ROL' PATOGENETIChESKOY TERAPII I PROFILAKTIChESKIKh MEROPRIYaTIY U PATsIENTOV S KhRONIChESKOY OBSTRUKTIVNOY BOLEZN'Yu LEGKIKh I SOPUTSTVUYuShchIM SAKhARNYM DIABETOM 2 TIPA

Abstract


Обследовано 90 человек с диагнозом хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и сахарный диабет 2 типа (СД), рандомизировано 2 группы: 1 группа - 45 больных ХОБЛ и СД, которым на фоне стандартного медикаментозного лечения заболеваний были назначены ингибитор фосфодиэстеразы 4-го типа и легочная программа реабилитация (ЛПР), разработанная с учетом сопутствующего СД. 2 группа - 45 больных ХОБЛ и СД, которые получали только стандартное медикаментозное лечение заболеваний. На фоне приема рофлумиласта и ЛПР через 12 месяцев наблюдения в 1 группе имела место достоверная положительная динамика ряда исследуемых показателей по сравнению с больными, получавшими только стандартную медикаментозную терапию. Таким образом, прием рофлумиласта и легочная реабилитация позволяют улучшить клинико-лабораторные показатели больных ХОБЛ и СД, повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий, улучшить качество жизни пациентов.

Актуальность. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) как одно из наиболее распространенных заболеваний поражает от 4,0 до 25,0% взрослого населения [2]. Распространенность сахарного диабета 2 типа (СД) составляет от 6,0 до 10,0% среди взрослого трудоспособного населения и от 8,9 до 16,0% - среди пожилых людей. Вследствие старения населения, повышения распространенности гиподинамии, ожирения, употребления рафинированной пищи к 2025 г. во всех странах мира СД, предположительно, будут болеть более 300 млн. человек [4,6]. Актуальность. Роль сопутствующих заболеваний при ХОБЛ подчеркивается в определении заболевания, согласно «Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, пересмотр 2016) [3]. ХОБЛ и СД представляют одно из частых коморбидных состояний в амбулаторной практике. Такое сочетание встречается в 2,0-16,0% случаев [1]. Тяжелые повторные обострения - одна из причин прогрессирования ХОБЛ: увеличение частоты госпитализаций, ухудшение показателей спирометрии, ухудшение КЖ пациентов, что ведет к увеличению затрат на лечение, повышению уровня инвалидности и смертности [7]. Согласно GOLD (2016), снижение частоты и тяжести обострений ХОБЛ достигается различными путями - прекращение курения, вакцинация против вирусной и бактериальной инфекции, осведомленность пациентов о проводимой медикаментозной терапии, правильная техника выполнения ингаляций, адекватная медикаментозная терапия индивидуально подобранными дозами длительнодействующих ингаляционных бронхолитиков в сочетании с ингаляционными глюкокортикостероидами или без них, а также патогенетическая терапия - ингибиторы фосфодиэстеразы 4-го типа (иФДЭ-4) [3,5]. Согласно GOLD (2016) в профилактике обострений и прогрессирования ХОБЛ особое внимание уделяется нефармакологическим методам лечения - легочная реабилитация, которые включают индивидуальное или групповое обучение пациентов, рекомендации по прекращению курения, физические тренировки, диетические рекомендации [3]. Таким образом, представляется актуальным разработать и оценить эффективность легочной программы реабилитации (ЛПР), включающей групповое обучение, курс физических упражнений, диетические рекомендации, для пациентов с ХОБЛ и СД, разработанной с учетом сопутствующей соматической патологии. Материал и методы исследования. В исследование было включено 90 пациентов (47 мужчин, 43 женщины, средний возраст 47,830,43 лет с диагнозом ХОБЛ (GOLD 3) и СД 2 типа. Было рандомизировано 2 группы пациентов, сопоставимых по ряду социально-демографических показателей: 1 группа - 45 пациентов с диагнозом ХОБЛ и СД 2 типа (22 женщин и 23 мужчины, 47,09±0,75 лет - средний возраст), которым на фоне стандартного медикаментозного