KOMORBIDNAYa PATOLOGIYa PRI KhRONIChESKOY OBSTRUKTIVNOY BOLEZNI LEGKIKh: ROL' SAKhARNOGO DIABETA 2 TIPA

Abstract


В статье представлены данные сравнительного анализа клинико-лабораторного, инструментального статуса пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и пациентов с ХОБЛ и сахарным диабетом 2 типа (СД). Продемонстрирована негативная роль СД на течение и прогрессирование ХОБЛ.

Актуальность. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний легких с широкой распространенностью, тенденцией к росту количества тяжелых форм заболевания, числа выхода на инвалидность и уровня смертности, это важнейшая медико-социальная проблема во всем мире [4]. ХОБЛ - одна из ведущих причин летальности среди неинфекционных заболеваний [5]. Согласно «Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, пересмотр 2016) в определении ХОБЛ акцентируется роль сопутствующих заболеваний в увеличении тяжести течения ХОБЛ, влиянии на качество жизни (КЖ), прогноз и выживаемость [1]. В последнее время все больше уделяется внимания изучению взаимного негативного влияния ХОБЛ и СД, что связанно с высокой частотой выявления СД 2 типа у пациентов с ХОБЛ по сравнению с общей популяцией: среди пациентов с ХОБЛ СД встречается в 18,7%, среди пациентами без ХОБЛ - в 10,5% случаев [2,6]. Больные ХОБЛ подвержены высокому риску развития СД 2 типа: у 20,0% пациентов с ХОБЛ выявляются нарушения углеводного обмена, различные сердечно-сосудистые заболевания - артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца. Вероятно, ХОБЛ можно рассматривать как один из факторов риска развития СД, заболеваний сердечно-сосудистой системы [7]. Подчеркивается большая предрасположенность к развитию СД 2 типа у пациентов с бронхитическим фенотипом ХОБЛ - 10,6% случаев по сравнению с пациентами с эмфизематозным фенотипом ХОБЛ - 8,2%, учитывались при этом ожирение, курение, степень обструкции дыхательных путей, степень тяжести ХОБЛ, возраст, пол [8,9]. Изучению патогенетических механизмов, лежащих в основе высокой частоты встречаемости СД при ХОБЛ, уделяется на современном этапе большое внимание. Среди потенциальных механизмов выделяют - хроническое системное воспаление, оксидативный стресс, хроническую гипергликемию [3]. В то же время аспекты влияния СД на показатели клинического, лабораторного, инструментального статуса у пациентов с ХОБЛ и СД изучены недостаточно. Таким образом, целью исследования было изучение влияния СД на клиническое течение, лабораторные и инструментальные показатели, показатели системного воспаления, КЖ больных ХОБЛ для более полного понимания сочетанного течения заболеваний. Материал и методы исследования. В исследование было включено 130 пациентов с ХОБЛ (GOLD 3) вне обострения, подписавших информированное согласие. Было сформировано 2 группы пациентов, сопоставимых по ряду социально-демографических показателей: 1 группа - 90 человек с диагнозом ХОБЛ с СД 2 типа (47 мужчин, 43 женщины; средний возраст - 47,830,43 лет), 2 группа - 40 человек с диагнозом ХОБЛ без СД 2 типа (19 мужчин, 21 женщина; средний возраст - 48,420,69 лет). Диагноз ХОБЛ был выставлен на основе интегральной оценки симптомов, анамнеза, объективного статуса, данных спирометрии в соответствии с GOLD, пересмотр 2016. Диагноз СД 2 типа устанавливался в соответствии с классификацией ВОЗ (1999-2013), клиническими рекомендациями «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (7-ой выпуск, 2015), на основании клинико-лабораторного обследования. В исследование не включали пациентов с моложе 40 и старше 60 лет, пациентов с бронхиальной астмой, хронической сердечной недостаточностью, легочным туберкулезом, бронхоэктатической болезнью, облитерирующим бронхиолитом, заболеваниями опорно-двигательного аппарата с функциональными нарушениями. Исследование соматического, лабораторного, инструментального статуса пациентов включало: оценку тяжести течения ХОБЛ по показателям «число обострений за послед-ние 12 месяцев», «число вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) за последние 12 месяцев», «число госпитализаций за последние 12 месяцев»; количественную оценку выраженности клинических симптомов ХОБЛ (одышка, кашель, мокрота) по результатам 10-бальной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ); качественную оценку выраженности клинической симптоматики ХОБЛ с помощью модифицированного вопросника Британского медицинского исследовательского совета - modified British Medical Research Council (mMRC); оценку