EFFICIENCY EVALUATION OF TACTICS OF MAINTAINING PATIENTS WITH COMORBID PATHOLOGY ONOUT-PATIENT AND POLYCLINIC STAGE

Full Text

Актуальность. Около 40% взрослого населения Российской Федерации имеет повышенный уровень артериального давления, который является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ИБС, хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек) [2]. По данным официальной статистики сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации (более 55% всех причин смертей) [2, 4, 5, 6]. Проблема коморбидности становится особенно актуальной в условиях демографического старения населения. Отмечается рост числа заболеваний на 1 человека, патогенетически связанных между собой [1, 3, 7, 8]. Цель исследования: оценить эффективность тактики ведения пациентов с коморбидной патологией (гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, хроническая болезнь почек). Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе БУЗ ВО ВГКП № 4 в рамках дополнительного соглашения №13 от 14.03.2016 к договору №53 от 15.03.2012 между ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России и БУЗ ВО ВГКП №4. Объект наблюдения - 50 пациентов с коморбидной патологией патологией: гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа, хронической болезнью почек, наблюдаемых в условиях амбулаторно-поликлинического звена. Были проанализированы 50 амбулаторных медицинских карт больных с установленным диагнозом гипертоническая болезнь с СД 2 типа и/или ХБП. В ходе исследования была проанализирована документация: медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у); талон амбулаторного пациента (форма 025-12/у-04); талон на прием к врачу (форма 025-4/у-88); талон на законченный случай временной нетрудоспособности (форма 025-9/у-96); листок временной нетрудоспособности (форма 095/у); выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (форма 027/у); контрольная карта диспансерного наблюдения (форма 030/у-04). Изучены факторы риска, влияющие на прогноз: пол, возраст, уровень глюкозы плазмы натощак, холестерина, ожирение, СКФ. Учитывалось наличие в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, транзиторной ишемической атаки. По результатам ЭКГ, Эхо-КГ была диагностирована гипертрофия миокарда левого желудочка. По данным амбулаторной документации были оценены в динамике (в течение последнего календарного года): степень артериальной гипертензии; показатели общего холестерина; кратность посещения участкового терапевта пациентами с коморбидной патологией. Полученные результаты и их обсуждение. Наблюдаемые амбулаторно пациенты с коморбидной патологией (50 человек) были разделены на 3 группы. I группа - 25 (50%) больных, находились под наблюдением поликлиники с диагнозом: Гипертоническая болезнь и сахарный диабет 2 типа; II группу 18 (36%) составили больные с диагнозом: Гипертоническая болезнь и хроническая болезнь почек; III группа включала 7 (14%) пациентов с диагнозом - Гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа и хроническая болезнь почек (см. рис. 1). Рис. 1. Группы пациентов с коморбидной патологией Среди больных с диагнозом ГБ с СД 2 типа (I группа) было 13 женщин (52%) и 12 мужчин (48%). Средний возраст пациентов составил 66,2 года для женщин и 63,6 лет для мужчин. В анамнезе больных выявлены: инфаркт миокарда - у 32%, острое нарушение мозгового кровообращения - у 12%. В июне 2015 г. у 24% пациентов была выявлена степень АГ 1, у 56% - степень АГ 2, у 20% - степень АГ 3. В июне 2016 г. показатели АД соответствовали норме у 32% обследованных, первой степени АГ соответствовали у 48% больных, второй степени АГ - у 20% (см. рис. 2). Рис. 2. Динамика уровня АД у пациентов с коморбидной патологией (ГБ, СД 2 типа) в 2015 - 2016 гг. У больных с инфарктом миокарда в анамнезе в течение календарного года степень артериальной гипертензии снизилась с третьей до второй у 37,5 %; у 50% - со второй степени АГ до показателей нормы; у 12,5%, - с первой степени АГ до показателей нормы. У пациентов с ОНМК в анамнезе за календарный год степень артериальной гипертензии снизилась со второй на первую у 66,7%, со второй степени АГ до нормы, - у 33,3%. У 60% пациентов была выявлена избыточная масса тела, у 12 % - ожирение I степени. Средний уровень глюкозы составил 8,92 ммоль/л. Гиперхолестеринемия (уровень общего холестерина более 5 ммоль/л) в июне 2015 г. выявлена у 72% обследованных, средний уровень составил 6,2 ммоль/л. На последнем визите (июню 2016 г.) данный показатель снизился до 5,5 ммоль/л и превышал норму только у 24% больных. Показатель скорости клубочковой фильтрации у 20% соответствовал первой стадии хронической болезни почек, у 60% - второй стадии, у 20%-третьей стадии. При анализе проведенных исследований (ЭКГ, ЭХО-КГ) у 60% больных была выявлена гипертрофия левого желудочка. Количество посещений за год составило 2 раза у 36% пациентов, 3 раза - у 48%, 4 раза - у 16%. Среди больных с диагнозом гипертоническая болезнь, хроническая болезнь почек (II группа) было 6 женщин (33%) и 12 мужчин (67%). Средний возраст пациентов составил 63,4 года для женщин и 62,8 лет для мужчин. В анамнезе больных выявлены: инфаркт миокарда - у 50%, острое нарушение мозгового кровообращения - у 11,1%. В июне 2015 г. у 33% пациентов была выявлена степень АГ 1, у 45% - степень АГ 2, у 22% - степень АГ 3. В июне 2016 г. показатели АД соответствовали норме у 50% обследованных, первой степени АГ соответствовали у 33% больных, второй степени АГ - у 17% (см. рис. 3). Рис. 3. Динамика уровня АД у пациентов с коморбидной патологией (ГБ, ХБП) в 2015 - 2016 гг. У больных с инфарктом миокарда в анамнезе в течение календарного года степень артериальной гипертензии снизилась с третьей до второй у 11,2 %; у 33,3% степень АГ снизилась со второй до первой; у 22,2% - со второй степени АГ до показателей нормы; у 33,3% степень АГ 1 осталась прежней. У пациентов с ОНМК в анамнезе за календарный год степень артериальной гипертензии снизилась с третьей до первой у 100% пациентов. У 38,9% пациентов была выявлена избыточная масса тела, у 16,7 % - ожирение I степени. Средний уровень глюкозы составил 5,8 ммоль/л. Гиперхолестеринемия (уровень общего холестерина более 5 ммоль/л) в июне 2015 г. выявлена у 50% обследованных, средний уровень составил 5,5 ммоль/л. На последнем визите (июню 2016 г.) данный показатель снизился до 3,8 ммоль/л и превышал норму только у 16,7% больных. Показатель скорости клубочковой фильтрации у 17% соответствовал второй стадии хронической болезни почек, у 61% - третьей стадии, у 22% - четвертой стадии (см. рис. 4). При анализе проведенных исследований (ЭКГ, ЭХО-КГ) у 38,9% пациентов была выявлена гипертрофия левого желудочка. Количество посещений за год составило 2 раза у 16,7% больных, 3 раза - у 55,6%, 4 раза - у 27,7%. Рис. 4. Распространенность коморбидной патологии: ХБП (с учетом стадии) в сочетании с гипертонической болезнью В III группе пациентов с коморбидной патологией (гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, хроническая болезнь почек) было 3 женщин (43%) и 4 мужчин (57%). Средний возраст пациентов составил 62,6 года для женщин и 62,2 года для мужчин. В анамнезе больных выявлены: инфаркт миокарда и ОНМК - у 71,4%, острое нарушение мозгового кровообращения - у 28,6%. В июне 2015 г. у 57% пациентов была выявлена степень АГ 2, у 43% - степень АГ 3. В июне 2016 г. показатели АД соответствовали первой степени АГ у 57% больных, второй степени АГ - у 43% (см. рис 5). Рис. 5. Динамика уровня АД у пациентов с коморбидной патологией (ГБ, сахарный диабет 2 типа, ХБП) в 2015 - 2016 гг. У больных с инфарктом миокарда в сочетании с ОНМК в анамнезе в течение календарного года степень артериальной гипертензии снизилась с третьей до первой у 60%; у 40% степень АГ снизилась со второй до первой. У пациентов с ОНМК в анамнезе за календарный год степень артериальной гипертензии снизилась с третьей до первой у 100% пациентов. У 28,6% пациентов была выявлена избыточная масса тела, у 28,6 % - ожирение I степени. Средний уровень глюкозы составил 8,56 ммоль/л. Гиперхолестеринемия (уровень общего холестерина более 5 ммоль/л) в июне 2015 г. выявлена у 71,4% обследованных, средний уровень составил 6,1 ммоль/л. На последнем визите (июню 2016 г.) данный показатель снизился до 4,1 ммоль/л и превышал норму только у 28,6% больных. Показатель скорости клубочковой фильтрации у 14% соответствовал второй стадии хронической болезни почек, у 72% - третьей стадии, у 14% - четвертой стадии. При анализе проведенных исследований (ЭКГ, ЭХО-КГ) у 51,7% пациентов была выявлена гипертрофия левого желудочка. Количество посещений за год составило 3 раза у 71,4% больных, 4 раза - у 28,6%. Выводы. По данным представленного исследования среди больных с коморбидной патологией (гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, хроническая болезнь почек) преобладали мужчины 28 (56%), средний возраст которых составил 62,9. Распространенность коморбидной патологии у пациентов: сочетание гипертонической болезни и сахарного диабета 2 типа было выявлено у 50%; сочетание гипертонической болезни и хронической болезни почек было диагностировано у 18 (36%); сочетание гипертонической болезни, сахарного диабета 2 типа и хронической болезни почек - у 7 (14%). У больных с коморбидной патологией (ГБ, СД 2 типа, ХБП) были выявлены и проанализированы факторы риска: мужской пол, возраст ≥ 55 лет у мужчин, ≥ 65 лет у женщин, дислипидемия, гиперхолестеринемия, нарушение толерантности к глюкозе, ожирение, СКФ. Динамика АД у пациентов I группы с коморбидной патологией (ГБ, СД 2 типа) в течение 2015-2016 гг. на фоне проводимой стандартной терапии: в июне 2015 г. степень АГ 1 имели 24%, степень АГ 2 - 56%, степень АГ 3 - 20%. В июне 2016 г. показатели АД соответствовали норме у 32% больных, степени АГ 1 - 48%, степени АГ 2 - 20%. Среди пациентов II группы (ГБ, ХБП) в июне 2015 г. степень АГ 1 имели 33%, 45% - степень АГ 2, 22% - степень АГ 3. Через год показатели АД соответствовали норме у 50% обследуемых, степень АГ 1 наблюдалась у 33% больных, степень АГ 2 - у 17%. В III группе пациентов с коморбидной патологией (ГБ, СД 2 типа, ХБП) в июне 2015 г. степень АГ 2 была выявлена у 57% больных, степень АГ 3, - у 43%. У пациентов с коморбидной патологией (ГБ+СД 2 типа) гиперхолестериемия в июне 2015 г. была диагностирована у 72% обследуемых, в июне 2016 г. - у 24%. Средний уровень общего холестерина снизился с 6,2 ммоль/л в 2015 г. до 5,5 ммоль/л в 2016 г. на фоне проводимой терапии. У больных с коморбидной патологией (ГБ+ХБП) гиперхолестериемия в июне 2015 г. была выявлена у 50% обследуемых, в июне 2016 г. - у 16,7%. Средний уровень общего холестерина снизился с 5,5 ммоль/л в 2015 г. до 3,8 ммоль/л в 2016 г. У больных с коморбидной патологией (ГБ+СД 2 типа+ХБП) гиперхолестериемия в июне 2015 г. была выявлена у 71,4% обследуемых, в июне 2016 г. - у 28,6%. Средний уровень общего холестерина снизился с 6,1 ммоль/л в 2015 г. до 4,1 ммоль/л в 2016 г. У пациентов I группы гипертрофия миокарда левого желудочка по данным ЭКГ, Эхо-КГ была обнаружена у 60%; у пациентов II группы - у 38,9%; в III группе - у 51,7%. Кратность посещения участкового терапевта больными с коморбидной патологией была наиболее высокой в III группе при сочетании гипертонической болезни, сахарного диабета 2 типа и хронической болезни почек: 3 раза в год - 71,4% пациентов, 4 раза - 28,6%.

About the authors

A S Skrynko

Voronezh State Medical University

M N Muravitskaya

Voronezh State Medical University

Email: marishka-81@mail.ru

I B Vetochina

Voronezh city polyclinic №4

References