лечения заболеваний были назначены прием иФДЭ-4 - рофлумиласт и ЛПР. 2 группа - 45 пациентов с ХОБЛ и СД 2 типа (21 женщина и 24 мужчины, 48,58±0,87 лет - средний возраст), которые получали только стандартное медикаментозное лечение заболеваний. Рофлумиласт (Даксас, Такеда ГмбХ, Германия) назначали по схеме: 500 мкг независимо от приема пищи 1 раз в день, запивая достаточным количеством воды, в течение 2-х месяцев 2 раза в год в осенне-весенний период. С учетом сопутствующего СД была разработана ЛПР для пациентов с ХОБЛ. ЛПР включала групповое обучение пациентов - в течение 2-х недель проводили 10 семинарских занятий в группах по 4-5 человек продолжительностью 1 ч 30 мин. с перерывом на 10 мин. со строгой последовательностью тематики занятий. Первая неделя была посвящена вопросам этиопатогенеза, клиники, лечения и профилактики ХОБЛ. Вторая неделя - вопросам этиопатогенеза, клиники, лечения и профилактики СД. Всем пациентам раздавали образовательные книги, брошюры, листовки, информационные буклеты. ЛПР включала также курс лечебной гимнастики, который проводился после группового обучения в течение 8 недель, а затем пациентам рекомендовалось продолжить занятия дома. Исследование соматического, лабораторного, инструментального статуса пациентов проводилось на этапе включения в исследование и через 12 месяцев наблюдения. Комплексное клинико-лабораторное обследование пациентов следующее: оценка тяжести течения ХОБЛ по показателям «число обострений за последние 12 месяцев», «число вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) за последние 12 месяцев», «число госпитализаций за последние 12 месяцев»; количественная оценка выраженности клинических симптомов ХОБЛ (одышка, кашель, мокрота) по результатам 10-бальной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ); качественная оценка выраженности клинической симптоматики ХОБЛ с помощью модифицированного вопросника Британского медицинского исследовательского совета - modified British Medical Research Council (mMRC); оценка степени влияния симптомов ХОБЛ на состояние здоровья пациентов с помощью клинического опросника по ХОБЛ - Clinical Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Questionnaire (CCQ); спирометрия по общепринятой методике; оценка уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) с помощью биохимического анализ венозной крови по стандартной методике; оценка активности системного воспалительного ответа - провоспалительные цитокины (интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-8, фактор некроза опухоли-α (ФНО-α)) и противовоспалительные цитокины (ИЛ-4, ИЛ-10) с помощью специальных тест-систем для ИФА-БЕСТ сыворотки крови (Россия); оценка профиля адипоцитокинов - орексигенный гормон (лептин) и анорексигенный гормон (адипонектин) с помощью специальных тест-системы для ИФА сыворотки крови (Германия); оценка толерантности к физическим нагрузкам (ФН) по результатам теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ); оценка степени влияния ХОБЛ на КЖ пациентов с помощью теста оценки ХОБЛ - COPD Assessment Test (CAT); оценка КЖ с помощью опросника The Short Form Medical Outcomes Study 36 (SF-36); оценка КЖ с помощью респираторного опросника больницы Святого Георгия - Saint George Respiratory Questionnaire hospital (SGRQ). Статистический анализ полученных данных выполнен на персональном компьютере с использованием программы Statgraphics Plus 5.1 Plus for Windows. Полученные результаты и их обсуждение. Через 12 месяцев наблюдения у пациентов с ХОБЛ и СД 2 типа, которым на фоне стандартной медикаментозной терапии заболеваний был назначен прием рофлумиласта и ЛПР, выявлена статистически значимая динамика ряда исследуемых клинических, лабораторных и инструментальных показателей, свидетельствующая о выраженных положительных изменениях соматического статуса, КЖ данной