степени влияния симптомов ХОБЛ на состояние здоровья пациентов с помощью клинического опросника по ХОБЛ - Clinical Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Questionnaire (CCQ); спирометрию по общепринятой методике; оценку уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) с помощью биохимического анализ венозной крови по стандартной методике; оценку активности системного воспалительного ответа - провоспалительные цитокины (интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-8, фактор некроза опухоли-α (ФНО-α)) и противовоспалительные цитокины (ИЛ-4, ИЛ-10) с помощью специальных тест-систем для ИФА-БЕСТ сыворотки крови (Россия); оценку профиля адипоцитокинов - орексигенный гормон (лептин) и анорексигенный гормон (адипонектин) с помощью специальных тест-систем для ИФА сыворотки крови (Германия); оценку толерантности к физическим нагрузкам (ФН) по результатам теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ); оценку степени влияния ХОБЛ на КЖ пациентов с помощью теста оценки ХОБЛ - COPD Assessment Test (CAT); оценку КЖ с помощью опросника The Short Form Medical Outcomes Study 36 (SF-36); оценку КЖ с помощью респираторного опросника больницы Святого Георгия - Saint George Respiratory Questionnaire hospital (SGRQ). Статистический анализ полученных данных выполнен на персональном компьютере с использованием программы Statgraphics Plus 5.1 Plus for Windows. Полученные результаты и их обсуждение. Были получены достоверные различия по исследуемым показателям у пациентов 1 и 2 группы. Так, число обострений заболевания, вызовов бригад СМП и госпитализаций за последние 12 месяцев было достоверно выше у пациентов 1 группы в 1,5; 1,5 и 1,6 раз соответственно по сравнению с пациентами 2 группы (F=54,97; p=0,0000), (F=35,13; p=0,0020), (F=77,13; p=0,0000) (табл. 1). Таблица 1 Обострения, вызовы бригад СМП, госпитализация Показатели, раз в год Пациенты с ХОБЛ и СД, n=90 Пациенты с ХОБЛ без СД, n=40 Обострения Вызовы бригад СМП Госпитализации 3,04±0,09* 2,52±0,08* 3,04±0,09* 2,08±0,09 1,65±0,08 2,08±0,09 Примечание. Здесь и в последующих таблицах n - число пациентов, количественные данные представлены в виде М±m, где М - выборочное среднее, m - стандартная ошибка средней, * - р < 0,05 - различия между группами являются достоверными. Выявлена большая выраженность основных клинических симптомов основного заболевания по ВАШ у пациентов 1 группы по сравнению с пациентами 2 группы. У пациентов с ХОБЛ и СД субъективная оценка степени выраженности одышки, кашля и мокроты была достоверно выше в 1,2; 1,2 и 1,7 раз соответственно по сравнению с пациентами с ХОБЛ без СД (F=101,45; p=0,0000), (F=81,11; p=0,0000), (F=89,09; p=0,0001) (табл.2 ). Таблица 2 Выраженность клинических симптомов ХОБЛ Показатели, баллы Пациенты с ХОБЛ и СД, n=90 Пациенты с ХОБЛ без СД, n=40 Одышка Кашель Мокрота 5,82±0,10* 5,94±0,11* 3,74±0,09* 4,72±0,10 5,07±0,11 2,17±0,22 Оценка степени тяжести одышки и ее влияние на состояние здоровья пациентов позволила определить большую степень ограничения физической активности у пациентов 1 группы по сравнению с пациентами 2 группы. По шкале mMRC у пациентов с ХОБЛ и СД выраженность одышки была достоверно выше по сравнению с пациентами с ХОБЛ без СД и составила 2,95±0,07 и 2,05±0,15 баллов соответственно, т.е. на 0,90 баллов (F=41,32; p=0,0000) По результатам опросника CCQ у пациентов 1 группы по сравнению с пациентами 2 группы достоверно выше были все оцениваемые показатели: «Общий показатель» - на 1,06 баллов (F=128,01; p=0,0000), «Симптомы» - на 1,25 баллов (F=35,27; p=0,0000), «Функциональный статус» - на 1,25 баллов (F=54,72; p=0,0000), «Психический статус» - ина 1,36 баллов (F=112,46; p=0,0000) (рис. 1). * - р < 0,05 - различия между группами являются достоверными Рис. 1. Выраженность симптомов по опроснику CCQ Выявлены достоверные различия показателей спирометрии: у пациентов с ХОБЛ и СД достоверно более выраженные нарушения бронхиальной проходимости по сравнению с пациентами с ХОБЛ без СД (табл. 3). Таблица 3 Спирометрия Показатели Пациенты с ХОБЛ и СД, n=90 Пациенты с ХОБЛ без СД, n=40 ФЖЕЛ, % ЖЕЛ, % ОФВ1, % Индекс Тиффно, % ПОС, % МОС25, % МОС50, % МОС75, % 67,56±1,21* 61,59±1,32* 60,12±1,44* 59,49±1,41* 51,51±1,69* 35,22±1,40* 32,66±1,09* 35,77±1,69* (F=45,02; p=0,0000) (F=110,36; p=0,0000) (F=42,15; p=0,0000) (F=36,47; p=0,0001) (F=89,47; p=0,0000) (F=47,26; p=0,0000) (F=101,55; p=0,0000) (F=58,33; p=0,0000) 71,15±1,26 70,54±1,49 67,04±1,25 65,36±1,87 59,74±1,02 44,26±1,67 41,25±1,97 43,49±1,24 Прирост ОФВ1 пос-ле бронхолитичес-кой пробы, мл 60,94±1,74* (F=54,28; p=0,0000) 69,47±2,01 Выявлены достоверные различия уровня HbA1c венозной крови у пациентов с ХОБЛ без СД и у пациентов с ХОБЛ и СД: 4,98±0,09 и 7,50±0,07 % соответственно, т.