом с нулевым контрастным уровнем 7 (5;11) %; при влажной форме ВМД нулевой контрастный уровень повышается до 17 (11;25)%, при давности отека менее 6 месяцев определяются метаморфопсии, а при давности отека более 6 месяцев - абсолютные скотомы, окруженные относительными скотомами; для фиброзного рубца характерны абсолютные скотомы с нулевым контрастным уровнем 28 (25; 36,5)%;

About the authors

M A Kovalevskaya

Voronezh State Medical University

Email: ipkovalevskaya@gmail.com

S O Milyutkina

Voronezh State Medical University

Email: M-Sonya@yandex.ru

References