категории пациентов, по сравнению с пациентами с ХОБЛ и СД 2 типа, которые получали только стандартное медикаментозное лечение заболеваний, и статистически достоверной динамики исследуемых показателей получено не было (p>0,05). Так, в 1 группе пациентов через 12 месяцев достоверно снизилось число обострений заболевания, вызовов бригад СМП и госпитализаций в 1,8; 1,6 и 1,3 раза соответственно (F=92,83; p=0,0000), (F=67,82; p=0,0000), (F=10,65; p=0,0016) (табл. 1). Таблица 1 Обострения, вызовы бригад СМП, госпитализации Показатели, раз в год Пациенты с ХОБЛ и СД, n=45 Пациенты с ХОБЛ и СД, n=45 исходно рофлумиласт ЛПР исходно через 12 месяцев Обострения Вызовы бригад СМП Госпитализации 2,51±0,11 3,17±0,12 2,04±0,09 1,40±0,07* 1,91±0,06* 1,60±0,09* 2,53±0,12 2,91±0,08 2,07±0,11 2,86±0,09 2,95±0,11 2,16±0,10 Данные таблицы 2 демонстрирует, у пациентов 1 группы отмечена значимая положительная динамика субъективной оценки степени выраженности основных клинических симптомов ХОБЛ по ВАШ: одышка, кашель с мокротой в 1,5; 1,5 и 1,7 раза соответственно (F=77,52; p=0,0000), (F=153,80; p=0,0000), (F=90,58; p=0,0000). Таблица 2 Выраженность симптомов ХОБЛ Показатели, баллы Пациенты с ХОБЛ и СД, n=45 Пациенты с ХОБЛ и СД, n=45 исходно рофлумиласт ЛПР исходно через 12 месяцев Одышка Кашель Мокрота 5,77±0,16 5,93±0,11 3,84±0,15 3,97±0,12* 3,82±0,13* 2,20±0,08* 5,86±0,16 5,96±0,18 3,64±0,12 6,11±0,14 5,60±0,13 3,71±0,15 У пациентов 1 группы получена значимая положительная динамика степени тяжести одышки по шкале mMRC с 2,96±0,10 до 1,98±0,09 баллов, т.е. в 1,5 раза (F=54,26; p=0,0000) (табл. 3). Таблица 3 Выраженность одышки по шкале mMRC Показатель, баллы Пациенты с ХОБЛ и СД, n=45 Пациенты с ХОБЛ и СД, n=45 исходно рофлумиласт ЛПР исходно через 12 месяцев Одышка mMRC 2,96±0,10 1,98±0,09* 2,93±0,42 2,84±0,08 По результатам опросника CCQ у пациентов 1 группы статистически значимо изменились показатели «Общий показатель» на 1,36 баллов (F=45,78; p=0,0000), «Симптомы» на 1,13 баллов (F=110,21; p=0,0020), «Функциональный статус» на 1,17 баллов (F=37,23; p=0,0000), «Психический статус» на 1,33 балла (F=33,19; p=0,0001) (рис. 1-2). * - р < 0,05 - различия между группами являются достоверными Рис. 1. Выраженности симптомов по опроснику CCQ у пациентов 1 группы Рис. 2. Выраженность симптомов по опроснику CCQ у пациентов 2 группы Анализ полученных через 12 месяцев показателей спирометрии у пациентов с ХОБЛ и СД на фоне приема рофлумиласта и ЛПР и у пациентов с ХОБЛ и СД на фоне стандартного лечения достоверных различий спирометрии не выявил (p > 0,05). Анализ полученных через 12 месяцев результатов биохимического анализа сыворотки крови у пациентов 1 и 2 группы достоверных различий уровня HbA1c не выявил (p > 0,05). Следует подчеркнуть, у пациентов с ХОБЛ и СД на фоне приема рофлумиласта и ЛПР получена динамика исследуемого показателя с тенденцией к статистически значимой с 7,51±0,08 до 7,36±0,05 %, т.е. на 0,15% (F=3,70; p=0,0575) (табл. 4). Таблица 4 Углеводный обмен Показатель, % Пациенты с ХОБЛ и СД, n=45 Пациенты с ХОБЛ и СД, n=45 исходно рофлумиласт ЛПР исходно через 12 месяцев HbA1c 7,51±0,08 7,36±0,05 7,48±0,07 7,58±0,06 У пациентов 1 группы получено значимое изменение показателей провоспалительного профиля: ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-α в 1,3; 1,2 и 1,2 раза (F=100,04; p=0,0000), (F=54,21; p=0,0000), (F=281,43; p=0,0000) (табл. 5). Таблица 5 Провоспалительный профиль Показатели, пг/мл Пациенты с ХОБЛ и СД, n=45 Пациенты с ХОБЛ и СД, n=45 исходно рофлумиласт ЛПР исходно через 12 месяцев ИЛ-6 ИЛ-8 ФНО-α 12,84±0,20 13,84±0,17 28,60±0,22 10,07±0,19* 11,26±0,30* 23,76±0,19* 12,75±0,21 13,97±0,17 28,31±0,23 12,93±0,19 13,68±0,18 28,86±0,25 У пациентов 1 группы получено значимое изменение показателей противовоспалительного профиля: ИЛ-4 и ИЛ-10 в 1,5 и 2,0 раза (F=107,14; p=0,0000), (F=125,29; p=0,0000) (табл. 6). Таблица 6 Противовоспалительный профиль Показатели, пг/мл Пациенты с ХОБЛ и СД, n=45 Пациенты с ХОБЛ и СД, n=45 исходно рофлумиласт ЛПР исходно через 12 месяцев ИЛ-4 ИЛ-10 4,06±0,14 1,51±0,08 6,11±0,13* 3,04±0,11* 3,95±0,13 1,58±0,09 3,82±0,14 1,48±0,09 Таблица 7 Профиль адипоцитокинов Показатели Пациенты с ХОБЛ и СД, n=45 Пациенты с ХОБЛ и СД, n=45 исходно рофлумиласт ЛПР исходно через 12 месяцев Лептин, нг/дл Адипонектин, мг/мл 35,64±1,23 1,68±0,09 28,73±1,21* 2,91±0,09* 35,57±1,24 1,64±0,08 35,68±1,21 1,58±0,07 Анализ данных ТШХ через 12 месяцев у пациентов 1 и 2 группы достоверных различий исследуемого показателя не выявил. У пациентов 1 группы отмечена достоверная положительная динамика результата CAT с 27,11±0,35 до 21,22±0,30 баллов, т.е. на 5,89 баллов (F=55,26; p=0,0000) (табл. 8). Таблица 8 Результаты теста оценки ХОБЛ Показатель, баллы Пациенты с ХОБЛ и СД, n=45 Пациенты с ХОБЛ и СД, n=45 исходно рофлумиласт ЛПР исходно через 12 месяцев САТ 27,11±0,35 21,22±0,30* 27,20±0,42 27,67±0,45 Анализ показателей КЖ по результатам опросника SF-36 через 12 месяцев также показал статистически значимые различия между пациентами 1 и 2 групп. У пациентов 1 группы получена достоверная динамика показатели физического и психосоциального статуса: ФА на 15,38 баллов (F=34,77; p=0,0000), РФ на 12,06 баллов (F=28,21; p=0,0001), Б на 16,58 баллов (F=101,34; p=0,0000), ОЗ на 18,40 баллов (F=95,67; p=0,0020), ЖС на 18,48 баллов (F=26,11; p=0,0004), СА на 13,11 баллов (F=88,32; p=0,0003), РЭ на 14,70 баллов (F=65,91; p=0,0000), ПЗ на 12,57 баллов (F=65,72; p=0,0000) (рис. 3-4). * - р < 0,05 - различия между группами являются достоверными Рис. 3. КЖ по опроснику SF-36 у пациентов 1 группы Рис. 4. КЖ по опроснику SF-36 у пациентов 2 группы Анализ параметров КЖ, полученных по результатам опросника SGRQ, показал статистически значимые различия между пациентами 1 и 2 группы. Так, в 1 группе пациентов статистически значимо улучшились средние значения шкал «Симптомы» на 14,50 баллов (F=67,23; p=0,0001), «Активность» на 10,90 баллов (F=23,14; p=0,0001), «Влияние заболевания» на 13,41 балла (F=122,71; p=0,0004), «Общее КЖ» на 14,19 баллов (F=47,01; p=0,0000) (рис. 6). * - р < 0,05 - различия между группами являются достоверными Рис. 5. КЖ по опроснику SGRQ у пациентов 1 группы Рис. 6. КЖ по опроснику SGRQ у пациентов 2 группы Полученные результаты включения в схемы лечения больных ХОБЛ с СД 2 типа иФДЭ-4 - рофлумиласта и ЛПР, разработанная с учетом сопутствующего СД, продемонстрировали высокую клиническую эффективность влияние патогенетической терапии и ЛПР - группового обучения и курса физических упражнений на показатели клинического, лабораторного статуса пациентов: снизилось число обострений заболевания, вызовов бригад СМП, госпитализаций, снизилась выраженность клинической симптоматики основного заболевания, уменьшилось ее отрицательное влияние на физическое, эмоциональное состояние пациентов, снизилась активность системного воспаления, отмечена тенденция к достижению индивидуальных целей лечения СД 2 типа и, как следствие, улучшилось КЖ, психосоциальная адаптация. Выводы. Патогенетическая терапия - иФДЭ-4 - рофлумиластом и ЛПР для пациентов с ХОБЛ, разработанная с учетом сопутствующего СД 2 типа, способствует достоверным положительным изменениям клинико-лабораторного статуса пациентов: снижению числа обострений, вызовов бригад СМП и госпитализаций (в 1,8; 1,6 и 1,3 раза соответственно), выраженности клинических симптомов ХОБЛ (одышки, кашля с мокротой), их влияния на физическое и эмоциональное самочувствие, а также степени влияния тяжести одышки на состояние здоровья, снижению степени выраженности системного воспаления, улучшению параметров профиля адипоцитокинов, повышению КЖ пациентов.