е. на 2,52 % (F=681,05; p=0,0000). Выявлены достоверные различия показателей провоспалительного профиля у пациентов 1 и 2 группы: ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-α выше в 1,4; 1,6 и 2,0 раза соответственно (F=45,02; p=0,0000), (F=88,47; p=0,0000), (F=47,11; p=0,0000) (табл. 4). Таблица 4 Провоспалительный профиль Показатели, пг/мл Пациенты с ХОБЛ и СД, n=90 Пациенты с ХОБЛ без СД, n=40 ИЛ-6 ИЛ-8 ФНО-α 12,80±0,14* 13,91±0,13* 28,46±0,16* 9,15±0,17 8,70±0,16 13,92±0,18 Выявлены достоверные различия показателей противовоспалительного профиля у пациентов 1 и 2 группы: ИЛ-4 и ИЛ-10 ниже в 1,5 и 3,0 раза соответственно (F=84,21; p=0,0000), (F=24,57; p=0,0000) (табл. 5). Таблица 5 Противовоспалительный профиль Показатели, пг/мл Пациенты с ХОБЛ и СД, n=90 Пациенты с ХОБЛ без СД, n=40 ИЛ-4 ИЛ-10 4,01±0,09* 1,55±0,06* 5,85±0,13 4,82±0,19 Выявлены достоверные различия показателей профиля адипоцитокинов у пациентов 1 и 2 группы: лептин - в 3,6 раз (F=35,14; p=0,0000), адипонектин - в 2,1 раза (F=54,67; p=0,0002) (табл. 6). Таблица 6 Профиль адипоцитокинов Показатели Пациенты с ХОБЛ и СД, n=90 Пациенты с ХОБЛ без СД, n=40 Лептин, нг/дл Адипонектин, мг/мл 35,61±0,17* 1,67±0,06* 10,02±1,21 3,53±0,08 Данные ТШХ продемонстрировали статистически значимо более низкую толерантность к ФН у пациентов 1 группы по сравнению с пациентами 2 группы. Результаты ТШХ у пациентов с ХОБЛ и СД были достоверно ниже по сравнению с пациентами с ХОБЛ без СД и составили 292,011,43 и 340,952,67 м соответственно, т.е. на 48,94 м (F=67,23; p=0,0003). Оценка степени влияния ХОБЛ на КЖ пациентов позволила определить более выраженное влияние основного заболевания на повседневную деятельность пациентов 1 группы по сравнению с пациентами 2 группы. Результаты CAT были достоверно выше в группе пациентов с ХОБЛ и СД и составил 27,16±0,31 баллов, в группе пациентов с ХОБЛ без СД - 20,78±1,01 баллов, т.е. на 6,38 баллов (F=68,62; p=0,0000). Сравнительная оценка показателей КЖ по результатам опросника SF-36 у пациентов 1 и 2 группы выявила достоверные различия по всем показателям. У пациентов с ХОБЛ и СД достоверно ниже были показатели КЖ: ФА на 11,29 баллов (F=54,17; p=0,0000), РФ на 13,27 баллов (F=110,67; p=0,0000), Б на 16,26 баллов (F=90,77; p=0,0001), ОЗ на 15,85 баллов (F=68,62; p=0,0000), ЖС на 14,17 баллов (F=53,61; p=0,0000), СА на 13,29 баллов (F=107,69; p=0,0000), РЭ на 15,27 баллов (F=15,47; p=0,0000), ПЗ на 15,83 баллов (F=61,11; p=0,0000) (рис. 2). * - р < 0,05 - различия между группами являются достоверными Рис. 2. КЖ по опроснику SF-36 Сравнительная оценка параметров КЖ по результатам опросника SGRQ выявила статистически значимые различия между больными 1 и 2 группы. У пациентов с ХОБЛ и СД достоверно ниже были средние значения шкал «Симптомы» на 11,83 баллов (F=21,06; p=0,0000), «Активность» на 12,67 баллов (F=65,55; p=0,0000), «Влияние заболевания» на 16,42 балла (F=21,07; p=0,0000), «Общее КЖ» на 17,28 баллов (F=44,13; p=0,0001) (рис. 3). * - р < 0,05 - различия между группами являются достоверными Рис. 3. КЖ по опроснику SGRQ Сравнительный анализ показателей клинического, лабораторного, инструментального статуса пациентов с ХОБЛ и СД 2 типа и пациентов с ХОБЛ без СД 2 типа продемонстрировал: для пациентов с ХОБЛ и СД 2 типа характерно более тяжелое течение основного заболевания с частыми обострениями, вызовами бригады СМП, госпитализациями, клинически более выраженными симптомами ХОБЛ, в большей степени ограничивающими физическую активность пациентов и в большей степени влияющих на физическое, эмоциональное самочувствие больных, выраженные нарушения спирометрии, высокая активность системного воспаления, низкая толерантность к ФН, низкие значения показателей КЖ как по опроснику SF-36, так и по опроснику SGRQ. Выводы. СД 2 типа достоверно негативно влияет на ХОБЛ, способствуя частым обострениям, госпитализациям, выраженной клинической симптоматике, влияющей на физическое, эмоциональное здоровье пациентов, ухудшению бронхиальной проходимости, повышению активности системного воспаления, низкой толерантности к ФН, выраженным нарушениям психосоциальной адаптации пациентов, ухудшению КЖ.

N V Polyakova

Voronezh State Medical University

A V Budnevskiy

Voronezh State Medical University

S A Kozhevnikova

Voronezh State Medical University

O V Goncharenko

Voronezh State Medical University

  1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, пересмотр 2016) Available at: http://www.goldcopd.org.
  2. Кобылянский В.И. К диагностике нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета у больных хронической обструктивной болезнью легких / В.И. Кобылянский, Г.Ю. Бабаджанова // Российский медицинский журнал. - 2014. - № 1. - С. 26-29.
  3. Особенности цитокиновой регуляции очагового и системного воспаления при ХОБЛ / Е.А. Суркова и др. // Медицинская иммунология. - 2010. - Т. 12, №4/5. - С. 349-354.
  4. Российское респираторное общество: Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких / А.Г. Чучалин [и др.] // Пульмонология. - 2014. - № 3. - С. 15-54.
  5. Система мониторинга больных хронической обструктивной болезнью легких / А.В. Будневский [и др.] // Материалы V съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока. - 2013. - С. 75-78.
  6. Diabetes among outpatients with COPD attending a university hospital / P. Rogliani [et al.] // Acta Diabetologica. - 2014. - Vol. 51, N 6. - P. 933-40.
  7. High glucose enhances responsiveness of human airways smooth muscle via the Rho/ROCK pathway / M. Cazzola [et al.] // Am J Respir Cell Mol Biol. - 2012. - Vol. 47, N 4. - P. 509-16.
  8. Non-emphysematous COPD is associated with diabetes / C.P. Hersh [et al.] // BMC Pulmonary Medicine. - 2014. - N 14. - P. 164-9.
  9. Treatment of COPD by clinical phenotypes: putting old evidence into clinical practice/ M. Мiravitlles [et al.] // Eur Respir J. - 2013. - N 41. - P. 1252-56.

Views

Abstract - 1

PDF (Russian) - 0

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies