DISODER OF BREATHING DURING SLEEP IN CLINICAL PRACTICE OF THE THERAPIST

Full Text

Актуальность. Основные задачи врача терапевта амбулаторного этапа здравоохранения - своевременное выявление факторов риска, ранняя диагностика заболеваний с высокой медико-социальной значимостью или предрасположенности к ним, а также профилактика серьезных осложнений. Одним из таких состояний является cиндром обструктивного апноэ сна (СОАС). СОАС характеризуется наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [1]. К возникновению СОАС предрасполагает любое состояние, которое приводит к уменьшению просвета верхних дыхательных путей на уровне глотки и снижению тонуса глоточных мышц во время сна, а факторами риска его развития рассматриваются ожирение, мужской пол, возраст, наследственная предрасположенность, черепно-лицевая патология, курение и ряд других. Нарушения дыхания во сне обструктивного характера встречаются у 7% населения и их частота увеличивается с возрастом [2]. Длительная гипоксемия и фрагментация сна являются ведущими факторами развития осложнений со стороны системы кровообращения при СОАС, поскольку повышают активность симпатической нервной системы (СНС) и инициируют повреждение эндотелия сосудов что позволяет рассматривать повторные эпизоды гипоксемии как триггер сердечно-сосудистых осложнений. “Золотым стандартом” диагностики нарушений дыхания во сне является метод полисомнографии, однако этот технически сложный и дорогостоящий метод исследования недоступен большинству медицинских учреждений и не применяется для скрининга населения по выявлению нарушений дыхания во сне. Компьютерная пульсоксиметрия (КП) является наиболее распространенным методом скрининга нарушений дыхания во сне. Это метод длительного мониторирования насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом - сатурации (SpO2). Каждая остановка дыхания сопровождается кратковременным снижением насыщения крови кислородом (сатурации), что и регистрирует КП. За ночь КП может выполнить до 25000 измерений и позволяет оценивать средние параметры сатурации и пульса; выявлять десатурации, отражающие кратковременное падение сатурации более 3% - эпизоды апноэ/гипопноэ, и осуществлять качественный и количественный их анализ [3, 4]. Этот неинвазивный метод прост, удобен, не требует материальных и временных затрат. Пациент перед сном самостоятельно устанавливает пульсоксиметр (рис. 1) на палец, который автоматически включается, а утром пациент снимает прибор после его выключения и возвращает персоналу лечебно-профилактического учреждения для расшифровки в рабочее время. Описание: Описание: пульсоксиметр.jpg Описание: Описание: пульсоксим и рук.jpg Рис. 1. Портативный компьютерный пульсоксиметр Применение КП в условиях поликлиники может повысить выявляемость пациентов c нарушениями дыхания во сне, а оценка индивидуального риска их наличия может быть полезна для выбора профилактического лечения пациентов, у которых нет клинических симптомов. Цель исследования: оценка возможности применения метода компьютерной пульсоксиметрии в условиях городской поликлиники у пациентов терапевтического профиля. Материал и методы исследования. В открытое одномоментное сравнительное исследование были включены 94 человека в возрасте от 30 до 70 лет. В исследование включали каждого четвёртого пациента, обратившегося за любой помощью к врачу терапевту поликлиники. Критерии исключения: обструктивные заболевания легких, острое нарушение мозгового кровообращения, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III и IV функциональных классов, выраженная патология ЛОР-органов, анемия. Пациентов опрашивали на наличие клинических симптомов нарушения дыхания во сне (дневная сонливость, никтурия, головная боль, неудовлетворённость сном, частые пробуждения, акустический феномен храпа, АГ, изжога ночная), определяли индекс массы тела (ИМТ), окружность шеи, бедер, талии. При наличии у пациентов на руках лабораторных исследований, регистрировали следующие показатели: липидный профиль, уровень глюкозы, С-реактивного белка (СРБ), N-концевого натрийуретического пептида (NT pro-BNP). Нарушения дыхания во сне оценивались с помощью модифицированного опросника Страдлинга [5]. При наличии минимум 3 жалоб или хотя бы одного показателя из перечисленных: сопутствующие заболевания (АГ, ИБС, ХСН, сахарный диабет, метаболический синдром)/индекс массы тела≥25/увеличение окружности шеи (>43 см у мужчин и >37 см у женщин), пациенту проводили КП аппаратом PulseOX 7500 (SPO Medical, Израиль). Статистическая обработка данных производилась в программе Statistica 7.0. Нормальность распределения определяли с помощью критериев Шапиро-Уилка. Количественные показатели представлены в виде среднего (М)±стандартное отклонение (S). Ассоциации между переменными выявляли с помощью коэффициента корреляции (r) Спирмена. Статистически значимыми считали значения при р<0,05. Полученные результаты и их обсуждение. КП была проведена 30 из 94 (32%) обследованных амбулаторных больных. Эти данные позволяют рассматривать возможным применение данного метода в условиях первичного звена здравоохранения с целью выявления нарушений дыхания во сне. Хроническая гипоксемия по данным КП имелась у 20 (66,7%) больных. Средний и высокий риск ночной гипоксемии был зарегистрирован у 16 (53,3%) больных: у 9 (56%) мужчин и у 7 (44%) женщин. Следует отметить, что ни у одного пациента, включенного в исследование, терапевты поликлиники не выясняли наличие этой проблемы при сборе анамнеза, а пациенты не воспринимали храп как жалобу. В зависимости от наличия или отсутствия гипоксемии больных разделены на две группы. В группу наличия гипоксемии вошло 20 человек, в группу без гипоксемии - 10 человек (таблица 1). Таблица 1 Характеристика больных в зависимости от наличия или отсутствия гипоксемии по данным компьютерной пульсоксиметрии Гипоксемия Показатели не выявлена выявлена Количество больных (n,%) 10 (33,3) 20 (66,7) Пол (%) М=30 Ж=70 М=50 Ж=50 Возраст (годы) 44,5±11,7 59,3±11,7 Индекс массы тела (кг/м2) 26,2 29,6* Курение (n,%) 2 (6,7) 7 (23,3) АГ (n,%) 2 (6,7) 11 (36,7) ИБС (n,%) 0 7 (23,3) Метаболический синдром (n,%) 0 10 (33,3) Сахарный диабет (n,%) 0 5 (16,7) Ожирение (n,%) 1 (3,3) 8 (26,7) Окружность талии (см) М=81,3±15,4 Ж=88,7±15,7 М=110,3±15,5 Ж=98,1±15,4 ** Окружность шеи (см) М=37,9±3,8 Ж=37,9±3,8 М=43,8±3,8 Ж=36,6±3,8 Систолическое АД (мм рт. ст.) 130,2±11,7 137,4±11,7 Диастолическое АД (мм рт. ст.) 84,5±7,3 81,6±7,3 Пульсовое давление (мм рт. ст.) 45,7±12,0 55,8±12,2* ЧСС уд/мин 73±8,5 70,5±8,5 Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01, р - достоверность различий при сравнении пациентов двух групп; где: АГ-артериальная гипертензия, ИБС-ишемическая болезнь сердца, АД - артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений. Больные с гипоксемией оказались старше больных без гипоксемии, а пульсовое давление, ИМТ и окружность талии у них были выше, чем в группе больных без гипоксемии. Также в группе больных с гипоксемией значительно чаще встречались ИБС, метаболический синдром и сахарный диабет, что согласуется с существующими представлениями [6, 7]. Для оценки СОАС принято использовать ряд опросников, направленных на выявление нарушения дыхания во сне. Анализируя ответы больных на опросник Страдлинга, мы отметили, что средний балл в группе больных с гипоксемией был выше (4,7±2,02), чем у больных без гипоксемии (2,6±2,04; р=0,008), что подтверждает целесообразность его применения на первом этапе скрининга для выявления пациентов с нарушением дыхания во сне для дальнейшей диагностики. В настоящее время проводится множество исследований, подтверждающих взаимосвязь между нарушением дыхания обструктивного характера и уровнем липидов, а также натрийуретических пептидов (НУП). Так, повышение содержания в сыворотке крови общего холестерина у пациентов с нарушением дыхания обструктивного характера и его связь с тяжестью заболевания может отражать риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Во время эпизодов апноэ формируется отрицательное внутригрудное давление, что увеличивает венозный возврат к сердцу и легким, вызывает растяжение правого предсердия и провоцирует выработку предсердного типа А и мозгового типа В НУП [8], а хроническая ночная гипоксемия приводит к компенсаторному эритроцитозу, что мы и наблюдали у наших пациентов. При проведении клинического и биохимического анализов крови обращало на себя внимание увеличение уровня общего холестерина, эритроцитов и NT pro-BNP у больных с гипоксемией (таблица 2). Таблица 2 Лабораторные показатели больных с гипоксемией и без гипоксемии Показатели Гипоксемия не выявлена выявлена Эритроциты (n х 1012) 3,9±0,52 4,6±0,51** Общий холестерин (ммоль/л) 4,75±1,06 5,3±1,04* Триглицериды (ммоль/л) 1,5±1,14 1,6±1,14 Глюкоза (ммоль/л) 4,6±2,26 4,9±2,26 NT рro-BNP (ммоль/л) 10,0±1,2 85,4±8,7*** ЛПНП (ммоль/л) 2,9±1,17 2,9±1,17 ЛПВП (ммоль/л) 1,57±0,25 1,4±0,25 Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01, *** - р < 0,001. , р - достоверность различий при сравнении пациентов двух групп, где: ЛПНП - липопротеиды низкой плотности, ЛПВП -липопротеиды высокой плотности. Выводы. Мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия была проведена у 32% амбулаторных больных терапевтического профиля, при этом хроническая гипоксемия была выявлена в 66,7% случаев. Средний и высокий риск ночной гипоксемии, как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений, был зарегистрирован у 53,3% больных. Больные с гипоксемией были старше, ИМТ и окружность талии у них были выше, чем в группе больных без гипоксемии. Избыточная масса тела, метаболический синдром, ИБС, высокий уровень холестерина, эритроцитов, NT pro-BNP должны вызывать настороженность у врачей терапевтов/общей практики в отношении наличия ночной гипоксемии, а подробный сбор анамнеза с акцентом на наличие или отсутствие нарушений сна, лабораторное исследование и проведение КП больным с терапевтической патологией помогут облегчить выявление нарушения дыхания во сне на амбулаторном этапе.

About the authors

I I Chukaeva

The Russian national research medical University name N.I. Pirogov

Email: chukaeva@mail.ru

V N Larina

The Russian national research medical University name N.I. Pirogov

Email: larinav@mail.ru

T N Mironova

The Russian national research medical University name N.I. Pirogov

Email: mironova.tanya.90@yandex.ru

M V Rusakova

The Russian national research medical University name N.I. Pirogov

Email: oddgirl@mail.ru

References