N V Polyakova

Voronezh State Medical University

A V Budnevskiy

Voronezh State Medical University

S A Kozhevnikova

Voronezh State Medical University

O V Goncharenko

Voronezh State Medical University

  1. Взаимовлияние ХОБЛ и сахарного диабета 2 типа: факторы риска и механизмы развития / С.А. Недомолкина и др. // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - № 2. - С. 34-38.
  2. Гершевич В.М. Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в амбулаторных условиях / В.М. Гершевич. - Омск, 2011. - 13 с.
  3. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, пересмотр 2016) Available at: http://www.goldcopd.org.
  4. Каминский А.В. Сахарный диабет: новые взгляды и старые заблуждения часть 4. Современные представления о патогенезе и патогенетической терапии СД 2-го типа / А.В. Каминский // Международный эндокринологический журнал. - 2012. - № 6 (46). - С. 37-43.
  5. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких / А.Г. Чучалин и др.. - 2014. Available at: http://www.pulmonology.ru/publications/guide.php?clear_cache=Y.
  6. Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term safety, tolerability, and weight loss associated with metformin in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study / G.A. Bray [et al.] // Diabetes Care. - 2012. - Vol. 35, N 4. - Р. 731-37.
  7. Yang H. Predictors of exacerbation frequency in chronic obstructive pulmonary disease / H. Yang // Eur. J. Med. Res. - 2014. - N 19. - P. 18-22.

Views

Abstract - 0

PDF (Russian) - 0

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies